Abstract
Le fistole coronariche sono caratterizzate da comunicazioni tra un’arteria coronaria e una camera cardiaca o un’altra struttura vascolare. Di solito sono congenite, ma possono verificarsi forme acquisite. La maggior parte dei pazienti è solitamente asintomatica. Tuttavia, alcuni studi hanno sottolineato che l’incidenza dei sintomi e delle complicazioni aumenta con l’età, in particolare dopo i 20 anni (Liberthson et al. 1979, Hong et al. 2004). Abbiamo voluto presentare una forma molto rara di fistola che origina dalla prima arteria diagonale e si collega al ventricolo sinistro.
1. Case Report
1.1. Storia
Una donna di 76 anni con una storia di ipertensione e iperlipidemia è stata ammessa al nostro dipartimento di emergenza con tipica angina pectoris in corso per 30 minuti. All’ammissione, la sua pressione arteriosa era 160/95 mmHg; la frequenza del polso era 72 bpm. Il suo esame fisico era normale. L’elettrocardiogramma a 12 derivazioni ha rivelato un ritmo sinusale normale, un’ipertrofia ventricolare sinistra (27 mm di onda R V6) e un’inversione dell’onda T nelle derivazioni II, III, aVF, I, aVL e V3-V6. La radiografia del torace non ha mostrato cardiomegalia o congestione polmonare. Gli enzimi cardiaci non erano aumentati durante l’ammissione. L’ecocardiografia ha rivelato una funzione ventricolare normale senza anomalie di movimento della parete e ipertrofia ventricolare sinistra.
1.2. Angiografia
(1)Le figure 1, 2 e 3 mostrano la fistola dalla prima arteria diagonale al ventricolo. Non c’era nessuna stenosi nelle arterie coronarie (figure 1, 2 e 3).(2)La ventriculografia sinistra ha dimostrato una buona funzione sistolica () senza anomalie di movimento della parete.
2. Discussione
Questa anomalia infrequente è un riscontro incidentale nello 0,3-0,8% della popolazione adulta a cui si riferisce l’angiografia coronarica. Le fistole coronariche possono verificarsi da una qualsiasi delle tre arterie coronarie principali e dal tronco principale sinistro. L’arteria coronaria destra o i suoi rami sono la sede della fistola in circa il 55% dei casi, l’arteria coronaria sinistra in circa il 35%, ed entrambe le arterie coronarie nel 5%. Il coinvolgimento dell’arteria coronaria circonflessa non è comune. Il drenaggio fistoloso si verifica nel ventricolo destro nel 41%, atrio destro nel 26%, arteria polmonare nel 17%, ventricolo sinistro nel 3%, e vena cava superiore nel 1%. Le cause iatrogene devono essere prese in considerazione, compresa la chirurgia e l’intervento percutaneo. Abbiamo presentato questo caso perché una fistola dall’arteria diagonale al ventricolo sinistro è molto rara, soprattutto nei pazienti di età avanzata. Nel nostro paziente, a causa della sua età avanzata, abbiamo raccomandato un trattamento farmacologico dopo il quale era asintomatica.
Le anomalie ECG sono solitamente dovute all’allargamento atriale sinistro, all’ipertrofia ventricolare sinistra o all’ischemia miocardica. In questo caso le caratteristiche ECG sono state attribuite all’ipertrofia ventricolare sinistra.
La strategia terapeutica ottimale per le fistole coronariche non è chiara. La migliore strategia di gestione per i pazienti asintomatici è l’osservazione perché l’incidenza di complicazioni tardive è molto bassa. Tuttavia, alcuni autori raccomandano la chiusura della fistola anche nei pazienti asintomatici per la prevenzione delle complicazioni a causa dell’alto tasso di successo e del basso rischio di complicazioni. Le principali indicazioni per la chiusura sono (1) i sintomi clinici, soprattutto di insufficienza cardiaca e ischemia miocardica, e (2) nei pazienti asintomatici con shunting ad alto flusso, per prevenire la comparsa di sintomi o complicanze, soprattutto nella popolazione pediatrica. La correzione chirurgica è sicura ed efficace con buoni risultati.