Discussione
La sincope neurocardiogena è una condizione benigna associata a una notevole morbilità, comprese le lesioni dovute a cadute o incidenti automobilistici. Ha una prognosi favorevole a lungo termine quando viene diagnosticata in modo appropriato e il trattamento è stato stabilito. Ha una tendenza familiare, ma non si pensa che sia geneticamente ereditaria. Le caratteristiche della sincope neurocardiogena sono una grave ipotensione con bradicardia paradossale dopo un periodo di eccitazione simpatica, che alla fine porta alla sincope. La stimolazione delle fibre C cardiache è implicata nella sincope neurocardiogena.
In presenza di ipovolemia e altre condizioni che portano ad una riduzione del precarico, il tono simpatico è aumentato, con conseguente ipercontrattilità del ventricolo impoverito di volume. La successiva stimolazione delle fibre C cardiache provoca una combinazione di iperattività parasimpatica (bradicardia) e diminuzione del tono simpatico (ipotensione), con conseguente sincope.
Anche se è stato ipotizzato che l’attivazione vagale come risultato della stimolazione dei meccanorecettori ventricolari è essenziale per la produzione di questi episodi, vengono presentate diverse osservazioni critiche che suggeriscono che altri meccanismi possono anche essere operativi in alcuni sottogruppi di pazienti. Un certo numero di agonisti neuroumorali alternativi sono stati proposti per svolgere un ruolo nella patogenesi della sincope neurocardiogena. Peptidi oppioidi endogeni, vasopressina, serotonina, endotelina e ossido nitrico sono stati tutti implicati. Gli aumenti dei livelli di vasopressina con sincope neurocardiogena suggeriscono che questo ormone può sensibilizzare le afferenze vagali cardiache e migliorare l’attivazione baroreflex. Le osservazioni di aumenti di beta-endorfina prima dell’insorgenza della sincope hanno suscitato interesse, ma il pretrattamento con naloxone non previene la sincope. Anche se i livelli aumentati di serotonina, endotelina e produzione di ossido nitrico possono contribuire all’ipotensione vista nella sincope neurocardiogena, il ruolo di tutti questi mediatori rimane incerto.
La morbilità e la mortalità direttamente legate all’anestesia per il parto cesareo sono diminuite negli ultimi decenni a 1,7 per milione. Il rischio maggiore di complicazioni materne associate all’anestesia generale rispetto all’anestesia regionale ha portato ad un aumento dell’uso del blocco subaracnoideo e dell’anestesia epidurale per il parto cesareo sia elettivo che d’emergenza. Tuttavia, l’ipotensione è un effetto avverso comune del blocco subaracnoideo in queste pazienti. Finora, nessuna strategia profilattica per prevenire l’ipotensione, liquidi per via endovenosa o vasopressori, si è dimostrata del tutto soddisfacente e applicabile a tutte le pazienti. Un numero considerevole di donne sviluppa ipotensione nonostante le misure profilattiche, mentre altre pazienti sono a rischio di effetti collaterali da un’eccessiva preidratazione o infusione di vasopressori. L’ipotensione durante il blocco neurassiale centrale è principalmente il risultato della diminuzione della resistenza vascolare sistemica dopo il blocco delle fibre simpatiche pregangliari. Le donne incinte sono note per avere una maggiore attività simpatica. Le differenze nella regolazione del sistema nervoso autonomo tra le pazienti incinte possono spiegare le differenze emodinamiche in risposta al blocco subaracnoideo.
La combinazione di ipotensione materna in seguito ad anestesia spinale e sincope neurocardiogena risulterà in una risposta esagerata. Il significato di un particolare calo della pressione sanguigna per una singola madre e il suo bambino al momento del taglio cesareo non è chiaro. L’ipotensione grave non trattata può comportare gravi rischi per la madre, tra cui l’incoscienza, l’aspirazione polmonare, l’apnea e persino l’arresto cardiaco che porta alla compromissione della perfusione placentare e quindi all’ipossia fetale, all’acidosi e al danno neurologico.
Uno studio di Thomson et al. ha confermato l’ipotesi che la sensibilità dei barocettori cardiopolmonari è ridotta nei pazienti con sincope neurocardiogena. La ridotta sensibilità dei barocettori cardiopolmonari nei pazienti con sincope neurocardiogena potrebbe essere il risultato di un’anomalia intrinseca dell’arco riflesso del barocettore. Il sito dell’anomalia dell’arco riflesso barorecettore nei pazienti con sincope neurocardiogena è incerto, ma i dati dello studio di cui sopra suggeriscono che è probabilmente all’interno dell’arto afferente dell’arco riflesso.
Le differenze nella regolazione del sistema nervoso autonomo tra le pazienti ostetriche possono spiegare le differenze emodinamiche nella risposta all’anestesia spinale. La determinazione preoperatoria della regolazione del sistema nervoso autonomo può fornire l’opportunità di individuare i pazienti a rischio di compromissione emodinamica significativa e guidare la terapia profilattica con preidratazione di volume o infusione di vasopressori e può diminuire significativamente il rischio di ipotensione spinale, nonché gli effetti avversi di queste misure. Un metodo non invasivo per misurare l’attività del sistema nervoso autonomo è l’analisi della variabilità della frequenza cardiaca (HRV). L’ipotensione che accompagna l’anestesia spinale può verificarsi a causa dell’ipovolemia o dell’instabilità del sistema nervoso autonomo, una condizione che si riflette nella diminuzione della HRV. Fondamentalmente, l’analisi HRV si basa sulla misurazione della variabilità dell’intervallo battito per battito del ritmo sinusale. La variabilità è influenzata da numerosi fattori, come lo stato del volume, la respirazione, la pressione intratoracica e i riflessi barocettori.
La misurazione dell’HRV è clinicamente semplice, anche se lo sfondo matematico sottostante è piuttosto complesso. Le misurazioni si basano su normali registrazioni ECG e gli strumenti commerciali offrono un’interpretazione computerizzata. Gli artefatti possono essere eliminati facilmente e in modo affidabile sulla base del rilevamento computerizzato degli artefatti. La tecnica potrebbe essere facilmente implementata nel monitoraggio clinico di routine e i medici potrebbero essere formati per l’interpretazione in un tempo ragionevole. Le misurazioni HRV possono contenere importanti informazioni prognostiche sulla reazione emodinamica individuale dopo l’anestesia spinale.
Recentemente, due studi hanno dimostrato il valore dell’analisi HRV, in particolare quella del rapporto tra bassa e alta frequenza (LF/HF) per la previsione dell’ipotensione spinale nelle pazienti in gravidanza. L’interpretazione della HRV è una discussione in corso. C’è una forte evidenza che il rapporto LF/HF rappresenta l’equilibrio delle parti simpatiche e parasimpatiche del sistema nervoso autonomo, mentre LF riflette le influenze simpatiche e parasimpatiche e HF rappresenta l’attività dei nervi vagali .
Un altro studio di Frölich e Caton conferma l’aumento della frequenza cardiaca e della pressione sanguigna in risposta a una sfida ortostatica nella paziente incinta preidratata. La frequenza cardiaca di base prima dell’idratazione, piuttosto che il cambiamento ortostatico della pressione sanguigna, può essere utile per prevedere l’ipotensione post anestesia spinale nella paziente ostetrica. Una frequenza cardiaca di base più alta in donne incinte programmate per un taglio cesareo elettivo con anestesia spinale è stata associata a una maggiore ipotensione e a una minore stabilità emodinamica.
Anche se la presentazione della sincope neurocardiogena è simile a quella di altri tipi di sincope, la perdita di coscienza nei pazienti con sincope neurocardiogena può essere preceduta da prodromi come nausea, diaforesi, sensazione di testa leggera, visione offuscata, mal di testa, palpitazioni, parestesia e pallore, che di solito si verificano in posizione eretta e si risolvono immediatamente quando il paziente assume la posizione supina . La diagnosi di sincope neurocardiogena è di esclusione. Le diagnosi differenziali includono l’ipersensibilità del seno carotideo e l’ipotensione ortostatica. Una volta che le aritmie cardiache, le malattie cardiache strutturali e le cause non cardiache della sincope sono state escluse, deve essere eseguito il test della tavola basculante (HUT). Le controindicazioni al test HUT sono la malattia cardiovascolare instabile, la gravidanza e il rifiuto del paziente. Il test HUT è utilizzato principalmente per l’indagine dei sintomi ortostatici. Anche se questo test non è invasivo ed è spesso il gold standard per la valutazione della sincope neurocardiogena, c’è un dibattito sul suo valore diagnostico e sul metodo. L’HUT è stato studiato a fondo negli ultimi 20 anni. Ci sono molte variazioni nella tecnica, tra cui l’angolo di inclinazione, la durata dell’inclinazione e l’uso della provocazione farmacologica adiuvante. Normalmente, l’inclinazione provoca una riduzione del ritorno venoso, con conseguente stimolazione dei barocettori e aumento del tono alfa e beta adrenergico, evitando la sincope. Nei pazienti inclini alla sincope c’è un improvviso calo della pressione sanguigna seguito da una diminuzione della frequenza cardiaca, che alla fine porta alla perdita di coscienza. L’HUT ha due fasi principali. Inizia con il riposo supino per almeno 30 minuti. Questa fase è di grande importanza perché permette la stabilizzazione del sistema cardiovascolare e può aumentare la sensibilità del test. Nella seconda fase, il paziente viene inclinato in posizione verticale per 30-45 min, di solito con un angolo di 60-80°. Una terza fase, in cui il test viene ripetuto con una stimolazione farmacologica, viene talvolta utilizzata nell’indagine della sincope inspiegabile. L’isopreterenolo è l’agente provocatorio più comune; sono stati usati anche edrofonio, nitroglicerina, adenosina trifosfato, epinefrina e nitroprussiato. Durante l’intera procedura, la pressione sanguigna e la frequenza cardiaca vengono misurate continuamente utilizzando un ECG continuo e un monitoraggio fotopletismografico della pressione sanguigna (Finapres, Amsterdam, Paesi Bassi) mentre il paziente è inclinato. Si ritiene che l’HUT debba essere utilizzato più spesso per supportare la diagnosi di sincope neurocardiogena e per valutare l’efficacia di un trattamento previsto. Un fattore di preoccupazione è il tipo di paziente arruolato negli studi in cui la resa del tilt test può variare dal 20% al 70%. Con la confusione sulla terminologia e i dubbi sulla causa del collasso, è probabile che le popolazioni arruolate in questi studi varino significativamente. Pertanto, i pazienti considerati per il test HUT devono essere accuratamente selezionati per migliorare il valore diagnostico. È stato sottinteso un possibile impatto terapeutico del tilt test ripetuto (tilt training). Oggi, il tilt training è emerso come un’opzione di trattamento per la sincope ricorrente neuralmente mediata. Uno studio di Ector et al. nel 2005 ha illustrato che il tilt test ripetuto può ripristinare la normale tolleranza ortostatica. Una risposta negativa al tilt test è stata infine ottenuta in ogni paziente di questo studio. Lo stesso valeva per l’allenamento continuato in piedi a casa. Molti rapporti hanno sollevato preoccupazioni sulla scarsa riproducibilità dell’HUT. Tuttavia, la consapevolezza che il tilt test ripetuto e l’allenamento continuato in piedi sono essi stessi un trattamento ha aperto un nuovo approccio terapeutico per i pazienti con sincope frequente. Si potrebbe sostenere che il semplice fatto che un paziente sia stato valutato e diagnosticato ha un effetto terapeutico, probabilmente perché il paziente impara a riconoscere l’insorgenza dei sintomi sincopali e a evitare la perdita di coscienza. La valutazione dell’efficacia del trattamento mediante test HUT seriali ha ancora un valore non dimostrato. Nonostante l’ampia variabilità dei sintomi legati all’ortostatismo, il miglior indicatore del fallimento o del successo del trattamento rimane la valutazione globale dei sintomi sperimentati dal paziente.
Altri test che sono stati utilizzati nella diagnosi di sincope neurocardiogena includono studi elettrofisiologici . Anche se i test neurologici come la risonanza magnetica cerebrale / TAC, gli studi carotidei e gli elettroencefalogrammi vengono eseguiti frequentemente nei pazienti con sincope, la resa di questi studi è estremamente bassa nei pazienti che non hanno deficit neurologici focali o attività convulsiva testimoniata .
Il trattamento della sincope neurocardiogena è controverso e sono stati proposti diversi approcci. Pertanto, sono disponibili diverse opzioni terapeutiche. I pazienti con rari episodi associati a un trigger specifico (come la fobia degli aghi) generalmente non richiedono una terapia specifica. In molti, le misure non farmacologiche possono essere adeguate. Rassicurare il paziente sulla natura benigna della condizione insieme alla gestione dell’ansia aiuta. Educare il paziente ad evitare condizioni predisponenti come la disidratazione, lo stress, il consumo eccessivo di alcol, un ambiente estremamente caldo e abiti stretti rimane il pilastro del trattamento. Il carico di liquidi e sodio insieme all’uso di calze a compressione per ridurre il pooling venoso aiuta ad evitare gli attacchi sincopali. La terapia farmacologica può includere beta-bloccanti, alfa agonisti, inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina, fludrocortisone, midodrina, teofillina, disopiramide, scopolamina e iosciamina.
I farmaci bloccanti i recettori beta-adrenergici sono stati tra i primi agenti utilizzati, e continuano ad essere ampiamente utilizzati per la prevenzione della sincope neurocardiogena. L’efficacia dei beta-bloccanti durante il trattamento a lungo termine della sincope neurocardiogena rimane un po’ controversa a causa dei dati contrastanti tra gli studi. Questi farmaci esercitano i loro effetti attraverso molteplici meccanismi. Alcuni di essi sono mediati attraverso vie periferiche, mentre altri sono mediati attraverso vie del sistema nervoso centrale; per esempio, propranololo e metoprololo. La scelta dei beta-bloccanti per il trattamento sembra essere logica perché sia la sincope spontanea che quella indotta da tilt sono precedute da elevati livelli di catecolamine. Alcuni studi suggeriscono che i beta-bloccanti esercitano la loro azione prevenendo il riflesso neurocardiogeno, che può essere realizzato solo con il blocco completo del suo ramo afferente e richiedono un blocco adrenergico completo per diversi giorni di somministrazione costante del farmaco. Se la prevenzione di questo riflesso non avviene, l’effetto farmacologico può causare l’iperattività vagale molto più cardio-inibitoria. Ciò implica che per raggiungere il massimo indice terapeutico, questi farmaci dovrebbero essere prescritti alla dose più alta tollerata, poiché questa offre l’efficacia ottimale e gli stessi rischi delle dosi più basse. Il metoprololo è stato studiato e le sue caratteristiche lipofiliche possono essere di fondamentale importanza rispetto all’atenololo quando si considerano gli effetti di beta-blocco centrale, poiché sia i meccanismi centrali che quelli periferici sono stati implicati nella patogenesi della sincope neurocardiogena. Infatti vi è una crescente evidenza che i beta-bloccanti hanno proprietà centrali di blocco della serotonina.
Uno studio di Flevari et al. ha dimostrato che il propranololo, il nodalolo e il placebo sono trattamenti ugualmente efficaci nella sincope neurocardiogena, come dimostrato da una riduzione delle recidive di sincope e presincope, così come un miglioramento del benessere dei pazienti. Il valore del placebo in questo studio è stato quello di valutare il contributo della corteccia cerebrale nella patogenesi della sincope neurocardiogena.
I beta-bloccanti rimangono ampiamente utilizzati a causa del loro profilo farmacologico a rischio relativamente basso. La durata della terapia farmacologica deve essere determinata su base individuale.
Nella maggior parte dei pazienti con sincope neurocardiogena, una caduta della pressione sanguigna precede la bradicardia, e quindi il pacing può essere inefficace. I pacemaker permanenti hanno dimostrato di essere efficaci nei pazienti la cui sincope è refrattaria e ha una componente cardio-inibitoria significativa. La stimolazione a doppia camera può essere efficace nel ridurre i sintomi se la componente cardio-inibitoria è maggiore. Poiché l’utilità del pacing cardiaco per i pazienti con sincope neurocardiogena ricorrente rimane solo parzialmente compresa, sembra prudente limitare l’uso del pacemaker a pochi pazienti selezionati, gravemente sintomatici, che sono particolarmente predisposti a lesioni o incidenti o che hanno frequenti ricadute.
Anestetizzare i pazienti con sincope neurocardiogena, soprattutto in ambito ostetrico, può essere una sfida. Non ci sono linee guida chiare sulla gestione anestetica di questi pazienti. Sulla base delle prove disponibili in letteratura, abbiamo formulato un piano che comprende le seguenti misure preventive. L’ansiolisi è importante perché lo stress è spesso una causa precipitante. La compressione della vena cava inferiore all’assunzione della posizione supina durante la gravidanza le predispone alla sincope, quindi la posizione supina dovrebbe essere evitata in ogni momento. Devono essere incoraggiate a mantenere una dieta ad alto contenuto salino insieme ad un elevato apporto di liquidi per mantenere un volume intravascolare pieno. Gli indumenti di sostegno come le calze a compressione aiutano a prevenire la stasi venosa anche nel paziente ambulante. Si ritiene che il fludrocortisone sia utile, sempre per mantenere lo stato di idratazione. L’allenamento ortostatico quotidiano aiuta a far abituare il corpo ai cambiamenti di postura. I beta-bloccanti sono utili per prevenire un episodio. Infine, il pacing permette di evitare la bradicardia sinusale e l’arresto.
Non ci sono prove che il parto operativo sia più sicuro, e abbiamo quindi deciso di puntare su un parto vaginale spontaneo. Una volta in travaglio, queste pazienti dovrebbero essere monitorate, compreso l’ECG continuo e la pressione arteriosa arteriosa invasiva. L’importanza dell’inclinazione laterale sinistra per evitare la compressione aorto-cavale non sarà mai sottolineata abbastanza. Si deve inserire una cannula endovenosa a foro largo e somministrare fluidi per mantenere lo stato di idratazione e sostituire le perdite insensibili di liquidi. Le calze a compressione dovrebbero essere usate per minimizzare la stasi venosa. Questi pazienti tollerano male l’ipovolemia e/o la vasodilatazione e, per questo motivo, lo stato di idratazione deve essere attentamente monitorato. In ogni momento, l’ipotensione deve essere gestita in modo aggressivo e l’ipovolemia deve essere evitata. Tutte le perdite di liquidi e di sangue devono essere sostituite prontamente. Deve essere offerta un’epidurale precoce per l’analgesia del travaglio. Un’epidurale riduce lo stress del travaglio e sarebbe utile se la paziente in seguito richiedesse qualsiasi forma di parto operativo. Durante il terzo stadio del travaglio, l’ossitocina deve essere usata con cautela perché può causare vasodilatazione e un improvviso calo della pressione sanguigna. L’anestesia spinale non è chiaramente una buona opzione in quanto la vasodilatazione improvvisa farebbe precipitare un episodio di sincope. Tuttavia, l’anestesia generale, condotta in modo cardio-stabile, sarebbe sicura. Il monitoraggio intensivo dovrebbe continuare e i pazienti dovrebbero essere curati in un’unità ad alta dipendenza per altre 24-48 ore. Le siringhe preriempite di atropina e l’attrezzatura per la rianimazione dovrebbero essere tenute a portata di mano. Anche l’isoprenalina e l’attrezzatura per il pacing esterno dovrebbero essere disponibili.