Una ragazza filippina di 5 anni è stata portata in una clinica pediatrica per il follow up di una febbre non risolta e per un nuovo dolore all’anca destra, che si è presentato a intermittenza per la settimana scorsa ed era associato a una zoppia sul lato destro. Nelle ultime due settimane aveva avuto febbri notturne che andavano dai 101°F ai 105°F, per le quali i suoi genitori le avevano somministrato ibuprofene con risultati misti; era rimasta afebbrile durante le ore diurne.
Utilizzando la scala del dolore Wong-Baker FACES, il paziente valutava il dolore come un 4/10 di gravità (faccia “Hurts a Little More”).1 Stare in piedi e camminare aggravava il dolore ma non limitava l’attività. Sebbene l’ibuprofene abbia diminuito la febbre, non ha alleviato il dolore all’anca. Altri sintomi includevano vomito da una a due volte al giorno, senza ematemesi, e da quattro a cinque episodi di diarrea al giorno, senza dolore addominale, ematochezia o melena. Ha anche sperimentato una diminuzione dell’appetito, ma i suoi genitori non hanno riferito alcun cambiamento nella sua dieta o nell’assunzione di liquidi. La paziente e i suoi genitori hanno negato ulteriori sintomi.
Un’ulteriore indagine ha rivelato che la paziente era stata vista una settimana prima da altri due medici dell’ufficio per lamentele di febbre, eruzione cutanea, nausea, ematemesi e diarrea. Le era stata diagnosticata una lesione virale da herpes simplex (HSV) del naso, epistassi e gastroenterite virale. Il suo piano di trattamento consisteva in una pomata di aciclovir per la lesione HSV e in un supporto sintomatico per la diarrea associata alla gastroenterite. Il reclamo di ematemesi è stato attribuito al gocciolamento postnasale dall’epistassi, e sono state fornite rassicurazioni al paziente e alla famiglia. Inoltre, sei settimane prima, il paziente era stato trattato per un’otite media con un ciclo completo di amoxicillina.
L’anamnesi medica era negativa per interventi chirurgici, traumi, lesioni e condizioni mediche croniche. Non prendeva farmaci o integratori su base regolare. I suoi genitori hanno negato qualsiasi allergia nota ai farmaci e hanno dichiarato che le sue vaccinazioni erano aggiornate.
La paziente viveva a casa con i suoi genitori biologici e due fratelli, che erano tutti sani, senza infezioni o malattie recenti. È significativo che la famiglia si fosse recata nelle Filippine per le vacanze circa quattro mesi prima. I risultati di un test cutaneo alla tubercolina fatto sei settimane prima (perché la paziente si è presentata con sintomi respiratori poco dopo il viaggio nelle Filippine) erano negativi.
L’esame fisico ha rivelato una ragazza di 40 kg ben sviluppata e ben nutrita, senza sofferenza acuta, che era attiva e giocosa con suo fratello mentre era nella stanza degli esami. I segni vitali erano significativi per una febbre di 101.9°F (l’ultima dose di ibuprofene è stata circa sei ore prima) ma erano altrimenti stabili. L’esame della pelle ha rivelato che la precedente lesione HSV del naso si era risolta. I risultati dell’esame HEENT, cardiovascolare e polmonare non hanno contribuito. L’esame delle urine era negativo.
L’esame addominale ha rivelato suoni intestinali normoattivi in tutti e quattro i quadranti, e alla palpazione, l’addome era morbido, non teso e senza organomegalia. Gli esami addominali specializzati per valutare la peritonite, compresi quelli per suscitare il Rovsing, la tenerezza di rimbalzo, i segni dell’otturatore e dello psoas, erano tutti negativi. Gli esami bilaterali delle estremità delle anche, delle ginocchia e delle caviglie hanno rivelato una gamma completa di movimenti (attivi e passivi), con una forza muscolare normale. L’unico risultato significativo dell’esame fisico è stato un lieve dolore all’anca anteriore destra a 15° di flessione, apprezzato mentre la paziente era supina sul tavolo d’esame. La paziente è stata anche osservata mentre spingeva l’estremità inferiore destra quando saliva sul tavolo d’esame, e saltava lungo il corridoio quando lasciava l’esame.
Con febbre di origine sconosciuta (FUO) e un’anamnesi e un esame fisico ampiamente negativi, la lista di lavoro delle diagnosi differenziali includeva
– Necrosi avascolare
– Batteriemia
– Artrite idiopatica giovanile
– Osteomielite
– Pielonefrite
– Sindrome di Reiter
– Febbre reumatica
– Artrite reumatoide
– Articolazione settica
– Infezione del tratto urinario
Per iniziare il processo diagnostico, è stata ordinata una serie di test di laboratorio e procedure di imaging. La tabella 1 presenta i risultati di questi studi. Un test cutaneo alla tubercolina non è stato ripetuto. In attesa dei risultati dei test, il paziente è stato iniziato con la sospensione orale di naprossene (125 mg/5 mL; 4 mL bid) per il controllo della febbre e del dolore.
Sulla base dei risultati coerenti con un modello infiammatorio, la storia di otite media (di possibile origine streptococcica) sei settimane prima di questa visita, e il titolo elevato ASO, il paziente è stato iniziato su penicillina V (250 mg bid) e istruito a tornare per il follow-up in due giorni.
Alla visita di follow-up, nessun miglioramento è stato notato; il paziente ha continuato a sperimentare febbre notturna e dolore all’anca. Il rossore, la tenerezza di rimbalzo, i segni dell’otturatore e dello psoas continuavano ad essere negativi. L’esame fisico, tuttavia, ha rivelato una lieve tenerezza addominale nel quadrante inferiore destro.
A causa di questa nuova scoperta, è stata ordinata un’ecografia addominale per lo screening dell’appendicite. Nonostante la giusta preoccupazione dei genitori per il bambino, l’incomprensione sulla necessità urgente di ottenere l’ecografia addominale ha portato a un ritardo di due giorni nella programmazione dell’esame. I risultati dell’ecografia hanno rivelato un ascesso psoas, e il paziente è stato prontamente ricoverato al piano pediatrico dell’ospedale locale.
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