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Parole chiave

Lesione al piede, Dolore al piede, Sclerosi sistemica

Introduzione

La sclerosi sistemica (SSc) è una devastante malattia cronica multi organo caratterizzata da anomalie vascolari, fibrosi e disregolazione immunitaria. Le complicazioni associate agli arti superiori nella SSc sono ben descritte, tuttavia, i problemi del piede sono spesso trascurati nella ricerca sulla sclerodermia. L’ulcera del piede è stata notata nell’artrite reumatoide e nel diabete, due malattie la cui patogenesi della lesione del piede sembra vicina alla SSc. Anche se non è stato specificamente studiato, le lesioni del piede nei pazienti con sclerodermia possono avere meccanismi fisiopatologici sottostanti come l’artrite reumatoide e il diabete.

E’ stato suggerito che nell’artrite reumatoide i meccanismi che potrebbero portare a lesioni del piede includono la distribuzione alterata della pressione a causa della sinovite e della deformità, lo spostamento dell’imbottitura fibro-grassa sul MTP, e l’atrofia del grasso plantare.

Nei pazienti con diabete, le lesioni del piede sono il risultato di molteplici fattori e legate a una varietà di fattori di rischio come la neuropatia periferica, l’insufficienza vascolare e le misure fisiologiche. Un numero limitato di ricerche che hanno precedentemente studiato l’ulcera degli arti inferiori, non si è concentrato specificamente sul dolore o sulla lesione del piede. Sari-Kouzel, et al. sono stati tra i pochi ricercatori che hanno riportato la natura dei problemi ai piedi nei loro pazienti SSc. Hanno osservato dolore al piede nell’82%, Raynaud nell’86% e ulcera digitale nel 26,1% dei loro soggetti. Nella SSc le complicazioni vascolari come il fenomeno di Raynaud portano all’ulcera digitale, alla calcinosi (ulcera), alla cancrena e all’amputazione del piede. Complicazioni meccaniche come la lesione ipercheratotica (callosità e callosità), potrebbero anche risultare in lesioni del piede nella SSc.

L’obiettivo dello studio attuale è stato quello di valutare attentamente la prevalenza e la natura delle complicazioni del piede nei pazienti sclerodermici che sono stati registrati nello studio e valutare ulteriormente l’associazione dei problemi del piede con altri organi coinvolti.

Materiali e metodi

In questa coorte prospettica sclerodermica, 133 pazienti, che sono stati visitati tra settembre e novembre 2014, sono stati valutati per la presenza di problemi ai piedi. I dati demografici, basali e paraclinici sono stati estratti dal registro della sclerodermia dell’istituzione. Tutti i pazienti dovevano soddisfare i criteri di classificazione dell’American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism (ACR/EULAR 2013) per la SSc per poter essere arruolati nello studio. La classificazione dei sottoinsiemi è stata fatta secondo lo studio di Le Roy, et al.

Definizione del coinvolgimento degli organi

Il coinvolgimento vascolare è stato definito come presenza di fenomeno di Raynaud osservato da un medico, ulcera digitale pitting, telangiectasia, ulcerazione o gangrena. Il coinvolgimento cutaneo rilevato all’esame fisico è stato valutato in base al Rodnan Skin Score modificato (mRSS). Il coinvolgimento del sistema muscoloscheletrico è stato definito come la presenza di artrite in più di un’articolazione e di sfregamenti tendinei palpabili. La miosite è stata diagnosticata quando la debolezza muscolare prossimale è stata presentata all’esame fisico o quando era presente una delle seguenti condizioni Biopsia muscolare che conferma l’esistenza della miosite ed elettromiogramma con un modello miopatico o enzimi sierici elevati che riflettono una malattia muscolare. Il coinvolgimento del sistema gastrointestinale è stato definito come: dismotilità esofagea quando la dilatazione esofagea è stata osservata sulla valutazione radiografica o sulla base dei risultati della manometria. Il coinvolgimento polmonare includeva la malattia polmonare interstiziale (ILD) definita come presenza di fibrosi basale bilaterale sulla radiografia del torace o sulla tomografia computerizzata ad alta risoluzione (HRCT) e/o modello restrittivo sul test di funzionalità polmonare, cioè capacità vitale forzata (FVC) inferiore al 70% del valore predetto, e aumento del PAP misurato dall’ecocardiografia > 40 mmHg. Il coinvolgimento cardiaco è stato definito come pericardite e frazione di eiezione sinistra

Definizione dei problemi del piede

Tutti i pazienti sono stati interrogati sul dolore o l’ulcera del piede. Un reumatologo (H.P) ha chiesto loro di compilare un modulo predefinito per documentare le informazioni sui loro problemi ai piedi. I pazienti, il cui dolore al piede era riproducibile con la pressione sulla lesione considerata nello studio, e quelli con dolore al piede legato alla fascite plantare o all’artrite sono stati esclusi.

Oltre all’esame da parte di un reumatologo, una foto, che è stata presa da ogni lesione del piede è stata esaminata da un dermatologo (GH. G). Sia le lesioni plantari digitali che quelle non digitali sono state considerate come lesioni del piede. Le lesioni del piede sono state valutate sistematicamente in tre aree: 1- avampiede (area che contiene le cinque dita e il metatarso), 2- mesopiede, e 3- piede posteriore (tallone).

Abbiamo classificato le lesioni del piede in due lesioni vascolari e non vascolari (meccaniche). Le lesioni non vascolari comprendevano le lesioni ipercheratotiche (callo, callosità) che derivano dalla pressione meccanica o dall’attrito sulla pelle. Un callo è una lesione ipercheratotica ben definita con un nucleo centrale conico di cheratina che causa dolore e infiammazione. Un callo è un’area ipercheratotica diffusa, con uno spessore relativamente uniforme e un margine mal definito. Si trova di solito sotto le teste metatarsali, in un sito di attrito, irritazione e pressione. Come le mani, le lesioni vascolari del piede includono la cicatrice pitting dell’alluce, la teleangectasia, l’ulcera e la gangrena o l’amputazione e la calcinosi. Le lesioni meccaniche del piede sono lesioni ipercheratotiche, callosità e formazione di calli nella zona del metatarso, del mesopiede e del retropiede. La figura 1 mostra le lesioni digitali e le lesioni plantari non digitali.

Studi sierologici

Per eseguire l’analisi, i modelli ANA nei sieri sono stati utilizzati con la tecnica dell’immunofluorescenza indiretta attraverso il fegato Mosaic HEp-20-10 (scimmia), e gli Abs anti-centromero (ACA), gli Abs anti-Topoisomerasi I (Anti-TOPO I) sono stati rilevati con il test immunologico in linea.

Analisi statistica

Chi-quadrato e test esatto di Fisher code sono stati utilizzati per confrontare i dati categorici. Per valutare la forza di associazione dei dati, sono stati utilizzati Odds ratio (OR) con intervallo di confidenza (CI) al 95%.

Il t-test di Student è stato utilizzato per confrontare le variabili continue e, in assenza del presupposto di normalità, è stato eseguito il test di Mann-Whitney. Abbiamo usato l’analisi multivariata per le variabili che hanno mostrato una differenza significativa a livello di p

Caratteristiche demografiche

Su 133 pazienti 32 (24%) avevano un dolore al piede abbastanza grave da richiedere l’attenzione medica (Tabella 1). I pazienti con dolore al piede erano più giovani di quelli senza dolore al piede (34,5 ± 11,3 e 40,8 ± 13,3 rispettivamente, p

La prevalenza di Raynaud al piede nei pazienti con dolore al piede rispetto a quelli senza dolore ha mostrato una differenza significativa, (59,4% e 1% rispettivamente, p

Le lesioni vascolari sono state trovate in 31 (23,3%) pazienti in totale, da questi 23 (71,9%) hanno riportato dolore e 8 (7,9%) non avevano dolore al piede. La differenza era statisticamente significativa (p

Classificazione e caratteristiche della lesione del piede

Le lesioni vascolari del piede sono state osservate prossimalmente nella zona delle dita e dell’avampiede. Le lesioni meccaniche del piede erano prevalenti nel metatarso e nel retropiede. La figura 2 mostra maggiori dettagli sulle lesioni del piede dei pazienti.

Non abbiamo trovato differenze in base all’età, al sesso, ai sottoinsiemi della malattia, al fenomeno di Raynaud oggettivo, alla miosite, ai sintomi gastrointestinali, ai test di funzionalità renale, all’EF

Nel modello multivariato, il sottotipo diffuso della malattia, la presenza di teleangectasie, calcinosi e Raynaud sul piede ha mantenuto una significativa associazione con la lesione vascolare del piede. La presenza di dismotilità esofagea, l’amputazione e il piede di Raynaud erano fattori indipendenti associati alla lesione meccanica del piede (Tabella 3).

Discussione

L’attuale studio trasversale ha dimostrato che il dolore al piede è un sintomo clinico prevalente della SSc. I clinici dovrebbero non solo cercarlo ma anche prenderlo come un segno molto serio nella gestione della malattia. Le lesioni ai piedi, che sono state viste in un terzo dei pazienti, erano per lo più accompagnate da dolore. I risultati di questo studio evidenziano l’importanza del dolore al piede e delle lesioni come fattori che contribuiscono alla morbilità nei pazienti con SSc e devono essere valutati attentamente. Questo studio ha mostrato che la correlazione delle lesioni vascolari e meccaniche del piede con il coinvolgimento degli organi era strettamente simile. Abbiamo notato che alcuni pazienti, che avevano lesioni ai piedi, non si lamentavano del dolore ai piedi; questo può essere dovuto alla lesione del piede medio con meno effetto della pressione.

Nello studio attuale, le lesioni ai piedi hanno mostrato principalmente un’associazione con la manifestazione vascolare e infiammatoria della malattia. Manifestazione vascolare della malattia sulle mani così come fenomeno di Raynaud sul piede e PAP > 40 mmHg erano più prevalenti nei pazienti con complicazioni del piede. questo studio non ha trovato alcuna associazione tra lesione del piede e Scleroderma Renal Crisis (SRC). Ciò può essere dovuto al numero limitato di pazienti con SRC nello studio. A nostra conoscenza, non c’è nessuno studio che abbia valutato l’associazione del coinvolgimento dell’organo con la lesione del piede nella SSc.

Abbiamo trovato la correlazione dei sintomi di dismotilità esofagea con la lesione meccanica del piede. Anche se la causalità della dismotilità esofagea non è ben nota, il danno vascolare, la disfunzione neuromuscolare e la fibrosi sono considerati come cause patogenetiche della dismotilità esofagea.

In un’analisi univariata, è stata trovata la correlazione della presentazione infiammatoria della malattia come l’artrite, gli sfregamenti da frizione dei tendini palpabili, la pericardite e la VES elevata con le lesioni del piede. La natura infiammatoria dell’artrite nei pazienti sclerodermici è stata supportata da studi precedenti e dai risultati della biopsia sinoviale o da altri nuovi strumenti di imaging. È stato dimostrato che la tenosinovite nella SSc può essere causata da cambiamenti infiammatori o fibrotici nella guaina tendinea. Inoltre, nell’indagine istologica, l’infiammazione cronica è stata riportata come la causa principale della malattia pericardica nei pazienti SSc.

L’alta prevalenza di anti-centromero Abs ha dimostrato di essere un fattore predittivo di evento ischemico digitale e perdita digitale nei pazienti sclerodermici; tuttavia, in questo studio non siamo stati in grado di trovare tale relazione. Questo potrebbe essere dovuto alla bassa prevalenza di ACA nello studio attuale.

Abbiamo trovato un’associazione tra la lesione del piede e il sottoinsieme diffuso della malattia nell’analisi univariata e nell’analisi multivariata. D’altra parte, il sottoinsieme diffuso era anche il fattore indipendente associato alla lesione vascolare del piede. Si potrebbe ipotizzare che i pazienti con malattia diffusa avessero una presentazione vascolare più grave della malattia. Le caratteristiche vascolari della malattia, come la calcinosi, la sindrome di Raynaud sul piede e la teleangectasia hanno anche mostrato un’associazione indipendente con la lesione vascolare del piede. È interessante notare che abbiamo trovato un’associazione tra il dolore meccanico al piede e alcune caratteristiche vascolari della malattia. Sulla base di questi risultati ed estrapolando dall’ischemia come causa dell’atrofia del cuscinetto grasso digitale sulle dita delle mani, gli autori hanno ipotizzato che lo stesso meccanismo potrebbe risultare nell’atrofia del cuscinetto grasso del piede.

Ci sono state limitazioni in questo studio. Abbiamo calcolato la prevalenza puntuale della lesione al piede e del dolore al piede e non abbiamo condotto uno scoring numerico. L’incidenza cumulativa della lesione al piede potrebbe essere più alta di quella riportata nello studio. Un’altra limitazione è che la malattia macrovascolare nelle estremità inferiori non è stata studiata. Inoltre, nei pazienti con PAP elevato in ecocardiografia, il cateterismo non è stato condotto come parte della diagnosi di ipertensione polmonare.

I problemi ai piedi sono molto diffusi e dovrebbero essere considerati come parte della gestione clinica di routine della SSc. Lo studio attuale, per la prima volta, ha dimostrato un’associazione tra il dolore ai piedi e le lesioni ai piedi così come le lesioni ai piedi con le caratteristiche cliniche e para-cliniche della SSc. Nella valutazione dei pazienti con dolore e lesione del piede, i pazienti con sottoinsieme diffuso della malattia e manifestazione vascolare sulle mani, fenomeno di Raynaud sul piede, e presentazione della malattia infiammatoria dovrebbero essere valutati attentamente per il dolore e la lesione del piede.

Conflitto di interesse

Nessuno.

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