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L’impingement interno fu discusso da Walch et al. nel 1992 e applicato alla spalla che lancia da Jobe e altri poco dopo. Con un’estrema rotazione esterna in abduzione, il contatto avviene tra la tuberosità maggiore e il bordo posterosuperiore della glenoide. Con il contatto ripetitivo, si verifica una lesione alle strutture adiacenti della cuffia dei rotatori e del labbro posterosuperiore. L’impingement interno si verifica nella fase tardiva del movimento di lancio. L’entità clinica è esacerbata dalla lassità anteriore, dalla perdita della normale traslazione posteriore nell’articolazione gleno-omerale e dalla diminuzione della retroversione omerale.
Il cento per cento (6 su 6) dei nostri pazienti, tutti con impingement interno clinicamente e chirurgicamente provato, contro il 27% (4 su 15) dei pazienti di controllo ha mostrato irregolarità della superficie inferiore della cuffia dei rotatori come il segnale anomalo, lacrime, o entrambi come risultato di questo impingement sugli esami MRI preoperatorio nelle immagini oblique coronali e oblique sagittali. Davidson et al. hanno affermato che l’impingement interno si verifica quando il braccio si trova in posizione armata di 90° di abduzione e piena rotazione esterna. Tuttavia, il contatto tra la cuffia dei rotatori e la glenoide posterosuperiore può essere un normale reperto fisiologico; l’impingement interno è diagnosticato quando si verifica una patologia nella cuffia dei rotatori e nel labbro come risultato di un contatto eccessivo.
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Fig. 6A – uomo di 20 anni. La risonanza magnetica mostra un miglioramento significativo nei cambiamenti cistici della testa omerale dopo che il paziente è stato sottoposto a chirurgia correttiva per l’impingement interno. Assiale veloce spin-echo T2-weighted immagine RM preoperatoria mostra prominenti cambiamenti cistici in testa omerale vicino ai siti di attaccamento dei tendini sovraspinato e infraspinato (freccia).
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Fig. 6B -20-anno uomo. La risonanza magnetica mostra un miglioramento significativo nei cambiamenti cistici della testa omerale dopo che il paziente è stato sottoposto a chirurgia correttiva per l’impingement interno. Assiale veloce spin-echo T2-weighted immagine RM post-operatorio mostra quasi completa risoluzione dei cambiamenti cistici testa omerale (freccia).
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Clinicamente, i pazienti presentano con dolore alla spalla posterosuperiore che è talvolta associato con instabilità anteriore. Questa entità si verifica più comunemente negli atleti che mettono costantemente la loro spalla in posizione di abduzione e rotazione esterna, come i giocatori di baseball, i giocatori di tennis, i nuotatori e i lanciatori di giavellotto. Il dolore e l’instabilità sono più pronunciati con il braccio nella posizione di massima abduzione e rotazione esterna all’inizio della fase di accelerazione del movimento del braccio in avanti.
Nel nostro studio, quattro dei sei pazienti hanno mostrato segni di eccessiva lassità capsulare della spalla con instabilità anteriore e traduzione anteriore della testa omerale. Durante i movimenti di lancio sopra la testa, la cuffia dei rotatori e la capsula della spalla funzionano per posizionare e stabilizzare la testa omerale all’interno della glenoide. La lassità è un evento fisiologico normale nelle spalle. I giocatori di baseball hanno abitualmente una lassità gleno-omerale. La patologia si verifica quando c’è un’eccessiva lassità con conseguente instabilità anteriore e traslazione dell’omero. Nella letteratura precedente, è stato suggerito che un’eccessiva lassità dell’articolazione gleno-omerale con traslazione anteriore dell’omero può provocare un impingement interno con trauma alla cuffia dei rotatori, al labbro glenoideo e alla testa omerale.
La lassità della spalla in passato veniva trattata stringendo la capsula della spalla con la capsulorrafia termica, ma il trattamento attuale consiste solitamente nella plicatura capsulare. Il trattamento della cuffia dei rotatori anormale e del labbro senza correggere l’eccessiva lassità della spalla ha portato a risultati chirurgici marginali e, pertanto, ha causato ritardi nel ritorno degli atleti alla competizione. Payne et al. hanno trovato che il tasso di ritorno alla competizione per l’atleta che lancia (ad esempio, il giocatore di baseball) con eccessiva lassità della spalla e traduzione omerale anteriore associata è solo del 40%. Jobe e Pink hanno anche trovato scarsi risultati in questa popolazione di pazienti quando l’eccessiva lassità della spalla non è stata corretta durante l’intervento chirurgico.
Il cento per cento dei nostri pazienti contro il 13% dei pazienti di controllo ha mostrato un segnale o una morfologia anormale come sfilacciamento o strappi (o entrambi) del labbro posterosuperiore. Walch et al. hanno riportato un’incidenza del 71% di lesioni del labro posterosuperiore nei loro atleti di lancio, e Paley et al. hanno riportato un’incidenza dell’88%. I lanciatori possono acquisire una tensione capsulare postero-inferiore che sposta la testa omerale posterosuperiormente all’interno della glenoide durante l’abduzione e la rotazione esterna. Queste maggiori forze di taglio al labbro posterosuperiore può portare ad una maggiore incidenza di cambiamenti degenerativi posterosuperiore in questi atleti.
Cambiamenti simili a cisti nella testa omerale sono un evento coerente in pazienti con impingement interno della spalla. Il cento per cento dei nostri pazienti contro il 27% dei pazienti di controllo ha mostrato cambiamenti cistici all’interno della testa omerale posterolaterale al sito di attacco del tendine infraspinato e le fibre posteriori del tendine sovraspinato. Questi cambiamenti simili a cisti sono situati in una posizione più posteriore nella testa omerale che è tipicamente visto con patologia della cuffia dei rotatori. Noi postuliamo che ci sia una causa vascolare per queste cisti omerali. Il contatto eccessivo della testa omerale con la glenoide può provocare un processo infiammatorio con aumento della vascolarizzazione che alla fine porta a questi cambiamenti simili a cisti. Suggeriamo che il miglioramento della meccanica della spalla dopo un intervento chirurgico correttivo di successo si traduce in una diminuzione dell’infiammazione e nella risoluzione dell’ipervascolarità seguita dalla guarigione dei cambiamenti cistici ossei, che possono in effetti rappresentare canali vascolari. Le immagini di risonanza magnetica postoperatorie dei nostri pazienti hanno mostrato la scomparsa delle lesioni cistiche della testa omerale rispetto agli esami di risonanza magnetica preoperatori a sostegno di questa teoria (Figg. 6A e 6B).
Le lesioni cistiche della testa omerale si notano spesso nell’imaging della spalla. Quelle dovute all’impingement interno sono localizzate posteriormente nell’omero. La causa di queste cisti nella cuffia dei rotatori non è chiara, e possono derivare da impattazione o trazione. Tuttavia, dato che le lesioni nell’impingement interno si risolvono dopo l’intervento chirurgico, noi teorizziamo che si tratti di una causa reversibile, come una causa vascolare o infiammatoria. La costellazione di risultati di cisti posteriore come i cambiamenti insieme con i cambiamenti nella cuffia e labbro posterosuperiore dovrebbe suggerire impingement interno.
Nella letteratura precedente, débridement artroscopico cuffia dei rotatori è stato raccomandato per trattare parziale spessore sotto la superficie della cuffia dei rotatori e lesioni labrale superiore. Questo intervento sarebbe incompleto per un paziente con impingement interno. L’impingement interno è un’entità importante da diagnosticare a causa delle implicazioni chirurgiche, che influenzano il risultato per il paziente. Due dei nostri sei pazienti hanno ricevuto una diagnosi prospettica di impingement interno sulla base dei risultati della risonanza magnetica e della storia clinica. L’artrografia RM, anche se non è necessaria per la diagnosi di impingement interno, rende più evidenti gli strappi sotto la superficie del tendine dell’infraspinato. L’identificazione di questa lacerazione sotto la superficie potrebbe allertare il radiologo su ulteriori risultati per suggerire la diagnosi con più sicurezza. È importante avvisare il chirurgo dei risultati della risonanza magnetica dell’impingement interno in modo che la patologia pertinente e appropriata sia affrontata durante l’intervento. Un risultato infruttuoso può comportare l’accorciamento della carriera di un atleta e una diminuzione della qualità della vita per il non atleta.
Budoff et al. hanno concluso che le lesioni a bacio di strappi sotto la superficie della cuffia dei rotatori e il danno labrale posterosuperiore potrebbe essere spiegato da meccanismi diversi dall’impingement interno perché hanno notato questa stessa costellazione di lesioni nella loro popolazione generale di pazienti. Non abbiamo osservato questi risultati nella nostra popolazione di controllo. Quei ricercatori hanno ragionato sul fatto che i pazienti sportivi amatoriali non assumono abitualmente la posizione di estrema abduzione e rotazione esterna e quindi è improbabile che sperimentino significative forze di impingement interno. I nostri pazienti erano atleti d’élite e presentavano sintomi probabilmente perché sperimentavano significative forze di impingement interno. Tirman et al. hanno menzionato che l’impingement della cuffia dei rotatori sul labbro glenoideo posterosuperiore è una causa di dolore alla spalla posteriore negli atleti che lanciano. Tuttavia, hanno concluso che oltre alle anomalie del midollo osseo, i risultati alla risonanza magnetica non erano affidabili per l’individuazione di impingement glenoideo posterosuperiore.
In conclusione, anche se il nostro studio ha un piccolo numero di pazienti, una limitazione dello studio, abbiamo trovato la costellazione di risultati di parziale sottosuperficie strappi nell’aspetto posteriore della cuffia dei rotatori insieme con anormalità labrale posterosuperiore e posteriore cisti simili cambiamenti nella testa omerale è diagnostica di impingement interno.