Stitichezza/Constipazione

Constipazione

I. Problema/condizione.

La stitichezza è un problema comune per le persone di tutte le età, tuttavia, l’incidenza aumenta con l’età. Un terzo degli adulti oltre i 60 anni sono stitici e i lassativi sono i farmaci da banco più venduti, per un valore di diverse centinaia di milioni di dollari all’anno.

La stitichezza da sola è responsabile di 92.000 ospedalizzazioni all’anno. Tuttavia, anche in pazienti non inclini alla stitichezza, l’ambiente ospedaliero può provocare una funzione intestinale disordinata secondaria alla diminuzione della mobilità, alla diminuzione dell’assunzione orale e dell’accesso al cibo, alla chirurgia, a gravi disturbi medici e a nuovi farmaci.

Nei pazienti ospedalizzati, la stitichezza si presenta come una diminuzione della frequenza delle feci e talvolta come illeus o pseudo-ostruzione. Il problema è spesso portato all’attenzione dei medici dagli infermieri, anche se il paziente può anche lamentarsi di distensione addominale, dolore addominale, diminuzione delle feci o defecazione dolorosa.

Anche se i criteri di ROMA III sono stati utilizzati nella ricerca, una definizione più colloquiale di stitichezza include quanto segue: movimenti intestinali infrequenti (tipicamente tre volte o meno alla settimana), difficoltà durante la defecazione (sforzo durante più del 25% dei movimenti intestinali o una sensazione soggettiva di feci dure), o la sensazione di evacuazione intestinale incompleta.

A. Qual è la diagnosi differenziale per questo problema?

Anomalie meccaniche: Cancro del colon-retto, ostruzione intestinale, emorroidi (possono mimare/contribuire al dolore), rettocele, stenosi del colon, compressione esterna da altre fonti

Correlate ai farmaci: Oppiacei, Antidepressivi triciclici, Integratori di ferro, Anticolinergici, Calcioantagonisti, Clonidina, Farmaci anti-Parkinson, Antipsicotici, Antiacidi contenenti Calcio e Alluminio, Integratori di calcio, Antistaminici, Diuretici (furosemide e idroclorotiazide), Anticonvulsivanti, Resine degli acidi biliari, Abuso di lassativi

Endocrino: ipotiroidismo, diabete mellito, iperparatiroidismo

Metabolico: ipercalcemia, ipokaliemia, uremia, avvelenamento da metalli pesanti

Neurologico:

• Periferico: neuropatia autonoma, malattia di Hirschprung

• Centrale: Compressione del midollo spinale, malattia di Parkinson, demenza, sclerosi multipla, ictus

Miopatie: Sclerodermia, amiloidosi, sarcoidosi

Fattori dello stile di vita: Inattività, diminuzione dell’assunzione di cibo e liquidi, dieta a basso contenuto di fibre, servizi igienici inaccessibili, posizionamento (più difficile defecare in posizione supina a letto)

Condizioni psicologiche: Depressione, ansia, confusione

Stitichezza funzionale: Assenza di cause secondarie identificabili

B. Descrivi un approccio/metodo diagnostico per il paziente con questo problema.

Se la presentazione di un addome acuto è associata alla stitichezza, l’imaging dovrebbe essere completato con urgenza. Altrimenti, iniziare con un’anamnesi approfondita che includa la valutazione delle bandiere rosse per la malignità, il decorso temporale, la consistenza delle feci, l’anamnesi alimentare, l’anamnesi medica passata, l’uso di lassativi, così come la storia personale e familiare di malattie infiammatorie intestinali (IBD) o maligne. Successivamente, un esame fisico con particolare attenzione all’esame addominale, all’esame rettale, all’esame vaginale dovrebbe essere incluso se indicato.

Informazioni storiche importanti nella diagnosi di questo problema.

Screen per segni di avvertimento di malignità o IBD: sanguinamento, perdita di peso, cambiamento nel calibro delle feci, nuova stipsi, febbre, anoressia, storia familiare di cancro al colon o IBD.

Anamnesi dello sgabello: frequenza, consistenza, dimensione, svuotamento completo

Valutazione della defecazione: grado di sforzo, storia di ignorare una chiamata per andare (porta all’impattazione fecale), necessità di tenere il perineo sollevato per avere un movimento intestinale

Anamnesi alimentare: quantità di fibre e acqua

Anamnesi medica passata: attenzione specifica alle malattie di cui sopra, specialmente disturbi endocrini e metabolici

Lista delle medicine: Anamnesi completa dei farmaci, compresi i farmaci da banco tra cui lassativi, antispastici, antistaminici.

Anamnesi sociale: enfasi sulla situazione di vita, capacità di eseguire le attività della vita quotidiana

Manovre dell’esame fisico che possono essere utili per diagnosticare la causa di questo problema.

Esame rettale (dovrebbe essere eseguito in tutti i pazienti con costipazione come reclamo di presentazione a meno che non si trovi un’altra fonte evidente nell’anamnesi):

• Esame visivo (per cicatrici, fessure, fistole, emorroidi)

• Osserva il paziente che si sforza per possibile prolasso rettale o emorroide prolassata.

• Esame neurologico: controllare l’ammiccamento anale, la perdita del riflesso può indicare una neuropatia. Controllare la sensazione.

• Esame digitale (per impattazione fecale, stenosi anale o masse palpabili, tono rettale, masse, feci nella volta, sangue nelle feci). Mentre il dito nella volta può anche valutare il rilassamento dello sfintere chiedendo al paziente di abbassarsi.

• Considerare l’esame vaginale per valutare il rettocele.

I test di laboratorio, radiografici e altri test che possono essere utili per diagnosticare la causa di questo problema.

La valutazione del laboratorio dovrebbe dipendere dall’anamnesi e dall’esame fisico come sopra. Gli esami non sono necessari se la causa evidente è stata trovata in precedenza. Altrimenti considerare la chimica del siero per anomalie elettrolitiche (potassio e calcio) e la funzione renale, e l’ormone stimolante la tiroide.

Radiografia: La radiografia addominale dovrebbe essere lo studio di imaging iniziale ordinato se non è stata trovata una fonte chiara dal work-up di cui sopra o se ci sono sintomi o segni di allarme rosso. Può rivelare ileo, ostruzione dell’intestino tenue, volvolo, corpi estranei e valutare il volume delle feci.

Considerare un consulto gastroenterologico per un’endoscopia diagnostica se si teme una malattia infiammatoria intestinale o una neoplasia.

C. Criteri per la diagnosi di ogni diagnosi nel metodo di cui sopra.

Meccanico: I pazienti con una storia di vomito, rimbalzo o guardia all’esame addominale, addome marcatamente disteso, o suoni intestinali diminuiti possono avere un’ostruzione intestinale.I pazienti con un esame rettale anormale (emorroidi, prolasso rettale, ecc) suggerisce una fonte, ma può ancora bisogno di valutazione per altre fonti primarie di costipazione. I pazienti con cause strutturali di ostruzione (stenosi, ecc.) avranno spesso una radiografia addominale anormale.

La stitichezza legata ai farmaci è una diagnosi di esclusione. Può essere fatta dall’anamnesi e dall’esame della cartella clinica, e qualsiasi farmaco offensivo probabilmente contribuirà anche se vengono identificate altre cause. Se un paziente ha un disordine alimentare, l’abuso di lassativi dovrebbe essere chiesto specificamente.

Anomalie metaboliche saranno evidenti sui test di laboratorio e possibilmente sulla storia e sull’esame fisico (ipercalcemia).

Anomalie endocrine possono essere trovate sulla storia, sull’esame fisico, o sui test di laboratorio.

Le cause nervose centrali della costipazione saranno probabilmente trovate sull’esame fisico attraverso una diminuzione della sensazione nella zona perineale o un tono rettale anormale. A seconda della situazione dovrebbe essere valutata con risonanza magnetica o altri studi di imaging e probabilmente garantirebbe un consulto neurochirurgico o neurologico.

Le cause di costipazione del sistema nervoso periferico possono essere più difficili da diagnosticare e possono essere diagnosticate da un’attenta anamnesi e/o attraverso la diagnosi di esclusione. La malattia di Hirschprung si presenta più spesso nei neonati o nei bambini piccoli come costipazione cronica e viene diagnosticata tramite biopsia rettale.

Disordini miopatici: La sclerodermia richiede caratteristiche cliniche coerenti, compreso l’ispessimento della pelle limitato o diffuso; nel caso di malattia limitata, il paziente avrà tipicamente il fenomeno di Raynaud, telangectasie, malattia esofagea, anticorpo antinucleare (ANA) positivo e anti-centromero o anti-scl-70 a seconda della malattia limitata o diffusa. La stipsi in assenza di altre caratteristiche non sarà sclerodermia. L’amiloidosi richiede una biopsia per la diagnosi finale. Se sta causando costipazione, è probabile che il paziente abbia una diagnosi nota, insieme ad altre manifestazioni di amiloidosi.

I fattori dello stile di vita, tra cui l’inattività, la scarsa assunzione di cibo e liquidi, la dieta a basso contenuto di fibre, l’inaccessibilità ai servizi igienici, il posizionamento (più difficile defecare in posizione supina a letto), saranno tutti identificati dall’anamnesi presa dal paziente o da chi lo assiste, poiché i fattori ambientali colpiscono in modo sproporzionato gli anziani e i malati.

Le condizioni psicologiche possono essere difficili da valutare. La depressione, l’ansia e il delirio possono rendere difficile per i pazienti alzarsi dal letto, e questi pazienti sono anche spesso sotto farmaci che contribuiscono alla costipazione. L’anamnesi e la revisione della cartella clinica riveleranno questi pazienti.

La stipsi funzionale è una diagnosi di esclusione e richiede una valutazione approfondita.

D. Test diagnostici sovrautilizzati o “sprecati” associati alla valutazione di questo problema.

Utilizzare i raggi X e la tomografia computerizzata (CT) con giudizio.

III. Gestione mentre il processo diagnostico procede.

Prima di iniziare i farmaci è importante assicurarsi che non ci siano anomalie strutturali o condizioni pericolose per la vita che richiedono un trattamento chirurgico come la colite ischemica e il megacolon tossico.

Se il paziente ha feci dure all’esame rettale digitale, sono indicate misure fisiche per rimuovere le feci. Questo include la disimpattazione manuale e l’uso di clisteri di acqua di rubinetto. Se non c’è impattazione fecale, la terapia farmacologica è sicura da iniziare.

L’aumento dell’assunzione di liquidi e della mobilità sono spesso utili ma possono non essere possibili per alcuni pazienti. Per i pazienti che seguono diete povere di fibre, l’aggiunta di fibre alla loro dieta è una misura utile a lungo termine, ma a breve termine, la fibra aggiuntiva può peggiorare la situazione, causando una “impronta morbida”. La fibra dovrebbe essere aumentata nella dieta solo dopo che la crisi acuta è finita e il paziente è asintomatico. La fibra può essere aggiunta attraverso l’aumento dell’assunzione di alimenti ricchi di fibre o utilizzando agenti di massa. La fibra può essere data attraverso la fibra solubile (frutta, verdura, psyllium) che è meglio tollerata o la fibra insolubile (crusca di grano o cereali integrali) che può causare crampi in alcune persone. Gli ammorbidenti come il Docusate (Colace®) sono usati al meglio nei pazienti con defecazione dolorosa da ragadi anali e emorroidi, ma non sono molto efficaci da soli per la stitichezza acuta o cronica. Altri ammorbidenti includono supposte di glicerina che possono attirare l’acqua nel retto.

I lassativi possono essere suddivisi in 4 gruppi:

• Gli agenti voluminosi come discusso sopra possono aumentare la massa delle feci e quindi aumentare il contenuto di acqua nelle feci. Sono generalmente sicuri e ben tollerati, ma possono non essere molto utili nei pazienti con costipazione acuta.

• Sostanze osmotiche non assorbite come il polietilenglicole 3350 (Miralax®) aumentano il contenuto d’acqua delle feci tramite spostamenti osmotici, stimolando così un movimento intestinale. Il Miralax® è insapore ed è stato ritenuto il più sicuro e facile da tollerare tra i lassativi osmotici. I lassativi osmotici contenenti magnesio come Milk of Magnesium possono essere efficaci, ma possono anche essere associati a uno squilibrio elettrolitico con squilibrio di magnesio e fosfato che li rende controindicati nell’insufficienza renale. Il lattulosio può essere molto efficace ma può essere difficile da tollerare a causa del gusto e spesso dell’aumento di gas nel lume intestinale.

• I lassativi stimolanti come il bisacodile e la senna aumentano la motilità intestinale diminuendo il tempo di riassorbimento dell’acqua luminale. Prima di aumentare la motilità, è meglio evacuare le feci costipate esistenti con un clistere o si possono avere crampi. Iniziare le dosi con una compressa prima di andare a letto e aumentare fino a 4 compresse due volte al giorno se necessario. Bisacodyl può anche essere dato come supposta.

• Lassativi secretori come lubiprostone e linaclotide funzionano facendo muovere ioni e acqua nel lume intestinale. Questo si traduce in un transito accelerato e in un ammorbidimento delle feci. Sono farmaci da prescrizione che sono più comunemente usati in pazienti con costipazione idiopatica cronica legata alla sindrome dell’intestino irritabile.

Gli enemi possono essere l’unico modo per rompere la materia fecale indurita e lavarla via in caso di impattazione fecale. Dovrebbero essere evitati su una base di routine in quanto possono lavare via il normale muco e danneggiare la mucosa intestinale. In generale, iniziare con clisteri di acqua di rubinetto.

Se la costipazione è legata agli oppioidi e la somministrazione di lassativi e clisteri non ha successo, si può considerare il metilnaltrexone. Il metilnaltrexone non attraversa la barriera emato-encefalica. È un antagonista selettivo dei recettori mu-opioidi periferici, con conseguente inibizione dell’ipomotilità gastrointestinale senza effetto sul sistema nervoso centrale o inversione dell’analgesia. Il metilnaltrexone è ben tollerato con l’effetto collaterale più comune del dolore addominale. Il metilnaltrexone è sostanzialmente più costoso di altre terapie, circa 45 dollari per dose rispetto ai centesimi della senna o del docusato. Deve anche essere somministrato come iniezione sottocutanea.

Quando si tratta un paziente con costipazione è meglio iniziare prima con i farmaci meglio tollerati e meno costosi. È ragionevole iniziare con fibre alimentari o un agente di carica e poi passare a un lassativo osmotico come il Miralax® e/o un lassativo stimolante. Si dovrebbe discutere il regime con il paziente e stabilire le aspettative.

La prevenzione è la migliore cura. Tutti i pazienti su narcotici o ad alto rischio di sviluppare costipazione dovrebbero essere sottoposti a un regime intestinale che consiste almeno in un ammorbidente e possibilmente in un Miralax® programmato. Ci dovrebbe essere anche una valutazione costante dei movimenti intestinali del paziente chiedendo all’infermiere e al paziente il numero di movimenti intestinali. È anche importante sottolineare e promuovere sane abitudini intestinali come tentare il movimento al risveglio e 30 minuti dopo aver mangiato per sfruttare il riflesso gastrocolico.

B. Insidie ed effetti collaterali comuni nella gestione di questo problema clinico.

Le insidie comuni includono:

• Non riuscire a diagnosticare problemi strutturali, specialmente in pazienti incapaci di fornire un’adeguata anamnesi

• Trattamento inverso che porta ad un’eccessiva frequenza e urgenza delle feci

Pere:

• Aumentare lentamente le fibre per settimane o un mese per diminuire gli effetti collaterali come gas, gonfiore e distensione, obiettivo 20-25 grammi al giorno.

• Evitare clisteri di sapone perché possono causare danni alla mucosa rettale.

• Evitare clisteri di fosfato di sodio e lassativi di magnesio/fosforo nell’insufficienza renale.

• I lassativi osmotici possono richiedere più tempo per funzionare, per risultati più immediati una supposta può essere molto efficace.

• Agenti procinetici come il metoclopromide sono di uso limitato.

IV. Quali sono le prove?

Shah, BJ, Rughwani, N, Rose, S. “In the clinic: Costipazione”. . vol. 162. 2015. pp. ITC1

Wald, A. “Costipazione: Progressi nella diagnosi e nel trattamento”. . vol. 315. 2016. pp. 185