Abstract
La puntura di vespa è un’aggressione relativamente comune di artropodi, ma a volte è fatale a causa di anafilassi. La rabdomiolisi è una condizione grave, con distruzione dei muscoli striati, e può essere indotta da varie cause come farmaci, infarti, sindrome CRASH e morsi di vipera. L’avvelenamento di massa da punture multiple di vespa può anche causare rabdomiolisi seguita da insufficienza renale acuta, anche se è estremamente raro. Qui riportiamo un caso che ha avuto una reazione simile all’anafilassi e la rabdomiolisi dovuta a punture multiple di vespa.
1. Introduzione
La rabdomiolisi dovuta a punture di vespa è una condizione abbastanza rara ed è causata dall’avvelenamento di massa da vespe multiple. Anche se l’anafilassi appare rapidamente, poiché la rabdomiolisi ha un esordio lento, sono necessarie cautele e una ripetuta valutazione di laboratorio e il controllo del dolore muscolare in caso di punture multiple di vespa. La diagnosi precoce e l’idratazione ottimale erano efficaci per la rabdomiolisi.
2. Presentazione del caso
Un uomo giapponese di 75 anni è stato punto da vespe sulla testa e sulle estremità mentre tagliava un albero in campagna. È stato indirizzato alla nostra clinica a causa di un mal di testa e di un forte dolore nei siti delle punture. Un totale di 15 segni di puntura con necrosi centrale ed eritema circostante sono stati trovati sulla sua testa e sulle estremità (Figura 1). Era cosciente (Glasgow Coma Score di 14), ma aveva la pressione bassa (BP-60/42 mmHg) e le estremità erano fredde. Non aveva una storia di punture di vespa. Le indagini di laboratorio hanno rivelato leucocitosi (conta dei globuli bianchi 14.900 μL-1) e disfunzioni renali ed epatiche: azoto ureico nel sangue (BUN) 19 mg/dL, creatinina sierica (Cr) 1,46 mg/dL, aspartato aminotransferasi (AST) 483 IU/L, alanina aminotransferasi (ALT) 136 IU/L, lattato deidrogenasi (LDH) 452 IU/L, e creatinina chinasi (CK) 120 IU/l. Una rapida trasfusione di soluzione di lattato di Ringer e di epinefrina intramuscolare (0,3 mg) ha risolto lo shock e la circolazione è diventata stabile. Gli è stato anche somministrato idrocortisone (250 mg) per via endovenosa per la prevenzione dell’anafilassi tardiva. Il giorno successivo, si lamentava di gravi dolori muscolari spontanei in tutte le estremità, dove aveva ricevuto le punture multiple. I risultati di laboratorio erano coerenti con la rabdomiolisi: BUN 28 mg/dL, Cr 1.39 mg/dL, AST 696 IU/L, ALT 441 IU/L, LDH 940 IU/L, CK 10790 IU/L, aldolasi sierica 69.7 IU/L (normale 1.7-5.7 IU/L), mioglobina sierica 5790 ng/mL (normale <60 ng/mL), e mioglobina urinaria 130000 ng/mL (normale <10 ng/mL). 30 ore dopo essere stato punto, il CK dell’uomo ha raggiunto un picco di 17360 IU/L. È stato idratato con una soluzione di lattato di Ringer per mantenere la produzione di urina superiore a 1 mL/kg/ora. Il suo dolore, gli enzimi miogenici nel siero e la funzione renale si sono ripresi entro 5 giorni, ed è stato dimesso il settimo giorno di ospedale. Dopo un mese, tutti i suoi risultati di laboratorio si sono normalizzati, ma le sue lesioni cutanee sono rimaste, con necrosi nerastre.
Apparenza clinica dei siti di puntura al ricovero. Necrosi bianca centrale ed eritema circostante sono stati trovati sul dorso dei piedi. Il paziente è stato punto in quindici punti.
3. Discussione
La rabdomiolisi dovuta a punture di vespa è una condizione molto rara, causata dall’effetto tossico del veleno di vespa senza una reazione allergica. Condizioni simili sono state riportate da altre punture di insetti in tutto il mondo, come quelle dell’ape del miele, dell’ape africanizzata e degli imenotteri. Mejía-Vélez ha riportato 43 casi di insufficienza renale acuta dovuta a punture multiple dell’ape africanizzata. Hanno anche dimostrato che l’insufficienza renale acuta si verifica come risultato della rabdomiolisi. Una singola puntura può causare anafilassi IgE-mediata; tuttavia, le punture di massa possono causare reazioni sistemiche di danno cellulare mediato dalla tossina. Il veleno di vespa contiene amine attive (serotonina e istamina), chinine di vespa e peptidi a rilascio di istamina (mastoparani) . Essi sono la causa di reazioni tossiche sistemiche, tra cui emolisi, coagulopatia, rabdomiolisi e insufficienza renale acuta nella citotossicità grave. Nel nostro caso, si sono formate necrosi nerastre sul sito della puntura dopo 1 mese, forse a causa della citotossicità grave del veleno della vespa. Sedici casi di rabdomiolisi associati a punture di vespa sono stati riportati in Giappone, e quindici casi sono stati segnalati per avere avuto necrosi della pelle. Youichi et al. hanno riferito che la necrosi della pelle può essere un cattivo segno prognostico di reazioni sistemiche tossiche dopo punture di vespa. Inoltre, il nostro caso ha avuto anche una reazione simile all’anafilassi. È stato dimostrato che il mediatore chimico del veleno di vespa massiccio porta a reazioni simili all’anafilassi. Il nostro caso ha avuto una reazione simile all’anafilassi che sembrava essere causata da una reazione tossica in assenza di una reazione allergica IgE-mediata, perché le sue IgE specifiche alla vespa erano nella norma e lui mancava clinicamente di sintomi wheal e respiratori.
Il trattamento precoce è essenziale in caso di punture multiple di vespa, con il riconoscimento delle lesioni complicate dalla tossina.
Il trattamento con epinefrina e steroidi dovrebbe essere consigliato in caso di anafilassi, ma in caso di lesioni multisistemiche legate alla tossina, un’idratazione ottimale è anche indispensabile per evitare il danno renale causato dalla rabdomiolisi in aggiunta a quei reagenti. L’emolisi e la rabdomiolisi sono i due fattori principali che causano l’insufficienza renale acuta; pertanto, dovrebbero essere esaminati quando si vedono punture multiple di vespa. Poiché l’insufficienza renale acuta influenza la prognosi delle punture di vespa, sono necessari una rapida trasfusione e un supporto dialitico. Un trattamento di successo con scambio di plasma è stato riportato anche in casi gravi. Dobbiamo considerare non solo l’anafilassi, ma anche la possibilità di gravi reazioni tossiche sistemiche nelle punture multiple di vespa.