Case report
Un uomo di 70 anni con diabete mellito di tipo 2 che era in trattamento con metformina 850 mg due volte al giorno e glimepiride 2 mg una volta al giorno è stato ricoverato in terapia intensiva dopo aver deliberatamente assunto un’overdose di metformina di 63 g. La tabella mostra i risultati di laboratorio presi durante il ricovero. Il paziente non aveva complicazioni micro- o macrovascolari conosciute e nessun’altra malattia concomitante a parte una lieve ipertensione, che è stata trattata con tiazidi e ramipril. Non c’era una storia di abuso di alcool recente. Al recupero il paziente ha confermato che non aveva assunto altre sostanze tossiche o overdose di altri farmaci.
Al ricovero era incosciente e iperventilava. La sua pressione sanguigna era 160/70, la frequenza del polso 110. Era ipoglicemico; glucosio 0,4 mmol/l, lattato sierico 17,7 mmol/l, pH 7,08, pCO2 3,6, pO2 12,0, bicarbonato 9,2 mmol/l e creatinina 206 μmol/l. La concentrazione di metformina non è stata misurata.
Inizialmente al paziente sono stati somministrati 50 ml di glucosio al 20% per via endovenosa seguiti da un’infusione di glucosio isotonico di 500 ml/ora e insulina 6 UI/ora. L’acidosi è stata inizialmente trattata con 400 meq. di sodio-bicarbonato e potassio-sodio-cloruro isotonico 250 ml/hr. Nel sospetto che potesse essere stato assunto anche dell’acetaminofene, è stata somministrata N-acetilcisteina per via endovenosa. Dopo un trattamento di 1 ora, il pH era ancora 7,04, la glicemia era 11-15 mmol/l, e l’insulina è stata continuata a 8 UI per ora. Il lattato era aumentato a 21,4 mmol/l. La temperatura corporea era scesa a 34,7°, quindi il paziente è stato riscaldato esternamente per mantenere una temperatura corporea di 37°. A causa della caduta della pressione sanguigna, la dopamina è stata somministrata in dosi di 3-7 μg/kg/min.
Poiché il paziente non migliorava e l’acidosi lattica peggiorava, è stato successivamente emodializzato per 6 ore, con un tampone di bicarbonato di sodio, che ha portato alla normalizzazione del lattato sierico e del pH (tabella 1). Il paziente è stato tenuto nell’unità di terapia intensiva, e il pH e il lattato sono stati seguiti dopo che l’emodialisi è stata interrotta, tuttavia, non è stato osservato alcun cambiamento.
C’era una detorsione transitoria della funzione renale. Due mesi prima dell’intossicazione il paziente aveva una funzione renale normale con un livello di creatinina di 136 mmol/l, al ricovero la creatinina era 206 mmol/l, dopo l’emodialisi la creatinina si è normalizzata a 122 mmol/l, e 7 giorni dopo i livelli di creatinina sono rimasti stabili. Non è stato osservato alcun cambiamento nella funzione epatica.
Il tentativo di suicidio con agenti ipoglicemizzanti orali è raro. Il paziente qui descritto aveva preso una dose eccessiva di metformina di 63 g, che è la quantità più alta descritta nella letteratura medica. Ha sviluppato un’acidosi lattica profonda, che era resistente al trattamento con bicarbonato, glucosio e insulina. L’uso del bicarbonato è generalmente accettato, ma nessuna prova chiara sostiene il suo miglioramento dell’esito dell’acidosi lattica. L’uso di insulina e glucosio è anche comunemente prescritto, ma mancano prove certe a sostegno di questo uso. L’emodialisi con bicarbonato per il trattamento dell’acidosi lattica associata alla metformina si è dimostrata efficace nel rimuovere il lattato e normalizzare il pH (Heaney et al. 1997). È stato anche riportato che l’emodialisi con bicarbonato aumenta l’eliminazione della metformina (Lalau et al. 1987). Il tasso di mortalità dell’acidosi lattica indotta da biguanidi è riportato al 50-80%. Anche in pazienti trattati con emodialisi, è stato riportato un esito fatale dell’acidosi lattica associata alla metformina (Barrueto et al. 2002). La biodisponibilità della metformina può diminuire con l’aumento delle dosi (Scheen 1996), il che potrebbe aver migliorato l’esito del presente caso. La dialisi è stata iniziata circa 9 ore dopo l’ingestione e continuata per 6 ore, l’emivita della metformina può essere fino a 9,5 ore (Sambol et al. 1996), quindi il trattamento dialitico ha probabilmente beneficiato sia correggendo l’acidosi che rimuovendo attivamente la metformina (Lalau et al. 1987) dalla circolazione. La N-acetilcisteina concomitante è stata somministrata solo in caso di sospetto di intossicazione da acetaminofene e non ha un ruolo noto nell’avvelenamento da metformina. Il trattamento descritto non differiva dai precedenti casi di avvelenamento da metformina (Teale et al. 1998)
In conclusione, il trattamento di successo di un sovradosaggio molto grande di metformina (63 g) prevedeva il supporto della pressione sanguigna, la cura dell’ipotermia associata mediante riscaldamento attivo e, probabilmente più importante, l’uso dell’emodialisi con bicarbonato per la correzione dell’acidosi.