La sindrome del tunnel carpale è la sindrome da intrappolamento nervoso più comune e ampiamente studiata, rappresentando il 90% di tutti questi disturbi.1 La sindrome è causata dalla compressione del nervo mediano mentre viaggia attraverso il polso al tunnel carpale.2 I pazienti con la sindrome del tunnel carpale (STC) possono provare dolore e parestesia nella distribuzione del nervo mediano, che comprende gli aspetti palmare del pollice, dito indice, dito medio, e la metà radiale dell’anulare.3 Sebbene l’eziologia non sia completamente nota, l’uso ripetitivo del polso, l’età avanzata, l’obesità, la gravidanza, il trauma, l’amiloidosi, il diabete mellito, le malattie renali, l’osteoartrite e le malattie della tiroide sono considerati fattori di rischio per lo sviluppo della CTS.4 La sindrome può verificarsi secondariamente a queste diverse condizioni, ma la maggior parte dei casi di CTS sono idiopatici. La diagnosi precoce è importante per prevenire la disabilità come risultato della neuropatia da intrappolamento.
Anche se gli studi elettrofisiologici rimangono il “gold-standard” per identificare la STC, l’ecografia (US) ha dimostrato di essere utile nella diagnosi5,6 in combinazione con la storia clinica e i sintomi e i risultati dell’esame fisico.7,8 Una volta fatta la diagnosi, le opzioni di trattamento conservativo includono la steccatura del polso, iniezioni di steroidi e stretching. I casi che non riescono nella gestione conservativa o che comportano un danno esteso al nervo giustificano il rilascio chirurgico.
Le attuali raccomandazioni dell’American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) per la diagnosi e il trattamento della STC utilizzano un approccio relativamente standard per affrontare i sintomi neurologici, indipendentemente dall’eziologia.9
Anche se l’eziologia non è completamente nota, l’uso ripetitivo del polso, l’età avanzata, l’obesità, la gravidanza, il trauma, l’amiloidosi, il diabete mellito, le malattie renali, l’osteoartrite e le malattie della tiroide sono considerati fattori di rischio per lo sviluppo della sindrome del tunnel carpale. (Immagine: iStock
Tunnel carpale e malattia della tiroide
Come descritto, la malattia della tiroide è una delle molte condizioni note come eziologie della STC. Nonostante il numero di casi di sindrome del tunnel carpale che sono associati a una sottostante malattia della tiroide, i pazienti che lamentano i sintomi della CTS non vengono testati di routine per la malattia della tiroide.9
Tuttavia, la CTS può essere il sintomo o la lamentela presente in pazienti con ipotiroidismo non diagnosticato. Ci sono sempre più prove a favore dell’identificazione della CTS legata all’ipotiroidismo e del trattamento della CTS principalmente con l’ormone tiroideo.3 In questo modo si può evitare un intervento chirurgico non necessario e fornire un sollievo a lungo termine o la risoluzione dei sintomi. Inoltre, l’efficacia della gestione chirurgica può essere ridotta nei pazienti con ipotiroidismo non trattato.10
La seguente discussione affronterà gli approcci diagnostici e di trattamento della sindrome del tunnel carpale, con particolare attenzione alle considerazioni nei casi legati all’ipotiroidismo.
Diagnosi della sindrome del tunnel carpale (CTS)
Esame fisico
I sintomi clinici insieme a un’anamnesi e un esame fisico approfonditi aiutano nella diagnosi della CTS. I risultati fisici comuni includono segni di Phalen e Tinel positivi. Il segno di Phalen, descritto come parestesia dopo 60 secondi di flessione del polso, è 85% sensibile e 90% specifico per la STC.11 Il segno di Tinel, o parestesia dopo ripetuti colpetti sul nervo mediano, ha una sensibilità del 62% e una specificità del 93%.11 Entrambi i test aiutano nella valutazione iniziale della STC, ma possono aver bisogno di essere associati a studi elettrodiagnostici o ultrasonografici per la diagnosi definitiva.
Elettromiografia (EMG)
Il test di conferma per la diagnosi di STC è il test neurofisiologico (EDX). Questo include uno studio della conduzione nervosa, che determina la latenza motoria distale e la latenza sensoriale distale utilizzando i valori di cutoff medi di 4,28 ms e 3,37 ms rispettivamente per la diagnosi.12 L’EMG ad ago del muscolo abduttore pollicis brevis viene anche eseguito per valutare la funzione del nervo e quantificare la gravità della sindrome del tunnel carpale.13 La procedura è dolorosa e non è un passo necessario per la diagnosi, ma rimane l’unico metodo definitivo per quantificare la perdita di assoni motori.13,14 Con una sensibilità dell’85% al 90% e una specificità dell’82% al 90%, l’EDX è usato per valutare l’estensione del danno nervoso per determinare il miglior piano di trattamento per il paziente.
EDX può anche aiutare ad escludere altre diagnosi. Anche se non è comune, un certo numero di casi riportati di STC derivano da un disturbo di conversione o da un disturbo neurologico che giustifica un regime di trattamento completamente diverso.13,15
Tuttavia, mentre l’EMG rimane un utile strumento diagnostico, è considerato meno accessibile e meno conveniente rispetto ad altre metodologie diagnostiche, come l’ecografia.
L’ecografia muscoloscheletrica è sempre più utilizzata come ulteriore opzione diagnostica per la STC. L’ecografia può aiutare i medici a visualizzare il nervo all’interno del canale, insieme alle strutture circostanti. I cambiamenti di volume e di struttura del nervo possono essere rilevati anche con questa tecnica.
Poiché l’anatomia della sezione trasversale del nervo (CSA) aumenta all’ingresso a causa di un tunnel ristretto, la misurazione della CSA a questo livello può aumentare il sospetto.16,17 Una CSA del nervo mediano di almeno 9
è l’attuale criterio diagnostico per la diagnosi della sindrome del tunnel carpale.18 Poiché la misurazione della CSA è correlata alla gravità della sindrome, gli ultrasuoni possono determinare l’efficacia dei diversi approcci di trattamento.18 Una CSA significativamente grande può suggerire la necessità di un approccio chirurgico.18
Trattare la sindrome del tunnel carpale
In generale, i pazienti con danni ai nervi da lievi a moderati derivanti dalla sindrome del tunnel carpale possono beneficiare di trattamenti conservativi e dovrebbero esplorare opzioni non chirurgiche prima di considerare il rilascio chirurgico.13 I pazienti con danno nervoso grave, compresi quelli con grave perdita assonale, tuttavia, beneficeranno di un intervento chirurgico immediato per evitare danni irreversibili al nervo.9,13 Di seguito sono riportati gli approcci di trattamento e le considerazioni per ciascuno di essi.
Steccatura del polso
La gestione della STC inizia tipicamente con interventi non invasivi come la steccatura del polso. La stecca mantiene il polso in una posizione neutra, impedendo un’eccessiva flessione ed estensione del polso per diminuire l’impingement posizionale del nervo mediano. Il bendaggio del polso in posizione neutra ha una percentuale di successo del 37% nel curare i sintomi della sindrome del tunnel carpale.19,20 Inoltre, la durata dei sintomi e i risultati EMG non sono correlati al successo del bendaggio del polso nell’alleviare i sintomi.21 Pertanto, a meno che non si sospetti un danno grave o irreversibile, una prova del bendaggio del polso durante la notte è garantita come approccio terapeutico iniziale per i pazienti che presentano sintomi.21
Dopo 2 settimane di splintaggio notturno, valutare il miglioramento della gravità dei sintomi e del numero di episodi di parestesia può essere sufficiente a prevedere il beneficio a lungo termine dello splintaggio per il paziente.21 Per i pazienti che non migliorano, la continuazione dello splintaggio potrebbe non fornire sollievo e potrebbe essere necessario considerare opzioni di trattamento alternative come descritto di seguito.
Iniezioni di corticosteroidi
Quando lo splintaggio non riesce ad alleviare i sintomi della sindrome del tunnel carpale, le iniezioni di corticosteroidi possono essere considerate un trattamento alternativo non chirurgico. Le iniezioni di corticosteroidi riducono l’infiammazione e hanno un tasso di successo del 70% nell’alleviare i sintomi inizialmente, ma le recidive dei sintomi della STC sono comuni.19
Uno studio clinico randomizzato del 2018 condotto da So, et al, ha confrontato l’efficacia della steccatura del polso con le iniezioni di corticosteroidi dopo un mese di trattamento.22 Al follow-up di un mese, sia la steccatura del polso che le iniezioni di corticosteroidi hanno prodotto un miglioramento significativo secondo il punteggio del Boston Carpal Tunnel Syndrome Questionnaire (BCTQ), valutazione raccomandata dall’AAOS, con il gruppo delle iniezioni di corticosteroidi che ha mostrato punteggi di soddisfazione del paziente più alti. Solo il gruppo dell’iniezione di corticosteroidi ha dimostrato un miglioramento significativo nella funzione oggettiva della mano. Pertanto, i risultati supportano l’efficacia delle iniezioni di corticosteroidi come alternativa alla steccatura per il sollievo a breve termine dei sintomi.
Anche se le iniezioni possono fornire sollievo sintomatico, fattori importanti come l’efficacia a lungo termine e il costo delle iniezioni di steroidi non sono stati considerati nello studio di cui sopra e possono influenzare la decisione del paziente di ricevere iniezioni di corticosteroidi.
Ly-Pen, et al, hanno condotto uno studio clinico per valutare l’efficacia a lungo termine delle iniezioni di steroidi rispetto all’intervento chirurgico.23 Dopo 3 mesi di trattamento, le iniezioni di steroidi sono risultate più efficaci dell’intervento chirurgico. Tuttavia, a 12 mesi, sia le iniezioni di steroidi che l’intervento chirurgico si sono dimostrati efficaci senza alcuna differenza significativa tra le due opzioni di trattamento. È possibile che la discrepanza a 3 mesi sia dovuta all’infiammazione post-chirurgica nel polso. Tuttavia, le iniezioni di steroidi si sono dimostrate efficaci nell’alleviare i sintomi fino a 1 anno e possono essere efficaci quanto l’intervento chirurgico.
Yoga
Lo yoga è stato proposto come un metodo efficace per alleviare i sintomi della STC grazie alla sua capacità di provocare un rilassamento muscoloscheletrico.20 Per esaminare l’effetto di un regime di trattamento basato sullo yoga per la STC, Garfinkel, et al, hanno condotto uno studio preliminare controllato di 8 settimane.24 A un gruppo di yoga sono stati assegnati stretching ed esercizi di rafforzamento, mentre al gruppo di controllo è stata assegnata una stecca da polso, l’approccio di trattamento standard.
Sia lo yoga che la stecca da polso hanno ridotto i disturbi del sonno e il tempo di conduzione motoria e sensoriale del nervo mediano.
Il gruppo yoga ha mostrato un miglioramento statisticamente significativo nella forza di presa, nell’intensità del dolore e nel segno di Tinel rispetto ai soggetti con stecca da polso. I risultati di questo studio hanno supportato lo yoga come un trattamento efficace per la STC; tuttavia, i risultati sono stati limitati a causa delle piccole dimensioni del campione (n = 62) e la mancata considerazione della conformità tra i soggetti con stecca per il polso.
Ulteriori ricerche su questo argomento possono dimostrare che lo yoga è un’eccellente opzione di trattamento per la STC. I potenziali vantaggi includono il fatto che la pratica richiede solo semplici stiramenti, comporta mobilità e rilassamento, ed è un’alternativa accessibile agli approcci chirurgici.
Chirurgia
Per i pazienti che hanno gravi danni ai nervi o nessun successo con i trattamenti conservativi, può essere considerata la decompressione chirurgica. La procedura chirurgica standard prevede un’incisione attraverso il legamento trasversale del tunnel carpale per alleviare la pressione nel canale in cui scorre il nervo mediano.25
Gerritsen et al, hanno eseguito un RCT per confrontare le percentuali di successo del rilascio chirurgico con lo splinting.25 Si è scoperto che dopo 3 mesi di trattamento, il gruppo splinting aveva una percentuale di successo del 54% (46/86) basata sul miglioramento generale dei sintomi CTS, mentre il gruppo chirurgia aveva una percentuale di successo del 80% (62/78). A 18 mesi, il tasso di successo per il gruppo di steccatura era del 75% (59/79) mentre il tasso di successo per il gruppo di chirurgia era del 90% (61/68).
Anche se la chirurgia ha dimostrato di avere più successo della steccatura nel trattare i sintomi della sindrome del tunnel carpale, la gravità del danno nervoso prima dell’assegnazione del gruppo di trattamento può aver influenzato la risposta dei pazienti alla chirurgia rispetto alla steccatura conservativa.
In generale, la chirurgia può avere molto successo nel trattamento della STC, con qualsiasi persistenza dei sintomi probabilmente dovuta a una decompressione chirurgica incompleta.26 Tuttavia, si stima che il 58% dei pazienti che si sottopongono a un intervento chirurgico riportino almeno una complicazione nei primi 18 mesi successivi all’operazione.25I possibili effetti avversi includono cicatrici dolorose, rigidità, irritazione della pelle, ematoma della ferita, infezione della ferita, dolore al pilastro e distrofia simpatica riflessa.
A causa del rischio di complicazioni, l’intervento chirurgico dovrebbe essere considerato solo dopo che i pazienti falliscono gli approcci conservativi o quando viene identificato un grave danno al nervo mediano attraverso adeguati test diagnostici.27
Considerare l’ipotiroidismo nella presentazione del tunnel carpale
Come notato, i test di laboratorio non sono tipicamente eseguiti come parte della diagnosi di STC, eppure il 41% dei casi di STC si verifica con una malattia sottostante, come la malattia della tiroide, il diabete o l’artrite.28 Si stima che il 29% dei pazienti con ipotiroidismo sviluppi la sindrome del tunnel carpale.
La gestione sintomatica iniziale della STC senza test di laboratorio può portare alla mancata diagnosi di ipotiroidismo.29 La corretta diagnosi e l’efficace regolazione dell’ormone tiroideo nel trattamento della CTS in pazienti con malattie tiroidee sottostanti sono esplorate di seguito.
La connessione CTS-Tiroide
L’ipotiroidismo è diagnosticato sulla base di test di laboratorio che rivelano un basso livello di ormone tiroideo e un alto livello di ormone stimolante la tiroide (TSH). L’ormone tiroideo è un regolatore molto importante del sistema nervoso centrale e periferico, e lo squilibrio di questo ormone è comunemente associato alla neuropatia.
La probabile patogenesi della STC è il deposito di aminoglicano e mucina, che aumenta la pressione nel canale e causa la demielinizzazione del nervo mediano.30 La progressione verso la STC nell’ipotiroidismo è abbastanza comune e supporta la nozione che i livelli non regolati di ormone tiroideo sono un fattore di rischio importante per la STC.
La presenza di una malattia tiroidea sottostante può influenzare la presentazione clinica e l’efficacia diagnostica tra i pazienti con ipotiroidismo. Per esempio, solo il 38% dei casi di CTS associati alla tiroide soddisfano i criteri diagnostici EDX nonostante i sintomi clinici e l’esame fisico suggeriscano la CTS.31
L’ipotiroidismo può anche influenzare l’efficacia dei trattamenti comuni della CTS. Roshanzamar et al, hanno eseguito uno studio caso-controllo per confrontare il risultato della decompressione chirurgica in pazienti ipotiroidei vs eutiroidei, o pazienti con livelli normali di T4 e TSH.10 In entrambi i gruppi, il miglioramento post-chirurgico è stato notato da una diminuzione dei punteggi BCTQ, tuttavia, c’era una maggiore riduzione dei punteggi nei pazienti eutiroidei. Come evidenziato da questo studio, un livello di ormoni tiroidei ben regolato può contribuire a garantire migliori risultati di trattamento, dimostrando l’importanza di una corretta diagnosi e trattamento della malattia tiroidea nella CTS.
Altri studi sulla CTS legata all’ipotiroidismo si sono concentrati sull’efficacia della levotiroxina per la sostituzione degli ormoni tiroidei.
Adessive et al, hanno confrontato la conduzione nervosa nell’ipotiroidismo controllato trattato con levotiroxina rispetto all’ipotiroidismo non controllato. I gruppi hanno mostrato poche differenze nella velocità di conduzione nervosa motoria, ma è stata notata una velocità di conduzione nervosa sensoriale significativamente inferiore nei pazienti ipotiroidei non controllati.32 Inoltre, è stato dimostrato un miglioramento statisticamente significativo nei valori EDX per la latenza distale motoria mediana e la conduzione nervosa sensoriale mediana dopo 3 mesi di trattamento ormonale sostitutivo.33 Allo stesso modo, il confronto ultrasonografico in pazienti con ipotiroidismo di nuova diagnosi prima e dopo 3 mesi di trattamento con tiroxina ha rivelato una riduzione significativa della CSA insieme al miglioramento dei sintomi.34,35
La connessione con l’obesità
Oltre alla crescente evidenza che l’ormone tiroideo gioca un ruolo in molti casi di sindrome del tunnel carpale, anche l’obesità associata dei pazienti è stata proposta come fattore di confusione. Questo deriva in gran parte dalla comprensione dell’aumento di peso come un sintomo comune nell’ipotiroidismo. Il deposito di grasso dall’obesità è riconosciuto come un fattore di rischio per la STC creando pressione sul nervo mediano.36 Il tessuto adiposo extra è anche una fonte di infiammazione e radicali liberi, che possono danneggiare direttamente il nervo mediano e portare alla STC.32
Studi hanno dimostrato che i sintomi della STC in pazienti con ipotiroidismo possono essere completamente invertiti con la sostituzione dell’ormone tiroideo,33 e mentre l’aumento di peso può avere un ruolo nello sviluppo della STC, l’obesità da sola non spiega l’efficacia della levotiroxina nel trattamento della STC.
Ipotiroidismo subclinico
Mentre diversi ricercatori hanno studiato la CTS legata all’ipotiroidismo, esiste un numero limitato di studi sulla relazione tra ipotiroidismo subclinico e CTS. La diagnosi di ipotiroidismo subclinico viene fatta su test di laboratorio che rivelano un livello di T4 libero normale con un livello di TSH elevato.37 Ci sono alcuni casi che rimangono asintomatici, ma sono stati identificati casi associati a deterioramento cognitivo, depressione e funzione nervosa.38-41
Similmente ai risultati degli studi sulla CTS legata all’ipotiroidismo, è stato dimostrato che i sintomi dell’ipotiroidismo subclinico migliorano significativamente dopo l’inizio del trattamento con levotiroxina.39,41
Al momento non esiste una spiegazione ampiamente accettata per la manifestazione dei sintomi, compresa la CTS, nell’ipotiroidismo subclinico. Il trattamento dell’ipotiroidismo subclinico con levotiroxina rimane controverso. Tuttavia, poiché è stato dimostrato che il trattamento con ormoni tiroidei inverte i sintomi della CTS, il trattamento con levotiroxina può essere giustificato anche nei casi di ipotiroidismo subclinico.
Da notare che le teorie attuali suggeriscono che il livello incontrollato di T4 nell’ipotiroidismo può giocare un ruolo nel causare la CTS, tuttavia, questo non affronta i casi riportati di CTS in pazienti con ipotiroidismo subclinico, dove i livelli di T4 libera sono normali. Questi casi particolari possono suggerire che la CTS e altri sintomi nell’ipotiroidismo subclinico possono essere causati dal TSH stesso. Ulteriori studi che indagano i casi di STC nell’ipotiroidismo subclinico possono far luce sul ruolo fisiologico del TSH nell’organismo e sulla relazione tra TSH e sintomi clinici.
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