Dialysate Buffer
Il bicarbonato è oggi il principale tampone usato nel dialisato. La produzione di bicarbonato dialisato richiede un sistema specificamente progettato che mescola un concentrato di bicarbonato e un concentrato di acido con acqua purificata. Il concentrato acido contiene una piccola quantità di acido lattico o acetico e tutto il calcio e il magnesio. L’esclusione di questi cationi dal concentrato di bicarbonato impedisce la precipitazione del carbonato di magnesio e di calcio che altrimenti si verificherebbe in presenza di un’alta concentrazione di bicarbonato. Durante la procedura di miscelazione, l’acido nel concentrato acido reagisce con una quantità equimolare di bicarbonato per generare acido carbonico e anidride carbonica. La generazione di anidride carbonica fa scendere il pH della soluzione finale a circa 7,0-7,4. Questo pH più acido così come le concentrazioni più basse di calcio e magnesio nella miscela finale permettono a questi ioni di rimanere in soluzione. La concentrazione finale di bicarbonato nel dialisato è generalmente fissata nell’intervallo di 33-38 mmol/L.
L’uso di un dialisato bicarbonato è associato a una serie di potenziali complicazioni. Il concentrato di bicarbonato liquido può essere responsabile della contaminazione microbica del dialisato finale soprattutto perché il concentrato di bicarbonato è un eccellente mezzo di crescita batterica. Questa complicazione può essere minimizzata da un breve tempo di conservazione e dalla filtrazione del concentrato durante la procedura di produzione. L’uso di una cartuccia di bicarbonato può ridurre ulteriormente questa complicazione. Questo dispositivo permette di produrre on-line il concentrato di bicarbonato facendo passare l’acqua attraverso una colonna contenente bicarbonato in polvere. Il concentrato viene prodotto e dosato immediatamente prima della miscelazione con il concentrato di acido. L’ipossiemia può verificarsi durante la dialisi con bicarbonato quando vengono utilizzate alte concentrazioni di bicarbonato. Questa complicazione sembra essere il risultato della ventilazione soppressa secondaria all’aumento del pH e della concentrazione di bicarbonato nel siero. Inoltre, livelli eccessivamente alti di bicarbonato nel dialisato possono provocare un’alcalosi metabolica acuta che causa confusione mentale, letargia, debolezza e crampi.
I fattori che determinano il fabbisogno di bicarbonato nei pazienti in emodialisi includono la produzione di acido durante il periodo interdialitico, la rimozione di anioni organici durante la procedura di emodialisi e il deficit tampone del corpo. Poiché è probabile che questi fattori varino da paziente a paziente, c’è un interesse crescente nell’individualizzazione della concentrazione di bicarbonato dialisato (Tabella 12.3). Il livello ottimale di bicarbonato dialisato sarebbe una concentrazione abbastanza bassa da prevenire un’alcalosi significativa nel periodo postdialitico e tuttavia abbastanza alta da prevenire l’acidosi predialitica.
Un basso livello di bicarbonato sierico predialitico può contribuire allo spreco proteico-energetico e a maggiori spostamenti elettrolitici intradialitici, portando così a una maggiore mortalità. Una maggiore concentrazione di bicarbonato nel dialisato è stata associata a un miglioramento dei marcatori nutrizionali, del metabolismo osseo e della stabilità emodinamica. Una recente pubblicazione del Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) ha rilevato che un’elevata concentrazione di bicarbonato nel dialisato può essere associata a un aumento della morbilità e della mortalità, probabilmente a causa di effetti avversi legati all’alcalosi metabolica postdialisi; tuttavia, non è stato possibile dimostrare una relazione causale, dato il disegno osservazionale dello studio.
La prescrizione del bicarbonato dialisato è meglio adattata allo stato acido-base del singolo paziente. Mantenere una concentrazione di CO2 totale predialisi di almeno 23 mEq/L è un obiettivo ragionevole. Questo può essere raggiunto nella maggior parte dei pazienti regolando individualmente la concentrazione di bicarbonato dialisato. Anche la sostituzione dell’acido citrico con l’acido acetico nel concentrato di acido è efficace nel migliorare l’acidosi dei pazienti in dialisi cronica. Il dialisato di acido citrico è associato a un aumento della dose di dialisi erogata, un effetto postulato a causa di una migliore permeabilità di membrana derivante dall’effetto anticoagulante locale del citrato. Il miglioramento della permeabilità di membrana con maggiore flusso diffusivo del bicarbonato dal dialisato al sangue o il metabolismo del citrato in bicarbonato nel fegato e nel muscolo sono le spiegazioni più probabili per il miglioramento della concentrazione di bicarbonato.
La concentrazione di bicarbonato usata nella maggior parte dei centri di dialisi è fissata a 35 mmol/L e raramente regolata. Data l’evidenza che la correzione dell’acidosi cronica è di beneficio clinico, si dovrebbe considerare di regolare la concentrazione di bicarbonato con l’obiettivo di mantenere la concentrazione di tCO2 predialisi di 23 mEq/L. In alcuni pazienti, sarà necessaria una terapia supplementare di bicarbonato orale per raggiungere questo obiettivo. Anche la sostituzione dell’acido citrico con l’acido acetico nel concentrato di acido è una considerazione. Sono necessari ulteriori studi per identificare la concentrazione ottimale di bicarbonato alla quale i pazienti in emodialisi sperimentano i tassi più bassi di esiti clinici avversi.