- Ti è stato offerto uno Stretch e Sweep a 38 settimane?
- Posso solo concludere che questa pratica è nata da questa revisione intitolata “Membrane sweeping at term to promote spontaneous labour and reduce the likelihood of a formal induction of labour for postmaturity: a systematic review and meta-analysis.”
- L’affermazione “la spazzolatura delle membrane è efficace nel promuovere un travaglio spontaneo e quindi nel ridurre la necessità di un’induzione formale del travaglio” non si contraddice da sola?
- Un’altra grande preoccupazione che ho è che gli autori stanno dicendo che 38 settimane è “termine” e un momento appropriato per indurre un bambino.
- Ecco i miei pensieri sulla recensione.
- Continuando a leggere la revisione mi chiedevo ancora da dove venisse la raccomandazione “38 settimane”.
- “Non dipende dalla tempistica delle spazzate delle membrane”, allora come possono suggerire con tanta sicurezza di cambiare le linee guida per offrire a tutte le donne un allungamento e una spazzata a 38 settimane?
- In definitiva è diritto di ogni donna prendere questa decisione per se stessa. È il loro corpo, il loro bambino, la loro scelta.
Ti è stato offerto uno Stretch e Sweep a 38 settimane?
Mi sono chiesta quale sia la prova che offre a tutte le donne uno Stretch e Sweep a 38 settimane. Questo è qualcosa che sempre più ostetrici e ostetriche stanno facendo a Perth.
Un’area in cui questo è diventato pratica comune è quella degli ambienti di nascita che hanno un limite di 40 settimane per la gravidanza, che sia a causa della preferenza del caregiver, politiche di diabete gestazionale, politiche di oltre 35 anni, ecc, ecc.
Potrei entrare nel merito della necessità o meno di indurre queste donne, ma voglio solo concentrarmi sul fatto che offrire loro uno stretch and sweep (membrane sweeping, MS) a 38 settimane sia evidence-based.
Posso solo concludere che questa pratica è nata da questa revisione intitolata “Membrane sweeping at term to promote spontaneous labour and reduce the likelihood of a formal induction of labour for postmaturity: a systematic review and meta-analysis.”
Nel suo abstract, gli autori fanno l’audace conclusione che la loro revisione :
…dimostra chiaramente che lo spazzamento delle membrane è efficace nel promuovere un travaglio spontaneo e quindi ridurre la necessità di un’induzione formale del lavoro. Tuttavia, i risultati di questa revisione suggeriscono che questo effetto è significativo a partire da 38 settimane di gestazione e non dipende dal numero o dal tempo delle membrane spazzate eseguite. Quali sono le implicazioni di questi risultati per la pratica clinica e/o ulteriori ricerche? Non ci sono prove che supportino un aumento della morbilità materna o fetale, suggerendo che la pulizia delle membrane è una procedura sicura da offrire a tutte le donne incinte a basso rischio. Raccomandiamo quindi che ci possa essere una riduzione della gestazione a cui viene offerta la pulizia delle membrane da 40 settimane per le donne primipare e 41 settimane per le donne pluripare a 38 settimane in poi per tutte le donne a basso rischio senza alcun aumento del rischio di morbilità materna o fetale. Questo può risultare in una diminuzione del rischio di richiedere un’induzione formale del travaglio per la post-maturità.
Sembra fantastico! e chiunque legga l’abstract probabilmente inizierebbe ad offrire la SM a tutte le donne a 38 settimane.
Tuttavia, ho davvero un problema con le frasi: “
L’affermazione “la spazzolatura delle membrane è efficace nel promuovere un travaglio spontaneo e quindi nel ridurre la necessità di un’induzione formale del travaglio” non si contraddice da sola?
Da un lato, dicono che è una tecnica di induzione che riduce le altre tecniche di “induzione formale” e dall’altro dicono che la SM mette le donne in travaglio spontaneo.
Sicuramente se la SM funziona per mettere le donne in travaglio allora è una tecnica di induzione, e se queste donne sono andate veramente in travaglio spontaneo allora non avevano bisogno della SM?
Ho anche dei problemi con loro che suggeriscono che la SM è una procedura informale o casuale. Implica un esame vaginale e non dovrebbe essere minimizzato da questo linguaggio.
Un’altra grande preoccupazione che ho è che gli autori stanno dicendo che 38 settimane è “termine” e un momento appropriato per indurre un bambino.
Non hanno letto il lavoro del Prof. John Newnham che afferma che “nessuna gravidanza dovrebbe finire prima di 39 settimane a meno che non ci sia una ragione molto forte”? Ammetto che questo è qualcosa di cui sono molto consapevole in quanto il Prof. Newnham lavora a Perth ed è stato premiato come Senior Australia of the Year nel 2020 per il suo lavoro.
Ad ogni modo, ho deciso di leggere il documento effettivo e non solo l’abstract.
Ecco i miei pensieri sulla recensione.
In primo luogo sono contento che gli autori abbiano iniziato sottolineando che sono le gravidanze che superano le 42 settimane ad avere un rischio maggiore di eventi avversi e che, poiché questo rischio è davvero basso, solo una piccolissima parte dei bambini è effettivamente a rischio se non nasce prima delle 42 settimane.
Sottolineano anche la necessità di bilanciare questo rischio molto piccolo con i “potenziali esiti negativi ben documentati coinvolti nei metodi formali di induzione” (pag. 55).
Ma c’è ancora quella parola “formale”. Cosa intendono con questo?
Come si scopre, intendono “metodi farmacologici e più invasivi per indurre la nascita” (pag. 55). Bene, hanno ammesso che la spazzolatura delle membrane è un metodo di induzione ed è “in qualche modo” invasivo.
Quindi, questa tecnica di induzione non farmacologica e invasiva (personalmente penso che qualcuno che mette le dita nella mia vagina sia molto invasivo) funziona davvero per indurre il travaglio?
Gli autori hanno concluso Sì sulla base di cinque degli studi esaminati (De Miranda et al. 2006; Yildrim et al. 2009; Andersen et al. 2013; Ugwu et al. 2014; Zamzami e al Senani 2014) e hanno dichiarato…
“(hanno) indicato un effetto statisticamente significativo dell’intervento sulla misura dell’esito, mostrando che lo spazzamento delle membrane era associato a un aumento dell’incidenza del travaglio spontaneo. Questo effetto era significativo negli studi che riportavano risultati da 72 ore fino a tre settimane dopo l’intervento”. (pg.57)
Aspettate! Tre settimane post-intervento!!!
Possono davvero dire che la SM ha funzionato se è stata fatta 3 settimane prima che la donna entrasse in travaglio?
Inoltre è interessante notare che 2 degli studi esaminati, Parlakgumus et al. 2014 e Hill et al. 2008, non hanno trovato un aumento statisticamente significativo del travaglio “spontaneo”.
In effetti, il secondo studio non ha mostrato alcuna differenza tra il gruppo di studio e quello di controllo. Tuttavia, ha concluso:
“Anche se i tassi complessivi di rottura delle membrane prima del parto erano simili, le pazienti con la rottura delle membrane che si verifica a più di 1 cm di dilatazione cervicale possono essere a maggior rischio di rottura delle membrane prima del parto”. (Hill et al. 2008)
Questo ci porta ad una discussione sul rischio di SM.
6 degli studi hanno riportato l’esito della rottura delle membrane pre-parto (PROM) e la revisione afferma:
“I risultati hanno indicato che vi è un aumento del rischio di PROM nel gruppo di intervento”. (p58)
Il che mi fa di nuovo preoccupare sull’offrire la SM a 38 settimane. Cosa succede se l’intervento porta alla rottura delle membrane di una donna a 38 settimane? Dovrà poi eventualmente indurre un bambino che non è pronto?
Gli studi non hanno riportato il sanguinamento e le contrazioni irregolari, che sono un rischio noto della SM
La mia collega ed esperta ostetrica Heather Collins ha fatto il seguente commento sul rischio:
“Nella ricerca, non si parla di disturbare il tappo mucoso e introdurre un’infezione; quante donne hanno avuto una sepsi dopo questo intervento e hanno avuto bisogno di antibiotici; quante delle donne hanno perso il sonno ed erano affaticate dall’utero irritabile quando hanno iniziato il travaglio. Trovo che alle donne non vengono date le complicazioni dello stretch and sweep e viene promosso come facile da fare e una tecnica semplice. L’uso di un linguaggio minimizzante fa parte del controllo.”
La revisione ha riportato i tagli cesarei e ha concluso che l’intervento non ha fatto alcuna differenza nei tassi di cesarei.
Questo è un punto interessante se si sta offrendo alle donne VBAC la SM a 38 settimane per migliorare le sue possibilità di un VBAC di successo.
Per ottenere un consenso valido a qualsiasi intervento durante la gravidanza e la nascita, è importante che gli operatori sanitari diano alle coppie informazioni sui rischi e benefici dell’intervento offerto. Quindi spero davvero che quegli operatori che propongono uno stretch and sweep a 38 settimane, o in qualsiasi altro momento, siano onesti sui rischi e sui benefici.
Continuando a leggere la revisione mi chiedevo ancora da dove venisse la raccomandazione “38 settimane”.
Solo 4 degli studi esaminati hanno esaminato la SM a partire da 38 settimane Hill et al. 2008; Parlakgumus et al. 2014; Yildrim et al. 2; e Zamzami e al Senani 2014 e, come ho già detto, i primi 2 non hanno trovato un aumento statisticamente significativo del travaglio “spontaneo”.
Quindi le prove erano 50/50 ma gli autori hanno deciso di scegliere di raccomandare la SM dalle 38 settimane in poi. Qualcun altro avrebbe potuto dare un’interpretazione diversa dei risultati.
La revisione stessa afferma che:
“i risultati di questa revisione suggeriscono che questo effetto (promozione del travaglio spontaneo e riduzione dell’induzione formale) è significativo a partire dalle 38 settimane, e non dipende dal numero o dai tempi delle spazzate di membrana effettuate”. (pg.54)
“Non dipende dalla tempistica delle spazzate delle membrane”, allora come possono suggerire con tanta sicurezza di cambiare le linee guida per offrire a tutte le donne un allungamento e una spazzata a 38 settimane?
Per mia fortuna, c’è una recente revisione Cochrane 2020 sulle spazzate delle membrane che include tutti gli studi nella revisione di cui sopra.
Ecco cosa ha trovato la Cochrane Review:
“Conclusioni degli autori:Lo spazzolamento delle membrane può essere efficace per ottenere un inizio spontaneo del travaglio, ma l’evidenza per questo era di bassa certezza. Rispetto alla gestione dell’attesa, riduce potenzialmente l’incidenza dell’induzione formale del travaglio. Rimangono dubbi sul fatto che ci sia un numero ottimale di spazzate delle membrane e sui tempi e la gestazione di queste per facilitare l’induzione del travaglio.” (2020)
È spiacevole che vengano usati i termini “insorgenza spontanea del travaglio” e “induzione formale”, ma la revisione non ritiene che ci siano buone prove per poter suggerire il timing ottimale delle SM.
Alla fine della revisione Cochrane affermano:
“Le linee guida di organismi tra cui il NICE (NICE 2008), la Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC 2013), il Department of Health, South Australia (Queensland DOH 2017) e l’Organizzazione Mondiale della Sanità (World Health Organization 2011) affermano che alle donne dovrebbe essere offerta l’opzione di spazzare le membrane al termine o vicino. Le linee guida del NICE affermano che uno spazzamento delle membrane dovrebbe essere offerto alle donne nullipare a termine e alle donne che hanno avuto uno o più bambini a 41 settimane di gestazione. Inoltre, raccomanda che alle donne vengano offerte ulteriori membrane durante le loro visite prenatali se il travaglio non inizia (NICE 2008).”
La Cochrane Review commenta anche che:
“La pulizia delle membrane sembra essere efficace nel promuovere il travaglio, ma le prove attuali suggeriscono che questo non ha, nel complesso, seguito alle nascite vaginali non assistite”.
Quindi, anche se la SM può indurre il travaglio e ridurre altri metodi di induzione, non fa alcuna differenza rispetto ai tassi di altri interventi.
La dottoressa Sara Wickham ha scritto una discussione più approfondita di questa ultima revisione Cochrane.
Sottolinea un altro problema che ho con l’offrire a TUTTE le donne lo stretching e lo sweep ad un certo punto della loro gravidanza:
“Normalizzare interventi come lo sweeping delle membrane può portare ad un’attenuazione degli aspetti negativi. Possono finire per sembrare “solo una piccola cosa” e tuttavia possono avere conseguenze negative. Possono anche minare la fiducia delle donne nel proprio corpo.”
Ma cosa dire delle donne che stanno eventualmente affrontando le induzioni mediche. Se sono già d’accordo con l’induzione, la SM è una buona idea per loro avere uno stiramento e una spazzata a 38 settimane?