Abstract
La chirurgia di affermazione di genere (GAS) maschio-femmina (MtF) comprende la creazione di un complesso perineogenitale funzionale ed estetico. Questo studio mirava a valutare l’effetto della GAS sulla sessualità. Abbiamo intervistato retrospettivamente tutti i 254 pazienti transessuali MtF sottoposti a GAS con vaginoplastica a inversione peniena presso il Dipartimento di Urologia, University Hospital Essen, Germania, tra il 2004 e il 2010. In totale, abbiamo ricevuto 119 questionari completati dopo una mediana di 5,05 anni dall’intervento. Dei partecipanti allo studio, il 33,7% ha riferito un orientamento eterosessuale, il 37,6% lesbico e il 22,8% bisessuale in relazione al genere autopercepito. Tra coloro che hanno avuto rapporti sessuali, il 55,8% ha valutato che i loro orgasmi erano più intensi di prima, mentre il 20,8% non ha sentito alcuna differenza. La maggior parte delle pazienti erano soddisfatte della sensibilità del neoclitoride (73,9%) e della profondità del canale neovaginale (67,1%). Il piacere autostimato dell’attività sessuale era significativamente correlato alla sensibilità neoclitoridea ma non alla profondità neovaginale. C’era una correlazione significativa tra la facilità con cui le pazienti erano in grado di eccitarsi sessualmente e la loro capacità di raggiungere l’orgasmo. In conclusione, gli orgasmi dopo l’intervento sono stati sperimentati più intensamente di prima nella maggior parte delle donne della nostra coorte e la sensibilità neoclitorale sembra contribuire al piacere dell’attività sessuale in misura maggiore della profondità neovaginale.
1. Introduzione
La chirurgia di affermazione del genere maschile-femminile (MtF) comprende la resezione di tutte le caratteristiche chiaramente definibili dei genitali maschili. L’obiettivo è la formazione di un complesso perineogenitale di aspetto e funzione il più femminile possibile con un clitoride sensibile per consentire l’orgasmo. La GAS deve essere eseguita da un chirurgo specializzato in tecniche ricostruttive genitali. L’obiettivo è quello di “creare un complesso perineogenitale il più femminile possibile nell’aspetto e nella funzione”. C’è un ampio consenso sul fatto che la GAS ha un impatto positivo sulla disforia di genere. L’inversione della pelle del pene è utilizzata dalla maggior parte dei chirurghi di genere. Mentre alcune persone trans e gender nonconforming non richiedono una terapia chirurgica per esprimere il loro ruolo di genere preferito e l’identità, altri vedono GAS come un passo fondamentale per alleviare la loro disforia di genere . La GAS potrebbe ridurre il rischio di stigmatizzazione e discriminazione in luoghi come piscine e centri benessere o nei rapporti con le autorità. Senza dubbio la chirurgia ha un effetto positivo sul benessere soggettivo e sulla funzione sessuale.
L’orientamento sessuale può cambiare dopo la GAS ma poco si sa sui cambiamenti dell’esperienza orgasmica dopo la GAS. Bartolucci et al. hanno trovato un impatto positivo della terapia ormonale sostitutiva cross gender sulla qualità della vita sessuale nei transgender che non si erano ancora sottoposti a GAS . Tuttavia gli effetti della GAS in questo campo rimangono poco chiari finora. Questo studio ha mirato a valutare l’effetto della GAS sulla sessualità e la soddisfazione della vita sessuale dei pazienti MtF-transgender.
2. Materiale e metodi
2.1. Partecipanti
La nostra coorte di studio comprendeva tutti i 254 pazienti MtF che erano stati sottoposti a GAS con vaginoplastica inversione peniena presso il Dipartimento di Urologia, Ospedale Universitario di Essen, Germania, tra il 2004 e il 2010, come è stato precedentemente riportato. Il transessualismo è stato diagnosticato da due professionisti indipendenti della salute mentale competenti a lavorare con adulti disforici di genere in conformità con la decima versione della classificazione internazionale delle malattie (ICD-10). Tutti i pazienti sono stati contattati per posta utilizzando il loro ultimo indirizzo conosciuto e hanno chiesto loro se sarebbero stati disposti a rispondere al questionario. In caso di indirizzi non validi, sono stati contattati gli uffici locali di registrazione dei residenti al fine di riscrivere un nuovo questionario. I pazienti che non avevano rispedito il questionario non potevano essere seguiti a causa della precedente anonimizzazione.
2.2. Statistiche
I calcoli statistici sono stati eseguiti utilizzando il pacchetto statistico per le scienze sociali (SPSS 21.0). Il test esatto di Fisher e il Chi Quadrato sono stati utilizzati per confrontare le variabili categoriche e ordinali nei campioni indipendenti. Il test Mann-Whitney U è stato utilizzato per confrontare la distribuzione della scala di soddisfazione di due campioni indipendenti. Questo test non parametrico è stato usato al posto del t-test perché il test di Shapiro-Wilk indicava che la distribuzione non era normale. È stata eseguita l’analisi di correlazione di Spearman.
3. Risultati
In totale, sono stati ricevuti 119 questionari compilati, tutti inclusi nella valutazione (tasso di risposta 46,9%). A causa dell’anonimizzazione dei questionari, non è stato possibile ottenere informazioni sull’età dei pazienti. Tuttavia, l’età media di una coorte comparabile di pazienti nel nostro dipartimento tra il 1995 e il 2008 era di 36,7 anni (da 16 a 68 anni). Non tutti i pazienti hanno completato il questionario, quindi per alcune domande il numero totale di risposte non era 119. I risultati sono dati in numeri assoluti e in percentuale rispetto al totale dei partecipanti o al numero di risposte. Dopo una mediana di 5,05 anni (deviazione standard: 1,6 anni; range: da 1 a 7 anni) dall’intervento, 67 partecipanti (56,3% della coorte totale) non hanno avuto rapporti sessuali su base regolare al momento della domanda (che rappresenta il 67,7% di coloro che hanno risposto a tale domanda). Venti dei 119 pazienti (16,8%) non hanno risposto a questa domanda. Di coloro che hanno risposto alla domanda, quasi un quarto (n = 24; 24,2%) ha riferito una frequenza media da una a tre volte al mese, sette (7,1%) hanno dichiarato una frequenza da una a tre volte a settimana, e una donna (1,0%) ha dichiarato una frequenza di oltre tre volte a settimana. Il tempo trascorso dalla GAS non era correlato con la frequenza dei rapporti e l’intensità autovalutata degli orgasmi. Non c’è stata un’associazione della misura in cui le donne si sentivano femmine, né con il grado in cui si sentivano considerate donne con il tempo trascorso dalla chirurgia.
Nella nostra coorte, 18 pazienti (15,1% di tutti i partecipanti) hanno rifiutato di rispondere riguardo all’attrazione sessuale legata al genere autopercepito. Di quelli che hanno risposto (n = 101), un numero leggermente maggiore di pazienti (n = 38; 37,6%) ha indicato un’attrazione sessuale verso le donne che verso gli uomini (n = 34; 33,7%). 23 donne (22,8%) erano attratte sia dagli uomini che dalle donne e sei (5,9%) né dagli uomini né dalle donne (Figura 1). In totale, 38 soggetti (41,3%) erano altamente soddisfatti, 30 (32,6%) erano soddisfatti, 18 (19,6%) non erano soddisfatti e sei (6,5%) erano altamente insoddisfatti della sensibilità del neoclitoride (Figura 2). A questa domanda non hanno risposto 27 individui (22,7% di tutti i partecipanti). Quando è stato chiesto alle donne quanto fossero soddisfatte della profondità del canale neovaginale, 19 erano molto soddisfatte (20,9%), 42 (46,2%) erano soddisfatte, 23 (25,3%) erano insoddisfatte e sette (7,7%) erano molto insoddisfatte, mentre 28 (23,5% di tutte le partecipanti) non hanno risposto alla domanda (Figura 3). Abbiamo chiesto alle nostre pazienti se era facile eccitarsi sessualmente. In totale 91 donne hanno risposto a questa domanda, e circa un quarto (n = 28; 23,5% di tutte le partecipanti) ha rifiutato di rispondere. Di queste 91 donne, 22 (24,2%) hanno dichiarato che era sempre facile; per 43 (47,3%) era quasi sempre facile; per 15 (16,5%) era raramente facile; e per undici donne (12,1%) non era mai facile eccitarsi sessualmente. La modalità con cui sono stati raggiunti gli orgasmi è mostrata nella Figura 4(a) (numero assoluto di pazienti; n = 119) e Figura 4(b) (percentuali espresse in relazione al totale delle risposte; n = 126). La maggior parte dei partecipanti ha raggiunto l’orgasmo con la masturbazione, seguita dal rapporto sessuale e da “altre” pratiche sessuali non ulteriormente specificate. 29 donne (24,4% di tutte le partecipanti) non hanno risposto a questa domanda. Di coloro che hanno risposto a questa domanda (n = 77), 43 donne (55,8%) hanno citato che gli orgasmi erano più intensi dopo la GAS rispetto a quelli sperimentati prima dell’intervento, 18 (23,4%) donne hanno dichiarato che era meno intenso di prima, e 16 (20,8%) non hanno sentito alcuna differenza. La frequenza degli orgasmi raggiunti è cambiata nella nostra coorte dopo la GAS. Di tutte le 119 pazienti 41 (34,5%) hanno rifiutato di rispondere a questa domanda. Delle restanti 78 donne 41 (52,6%) hanno indicato che gli orgasmi sono stati raggiunti meno frequentemente, 21 donne (26,9%) hanno riportato orgasmi più frequenti, e per 16 donne (20,5%) la frequenza non è cambiata. Per raccogliere informazioni sulla soddisfazione generale dei pazienti per la loro vita sessuale, è stato chiesto loro di posizionarsi su una scala Likert che va da 0 (“molto insoddisfatto”) a 10 (“molto soddisfatto”). Quasi un quarto dei partecipanti ha selezionato punteggi da 0 a 3 (n = 29; 24,4%), da 4 a 6 (n = 30; 25,2%), o da 7 a 10 (n = 29; 24,4%) o ha rifiutato di rispondere (n = 31; 26,1%). La figura 5 mostra un’illustrazione dettagliata. Abbiamo ricevuto un feedback sul piacere dell’attività sessuale da 88 donne (73,9%). Di queste intervistate 31 (35,2%) hanno dichiarato che l’attività sessuale era sempre piacevole; 44 (50,0%) hanno detto che era talvolta piacevole e 13 (14,8%) non hanno mai provato piacere con l’attività sessuale. Nella nostra coorte, c’era una correlazione significativa tra la facilità di eccitarsi sessualmente e la capacità di raggiungere un orgasmo ( = 0,616, p = 0,01). Migliore era l’eccitazione sessuale, più facile era raggiungere l’orgasmo. La correlazione tra l’eccitazione e la sensibilità del neoclitoride era meno distintiva ma ancora significativa ( = 0,506, p = 0,01). Il piacere autostimato dell’attività sessuale era significativamente correlato con la sensibilità del neoclitoride ( = 0,508, p = 0,01) ma non con la profondità del canale neovaginale ( = 0,198, p = 0,079); cioè, la sensibilità neoclitorale sembra contribuire al piacere dell’attività sessuale in misura maggiore rispetto alla profondità della neovagina.
(a)
(b)
(a)
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4. Discussione
In generale, i tassi di soddisfazione soggettiva possono essere previsti all’80% e più dopo la GAS . Löwenberg ha riportato una soddisfazione generale per l’esito della GAS addirittura superiore al 90%. Gli studi sottolineano spesso l’enfasi sugli aspetti funzionali o estetici dopo la GAS o, nel migliore dei casi, sulla qualità della vita sessuale prima della GAS. A nostra conoscenza, questo è il primo studio che pone un’attenzione particolare sulla vita sessuale dopo la GAS MtF.
Nel nostro studio, l’attrazione sessuale è stata riferita all’identità sessuale auto-percepita sulla base di auto-identificazione. Di conseguenza, abbiamo usato il termine “eterosessuale” o “omosessuale” quando i partecipanti hanno riferito l’attrazione sessuale verso gli uomini (uomini naturali e trans) e le donne, rispettivamente. A causa della stigmatizzazione esistente degli individui omosessuali e lesbiche in una comunità eteronormativa o al desiderio di desiderabilità sociale dei pazienti, è possibile che i rapporti sulla prevalenza dell’omosessualità (gay e lesbica) siano sottostime. Uno studio rappresentativo con oltre 14.000 uomini e donne in Germania ha riportato una prevalenza del 4% degli uomini e del 3% delle donne che si sono autoidentificati come “gay”. Un altro 9% di partecipanti eterosessuali di sesso maschile e 20% di sesso femminile si sentiva attratto sessualmente dallo stesso sesso senza identificarsi come gay. Le indagini internazionali hanno trovato una prevalenza di omosessualità fino al 3% con variazioni regionali e dipendenti dall’età. Nel nostro studio, la percentuale di omosessualità (gay e lesbica) legata al genere auto-percepito era molto più alta. Questo potrebbe essere dovuto al fatto che gli intervistati conoscevano bene gli interrogatori, avevano generalmente rivelato il loro orientamento sessuale in anticipo e non avevano paura della stigmatizzazione sociale. C’è anche la possibilità che il tasso di omo- e bisessualità sia, di fatto, più alto nei transessuali rispetto ai non-transessuali. Lawrence ha trovato un cambiamento nell’attrazione sessuale predominante in 232 transessuali MtF prima e dopo la riassegnazione genitale. Nel suo studio, il 54% e il 25% dei partecipanti ha riportato un orientamento ginefilo prima e dopo l’intervento, rispettivamente. L’orientamento androfilo è passato dal 9% preoperatorio al 34% postoperatorio. Per quanto riguarda l’asessualità, abbiamo seguito la definizione di Prause e Graham che hanno trovato che l’asessualità è definita come una mancanza di interesse o desiderio sessuale, piuttosto che una mancanza di esperienza sessuale. Nella nostra coorte, in totale il 6% delle donne si è autoidentificato come asessuale. Bogaert ha riportato circa l’1% di individui asessuali su un campione totale di oltre 18.000 residenti britannici (non transessuali), con più donne asessuali che uomini. Ha trovato fattori biologici e psicosociali che contribuiscono allo sviluppo dell’asessualità. Prause e Graham hanno trovato un’eccitabilità sessuale significativamente inferiore e una minore eccitazione sessuale negli individui asessuali con una prevalenza del 4%. Una ridotta sensibilità del neoclitoride potrebbe quindi essere un fattore prognostico per l’asessualità. I nostri risultati supportano questa ipotesi. La sensibilità del neoclitoride è correlata alla capacità di eccitazione sessuale e al raggiungimento dell’orgasmo, così come al piacere autostimato dell’attività sessuale. Nella nostra coorte, la soddisfazione per la sensibilità del neoclitoride era più alta che per la profondità del canale neovaginale. Questo potrebbe essere dovuto al momento dell’interrogatorio, che era una mediana di 5,05 anni dopo la GAS. Mentre è improbabile che la sensibilità neoclitorale diminuisca, è più probabile che il canale neovaginale si restringa nel tempo. Il 6% dei soggetti ha riportato una stenosi della neovagina e il 45% una perdita di profondità neovaginale iniziale. Più lungo è il periodo dopo la GAS, più prevalente sembra essere la stenosi del canale neovaginale. La dilatazione inefficace del canale neovaginale è ovviamente un fattore chiave che contribuisce alla stenosi neovaginale. Più della metà delle pazienti (58%) non usa i dilatatori vaginali in modo appropriato, il che è una delle ragioni principali di questo tipo di complicazione a lungo termine.
La sessualità post-operatoria gioca un ruolo importante nella soddisfazione generale e dipende sostanzialmente dalla funzionalità della neovagina. La soddisfazione per la funzionalità varia tra il 56% e l’84%. In precedenza, abbiamo riportato un tasso di soddisfazione per la funzionalità, compresa la soddisfazione per la profondità e l’ampiezza della neovagina e la soddisfazione per la penetrazione o il rapporto sessuale, pari al 72% (“molto soddisfatto” e “soddisfatto”) o al 91% (compreso anche “per lo più soddisfatto”). Il piacere auto-riferito dell’attività sessuale era correlato significativamente e in misura maggiore con la sensibilità neoclitorale che con le dimensioni neovaginali, che non erano significative. Sebbene le dimensioni genitali non siano state rilevate nel nostro studio, le dimensioni del pene spesso superano la profondità del canale vaginale nelle donne in gravidanza senza causare problemi o dolore durante il rapporto sessuale. Tuttavia, in contrasto con un canale vaginale di derivazione cutanea delle donne transgender, la vagina delle donne di origine è in grado di espandersi da 2,5 a 3,5 cm di lunghezza quando viene stimolata sessualmente. La sensibilità neoclitorale è di solito valutata semplicemente chiedendo alle donne e può essere influenzata dal desiderio di desiderabilità sociale delle pazienti. In questo studio retrospettivo non abbiamo potuto escludere questo aspetto. Tuttavia, abbiamo precedentemente introdotto uno strumento di misurazione per valutare semiquantitativamente la sensibilità con un pennello abituale e un diapason che potrebbe essere utilizzato per studi futuri su questo argomento. Anche se il tasso di donne che sono state in grado di raggiungere l’orgasmo è stato più basso nel presente studio che in una coorte precedente del nostro dipartimento, i nostri dati si allineano bene con studi comparabili di dimensioni simili. È interessante notare che Dunn et al. hanno trovato un tasso simile di donne incerte o non in grado di raggiungere l’orgasmo durante il rapporto sessuale (16%) o la masturbazione (14%). In totale il 55,8% delle donne nel nostro studio ha valutato i loro orgasmi post-operatori come più intensi rispetto a prima dell’intervento, una donna su cinque (20,8%) non ha sentito alcuna differenza, e il 23,4% ha riportato orgasmi meno intensi dopo l’intervento. Questi risultati sono più o meno in linea con uno studio di Buncamper et al. Poiché è molto improbabile che la manipolazione del fascio neurovascolare durante l’intervento chirurgico renda il neoclitoride più sensibile di quanto lo fosse prima il glande del pene, una possibile spiegazione potrebbe essere che i pazienti post-operatori siano stati in grado di provare l’orgasmo per la prima volta in un corpo che corrispondeva alla loro percezione. Inoltre, un calo del desiderio sessuale dopo la terapia di riassegnazione del sesso (ormonale e chirurgica) potrebbe contribuire ad un’esperienza orgasmica alterata. È interessante notare che nella loro revisione sistematica, Guillamon et al. hanno riportato i risultati di tre studi longitudinali che mostrano una trasformazione della morfologia cerebrale delle MtF dopo l’inizio della terapia ormonale incrociata del sesso verso una morfologia più femminile. Inoltre, ricevere il trattamento ormonale era uno dei fattori legati ad una migliore percezione soggettiva della qualità della vita sessuale. Rolle et al. hanno registrato una modifica cerebrale dopo la riassegnazione del sesso in quindici individui transessuali MtF verso una risposta cognitiva più femminile. Non è chiaro se questo potrebbe spiegare le differenze nell’esperienza soggettiva dell’orgasmo prima e dopo la GAS. Ulteriori studi prospettici con un campione più grande sono necessari per convalidare questo aspetto preliminare.
5. Limitazioni
Lo studio è stato limitato dal suo carattere retrospettivo con un tasso di risposta inferiore al 50%. Il suicidio è una ragione molto improbabile per la non partecipazione, dato che il tasso di suicidio dopo una GAS riuscita non è più alto che nella popolazione generale. Tuttavia, contattare i pazienti trans-femminili per un follow-up a lungo termine è generalmente difficile, soprattutto in paesi come la Germania, dove non esiste una registrazione centrale. Un’altra ragione è che i pazienti spesso si spostano dopo un intervento riuscito. I tassi di risposta alle indagini nella ricerca retrospettiva in questo campo sono compresi tra il 19% e il 79%. Con il 49%, Löwenberg et al. hanno raggiunto un tasso di risposta simile in un’indagine di follow-up di una coorte comparabile. Un altro pregiudizio potrebbe essere che le risposte rappresentano i desideri dei pazienti per la desiderabilità sociale, piuttosto che la realtà della loro situazione. Tuttavia, questo non può essere verificato retrospettivamente.
6. Conclusione
A nostra conoscenza, questo è stato il primo studio a rilevare la sessualità dopo MtF GAS in modo molto dettagliato. Nella maggior parte delle donne, gli orgasmi dopo l’intervento sono stati vissuti più intensamente di prima. Nella nostra coorte, la sensibilità neoclitorale sembra contribuire al piacere dell’attività sessuale in misura maggiore rispetto alla profondità del canale neovaginale.
Conflitti di interesse
Gli autori dichiarano di non avere potenziali conflitti di interesse.
Approvazione etica
Tutte le procedure eseguite sono state conformi agli standard etici del comitato di ricerca istituzionale e/o nazionale e alla Dichiarazione di Helsinki del 1964 e ai suoi successivi emendamenti o a standard etici comparabili.
Divulgazione
Parte dei dati sono stati presentati come abstract alla seconda conferenza biennale “Contemporary TransHealth in Europe: Focus on Challenges and Improvements” 2017 a Belgrado, Serbia.
Riconoscimenti
Gli autori riconoscono il sostegno del Fondo per la pubblicazione ad accesso aperto dell’Università di Duisburg-Essen. Questo studio è stato condotto senza finanziamenti esterni. Le spese sono state finanziate dalla Clinica di Urologia, Ospedale Universitario di Essen, Università di Duisburg-Essen, Germania.