Trapianto di rene negli anziani: It’s Not All Gloom and Doom

Negli Stati Uniti, il numero di pazienti affetti da end stage renal disease (ESRD) in dialisi di mantenimento è aumentato del 20% nell’ultimo decennio fino a 1700 per milione, e ogni anno si aggiungono 100.000 nuovi casi. Il maggiore aumento dei casi di ESRD sia incidenti che prevalenti è stato registrato negli individui ≥65, con tassi da tre a quattro volte superiori rispetto agli individui più giovani (Figura 1). Quasi il 50% di tutti i pazienti in dialisi sono ≥65. Questo aumento della popolazione di pazienti anziani è probabilmente dovuto alla crescente prevalenza del diabete e dell’ipertensione che ha contribuito all’aumento della ESRD. Inoltre, l’aspettativa di vita media dei pazienti in dialisi è migliorata negli ultimi due decenni. Tuttavia, il tasso di mortalità è sei volte più alto per i pazienti in dialisi rispetto alla popolazione generale, con la mortalità più alta nella popolazione anziana (1).

I pazienti anziani beneficiano del trapianto di rene?

Anche se il tasso di trapianto di rene tra i pazienti anziani è da 5 a 15 volte inferiore a quello dei pazienti ≤65, questo tasso è aumentato del 54% nell’ultima decade (2). Questo aumento indica che il trapianto di rene offre una migliore sopravvivenza e qualità di vita, anche tra i pazienti anziani. La maggior parte degli studi precedenti che mostravano un beneficio di sopravvivenza tra i pazienti sottoposti a trapianto di rene erano criticati per aver incluso pazienti sani in grandi coorti di pazienti in dialisi. Questo bias di selezione è stato superato in un grande studio statunitense che ha coinvolto 228.552 pazienti in dialisi in cui i risultati sono stati confrontati solo tra i pazienti in lista d’attesa per il trapianto di rene e i pazienti che hanno ricevuto un trapianto di rene (3). Degli 88.500 pazienti che erano ≥60, solo 6925 (8%) erano in lista d’attesa per il trapianto, circa la metà dei quali alla fine sono stati sottoposti a trapianto da donatore deceduto. Confrontando i risultati tra i pazienti da 60 a 70 anni e quelli che sono rimasti in lista d’attesa per la dialisi, il rischio di morte tra i pazienti trapiantati è stato più alto nelle prime due settimane ed è rimasto alto fino a 148 giorni dopo il trapianto. Il rischio di mortalità a lungo termine era inferiore del 61% tra i pazienti sottoposti a trapianto di rene. Questo si è tradotto in un aumento medio della durata della vita di 4,3 e 2,8 anni per i pazienti da 60 a 64 anni e da 64 a 69 anni, rispettivamente. Allo stesso modo, in uno studio scandinavo che ha coinvolto 325 pazienti dai 60 ai 70 anni, i tassi di sopravvivenza a 1, 5 e 7 anni erano del 93, 70 e 46% nel gruppo trapiantato rispetto all’81, 30 e 15% nel gruppo in lista d’attesa, con un aumento medio dell’aspettativa di vita di 3 anni (4).

Rao et al. (5) hanno eseguito una grande analisi retrospettiva per determinare gli esiti in 5567 pazienti ≥70 che si sono sottoposti a trapianto di rene negli Stati Uniti dal 1990 al 2003. Un paziente su cinque era ≥75. Anche se il tasso di sopravvivenza era uguale tra i pazienti trapiantati e quelli in lista d’attesa nei primi 2 anni, il rischio di mortalità a lungo termine era inferiore del 56% per i destinatari del trapianto di rene (Figura 2). A 4 anni, la sopravvivenza aggiustata per i destinatari del trapianto era del 66% rispetto al 51% dei pazienti in lista d’attesa. Questo beneficio di sopravvivenza era più notevole nei pazienti ESRD con diabete e ipertensione. Anche i pazienti anziani ≥75 avevano una riduzione del 33% della mortalità dopo il trapianto di rene. I tassi di sopravvivenza a 1 e 3 anni tra i destinatari del trapianto erano rispettivamente del 93,1 e 89,1 per cento.

In uno studio recente di un gruppo altamente selezionato di pazienti con un’età mediana di 81 anni, la sopravvivenza dell’innesto con censura della morte è stata riportata come simile a quella dei pazienti dai 60 ai 69 anni (6), anche se la mortalità perioperatoria era più alta (2,5% contro 1,5%). Sulla base di questi dati, è ovvio che non esiste un limite di età per il trapianto di rene. I pazienti anziani accuratamente selezionati beneficiano chiaramente del trapianto. Oltre al beneficio di sopravvivenza e al miglioramento della qualità della vita, il trapianto di rene può essere un’opzione economicamente valida negli individui più anziani, in particolare se il periodo di attesa è inferiore a 2 anni. Al di là di questo, i benefici finanziari tendono ad essere variabili. Il trapianto di rene da donatore vivo è quindi un’opzione attraente per questi pazienti.

Come possiamo soddisfare la crescente domanda di trapianto di rene negli anziani?

I benefici del trapianto rilevati in questi studi hanno portato a una crescente domanda di trapianto di rene nella popolazione anziana, che ora costituisce il segmento in più rapida crescita della popolazione in lista di attesa (Figura 3). Attualmente, un paziente su sei in lista d’attesa per il trapianto di rene è ≥65, e il tempo di attesa è aumentato a 3,6 anni negli ultimi 2 anni. Si prevede che senza trapianto, il 46% di questi pazienti probabilmente morirà mentre è in lista d’attesa (7).

Il numero di trapianti di rene eseguiti ogni anno non ha corrisposto a questa crescente domanda, soprattutto nella popolazione anziana. Ciò è in gran parte dovuto alla carenza di organi, alla scarsità di donatori vivi, ai cambiamenti nelle politiche di assegnazione degli organi che favoriscono i giovani riceventi, alla mancanza di riferimenti per la valutazione dei trapianti a causa dell’atteggiamento dei medici verso gli anziani e alle preoccupazioni etiche sull’offerta di un rene a un paziente anziano rispetto a un paziente giovane. È stato sostenuto che anche se il trapianto di rene offre una migliore sopravvivenza negli anziani rispetto al rimanere in dialisi, l’entità del beneficio non è la stessa che nei gruppi più giovani. L’aspettativa di vita media aumenta di 11 anni nei pazienti da 40 a 59 anni contro solo 4 anni nei pazienti da 60 a 70 in assenza di comorbidità come la malattia vascolare o il diabete. Tuttavia, la sopravvivenza dell’allotrapianto al netto della morte è simile nei pazienti più anziani e più giovani ed è indipendente dall’età. Pertanto, è stato suggerito che attraverso il trapianto preferenziale di organi dal donatore più anziano al ricevente più anziano, la sopravvivenza complessiva dell’innesto può essere ottimizzata.

Per soddisfare questa crescente domanda di trapianto di rene negli anziani e per superare la carenza di organi, diversi centri di trapianto di rene hanno utilizzato la strategia di aumentare il pool di donatori accettando reni con criteri ampliati, definiti come età del donatore ≥60 o ≥50 con due delle seguenti condizioni: storia di ipertensione, livello di creatinina sierica ≥1,5 mg/dL, o morte per malattia cerebrovascolare. In precedenza, ≥50% di questi reni sono stati scartati a causa di un rischio maggiore di fallimento dell’innesto rispetto agli organi con criteri standard (8). La domanda logica che ci si pone è: è vantaggioso per un paziente anziano ricevere un rene con criteri estesi piuttosto che rimanere in dialisi? Questa domanda ha trovato risposta in un elegante studio di Ojo et al. Hanno dimostrato che anche se i pazienti che hanno ricevuto “reni marginali” (definiti come età >55, tempo di ischemia fredda >36 ore, 10 anni di storia di diabete o ipertensione, e donazione dopo la morte cardiaca rene) avevano una sopravvivenza aggiustata 5 anni di 59 per cento rispetto al 72 per cento tra i riceventi rene criteri standard (p < 0.001), l’aspettativa di vita media è migliorata di 3,8 anni in questi pazienti rispetto ai pazienti in dialisi in lista d’attesa.

Un’altra strategia per aumentare il pool di donatori e migliorare le possibilità di trapianto negli anziani è stata quella di offrire un rene da donatore anziano al ricevente anziano per ottimizzare la sopravvivenza. Questa ipotesi è stata testata nell’ambito dell’European Senior Transplant Program in cui 18 reni di donatori “molto anziani” (età media, 78 anni) sono stati trapiantati in persone anziane (età media, 68 anni) e confrontati con i due gruppi di controllo che hanno ricevuto reni compatibili per età (età media, 68 anni per donatore e ricevente) e reni compatibili HLA (età media del donatore, 48; età media del ricevente, 68), rispettivamente (10). I tassi di sopravvivenza a 1, 3 e 5 anni erano 93, 83 e 80 per cento, rispettivamente, nel gruppo di studio e non differivano significativamente dal gruppo di controllo. In questo studio, tuttavia, il tempo medio di ischemia fredda era ≤10 ore, un fattore critico che ha favorito buoni risultati dell’innesto.

Studi recenti hanno anche riportato risultati favorevoli di sopravvivenza del paziente e dell’innesto con il trapianto da vecchi donatori vivi rispetto ai donatori con criteri standard e risultati comparabili con giovani donatori vivi. Questa è una notizia incoraggiante, perché l’aggiunta di donatori vivi anziani al pool può aiutare a ridurre i tempi di attesa per il trapianto, che è così cruciale per la sopravvivenza in questa popolazione anziana. Il trapianto di due reni marginali invece di uno e i programmi di abbinamento di donatori viventi accoppiati sono anche altre opzioni e hanno incontrato un ragionevole successo in diversi centri di trapianto negli Stati Uniti e all’estero (11).

Come dobbiamo determinare l’idoneità del paziente anziano al trapianto?

La selezione dei pazienti è cruciale, perché non tutti i pazienti anziani beneficiano del trapianto di rene. Nello studio del Minnesota che ha esaminato i fattori di rischio per la perdita dell’innesto tra gli anziani, la sopravvivenza a 10 anni dell’innesto era del 39% rispetto al 53% tra i riceventi più giovani. Sebbene la perdita del trapianto a causa della morte fosse la causa predominante, i principali fattori di rischio identificati erano i tumori maligni non cutanei, le malattie vascolari, il fumo e l’età del donatore (12). Il rischio di malignità dopo il trapianto era cinque volte superiore nei pazienti anziani e inversamente correlato al tempo di remissione del tumore. Anche gli episodi di infezione erano cinque volte più alti, in particolare con la presenza di comorbidità come il diabete, la diverticolite e le infezioni del tratto urinario. Le malattie cardiovascolari, le complicazioni infettive e i tumori maligni rappresentano la maggior parte dei decessi nei pazienti anziani dopo il trapianto (Figura 4). È quindi importante che i pazienti anziani siano sottoposti a un ampio screening per qualsiasi rischio di malattia vascolare, infezioni e neoplasie occulte prima di sottoporsi al trapianto di rene.

Oltre allo screening del paziente per l’idoneità al trapianto, è fondamentale prognosticare il rischio su base individuale in modo da poter prendere una decisione sulla donazione da vivo e sulla permanenza nella lista d’attesa dei donatori deceduti. In un’ampia analisi retrospettiva sul database del registro scientifico, è stato notato che i pazienti con diabete, gruppo sanguigno O e B, elevata attività reninica plasmatica (≥30%), razza afroamericana e pazienti in dialisi al momento dell’iscrizione, avevano maggiori probabilità di morire mentre erano in lista d’attesa e quindi avevano maggiori probabilità di beneficiare del trapianto di rene da donatore vivo (7). Inoltre, la considerevole variazione di mortalità che esiste nei pazienti in dialisi in lista d’attesa a seconda della regione dell’United Network Organ Sharing, è anche fondamentale per decidere se donare da vivi o rimanere in lista d’attesa.