Discussione
Scriviamo una sindrome clinica della linfoadenite cervicale causata da Candida albicans e dalla successiva candidosi disseminata in due pazienti sottoposti a chemioterapia per AML. Le caratteristiche salienti del caso includono la storia recente di neutropenia profonda dopo il trattamento per malignità ematologica, la progressione rapida del gonfiore del collo ed i risultati di diffusione viscerale in assenza di fungemia documentata. Anche se non possiamo escludere un’infezione mista che include organismi micotici e piogenici, solo Candida albicans è stato isolato nonostante le aspirazioni/biopsie diagnostiche ripetute e nessun batterio è stato isolato. La nota assenza di fungemia è parallela alla presentazione della candidosi epatosplenica.
La linfoadenite cervicale attribuita a Candida albicans in un paziente con leucemia è stata riportata per la prima volta nel 1979 da Epstein e Tuazon.4 Anche se in quel paziente non è stata scoperta alcuna prova di diffusione, la tecnologia investigativa era limitata. Nel 1985, Shenep et al hanno pubblicato una serie di casi di tre pazienti pediatrici con leucemia che hanno sviluppato linfoadeniti cervicali micotiche dopo la mucosite.5 In tutti i casi descritti, le colture da un aspirato linfonodale hanno rivelato Candida albicans. Ulteriori indagini per la febbre persistente con CT hanno mostrato lesioni caratteristiche della candidosi viscerale (splenica, epatica e polmonare). Gli autori notano che la comparsa di linfoadenite cervicale dopo neutropenia e mucosite dovrebbe allertare il medico sulla “possibilità di micosi sistemica, potenzialmente coinvolgente gli organi profondi”. Chao et al (1995) descrivono un paziente maschio adulto con leucemia che ha sviluppato una linfoadenopatia inguinale e febbre persistente. Dopo ripetute biopsie, la Candida tropicalis è stata infine isolata dalla milza e da un linfonodo dell’estremità inferiore.6
Diagnosticare la candidosi disseminata è di importanza critica negli ospiti immunocompromessi. La mortalità attribuibile alla Candida si avvicina al 48% in alcuni studi ed è significativamente aumentata da ritardi da 24 a 48 ore nell’inizio di una terapia appropriata.7 La diagnosi tempestiva della candidosi invasiva nei pazienti leucemici acuti è ostacolata dalla bassa resa diagnostica dei campioni clinici, dalla difficoltà di ottenere campioni diagnostici degli organi colpiti, dalla presentazione clinica aspecifica e dal ritardo nello sviluppo di lesioni nodulari caratteristiche all’imaging. Questa difficoltà è stata almeno in parte alleviata dall’uso dell’1,3-β-d-Glucano; tuttavia, la sensibilità di questo test per un’infezione fungina invasiva provata o probabile è di 0,63 (intervallo di confidenza al 95%, 0,44-0,79) e un valore predittivo positivo di 0,79 (95% CI, 0,57-0,92).8 Prestazioni simili sono state riportate da Koo et al9; tuttavia, il loro studio ha sottolineato la difficoltà di interpretare il test in presenza di immunoglobulina endovenosa, albumina e emodialisi con membrane di cellulosa, che possono portare a risultati falsamente positivi. Per esempio, il paziente A aveva un 1,3-β-d-Glucano borderline positivo un giorno dopo la somministrazione di albumina che ha reso questo test difficile da interpretare. Inoltre, la sensibilità nei pazienti con neoplasie ematologiche 0,51 (95% CI 0,36-0,66) o dopo il trapianto di cellule staminali ematopoietiche 0,43 (CI 0,18-0,71) era inferiore rispetto ad altri sottogruppi.
La PCR è emersa come una possibile strategia diagnostica aggiuntiva alle colture di routine per le infezioni fungine. McMullan et al hanno valutato l’uso della PCR in tempo reale di Taqman per rilevare specie di Candida importanti dal punto di vista medico in campioni di siero in uno studio prospettico su adulti non neutropenici in una singola unità di terapia intensiva.10 Cinquecento ventisette campioni sono stati ottenuti da 157 pazienti, 23 partecipanti sono stati classificati come aventi un’infezione da Candida provata al momento del campionamento. Se si escludeva un singolo episodio di candidemia da Candida famata, la sensibilità clinica stimata, la specificità e i valori predittivi positivi e negativi dei test nello studio erano rispettivamente 90,9%, 100%, 100% e 99,8%. Anche se questi risultati sono incoraggianti, ci sono domande riguardanti la fattibilità della PCR in tempo reale in ambito clinico. Nel nostro paziente, abbiamo usato la PCR in un modo diverso: l’identificazione del lievito trovato sulla citologia. Questo test, insieme a una bassa soglia clinica per indagare la diffusione della Candida in presenza di linfoadenite nei pazienti con leucemia acuta, può portare a una diagnosi più precoce e a migliori risultati clinici per tali pazienti.