Discussione
A fine 2014, la Food and Drug Administration (FDA) degli Stati Uniti ha approvato per la prima volta la Pregnancy and Lactation Labeling Rule (PLLR) in sostituzione delle categorie di gravidanza a lettere che erano state utilizzate storicamente. A partire da giugno 2015, le categorie storiche in lettere assegnate ad ogni farmaco sono state abbandonate in favore di analisi più complete dei rischi e dei benefici di ogni farmaco appena approvato. Sotto il nuovo sistema, ogni raccomandazione contiene una sinossi dei dati esistenti durante la gravidanza e l’allattamento. Questa sintesi può spiegare se gli effetti avversi sono stati osservati durante gli studi sugli animali o i casi umani, se il farmaco in questione attraversa la placenta o è secreto nel latte materno, o se esiste un registro di gravidanza per un particolare farmaco. Ai fini di questa panoramica e per facilitare la comunicazione, si può fare riferimento alle vecchie categorie. Di fronte a una decisione individuale, basata sul paziente, siamo d’accordo con la raccomandazione della FDA di passare a una discussione più sfumata dei benefici e dei rischi di un particolare farmaco.
Il trattamento dell’acne lieve-moderata inizia tipicamente con farmaci antibiotici topici. La clindamicina topica e l’eritromicina sono state classificate come un trattamento di categoria B e sono state a lungo due degli agenti di prima linea più comuni per trattare i pazienti con acne. Il perossido di benzoile ha forti proprietà cheratolitiche, comedolitiche e antibatteriche e sebbene sia classificato come categoria C, il rischio di malformazioni congenite è teoricamente piccolo e la maggior parte degli esperti concorda sulla sua sicurezza durante la gravidanza (Chien et al., 2016, Pugashetti e Shinkai, 2013). Gli studi hanno dimostrato che una combinazione di perossido di benzoile e clindamicina è superiore a ciascun caso singolarmente e può diminuire il rischio di resistenza agli antibiotici (Lookingbill et al., 1997). Va notato che rare segnalazioni di Clostridium difficile sono state viste con pazienti che sono stati trattati con clindamicina topica (Milstone, 1981, Parry, 1986) anche se non è chiaro se questo abbia un vero significato clinico (Siegle et al., 1986).
L’acido azelaico batteriostatico esercita ampi effetti antimicrobici attraverso un meccanismo sconosciuto e ha un profilo di sicurezza ben documentato durante la gravidanza (Graupe et al., 1996). L’acido azelaico mostra benefici nel trattamento di pazienti con acne vulgaris, rosacea e dermatite periorale, e quindi è un’opzione eccellente per i pazienti con una sovrapposizione clinica o una presentazione imprecisa.
Perché i farmaci retinoidi sistemici sono assolutamente controindicati durante la gravidanza, alcuni ricercatori hanno estrapolato questa precauzione anche ai farmaci retinoidi topici. Gli studi sugli animali hanno mostrato una teratogenicità equivoca con dosi sovraterapeutiche di tretinoina topica (Vahlquist, 2007) ma nessun rischio potenziale con adapalene (FDA, 2016). Nonostante questo, gli studi dimostrano che l’assorbimento sistemico della maggior parte dei farmaci retinoidi topici è basso (Wolverton, 2012). Anche se ci sono rapporti di casi di malformazioni dell’orecchio, dell’occhio e del sistema nervoso centrale che si verificano dopo l’uso di retinoidi topici (Autret et al., 1997, Camera e Pregliasco, 1992, Lipson, 1993, Selcen et al., 2000), diversi studi successivi non hanno dimostrato alcun aumento del rischio per i feti esposti (Jick et al., 1993, Loureiro et al., 2005, Panchaud et al., 2012). Dati questi risultati discrepanti, l’uso di routine di farmaci retinoidi topici durante la gravidanza non può essere raccomandato in questo momento. Va inoltre ricordato che, a differenza della tretinoina e dell’adapalene, il tazarotene è stato storicamente classificato come categoria X. Nonostante il suo basso assorbimento sistemico del 6% (Panchaud et al., 2012), gli esperti concordano sulla completa evitabilità durante la gravidanza in questo momento (Leachman e Reed, 2006, Wolverton, 2012).
La sulfacetamide sodica inibisce la diidropteroato sintetasi batterica e di conseguenza diminuisce la formazione di acido folico. Nonostante questo, nessuna segnalazione di anomalie congenite è stata collegata alla sulfacetamide e il trattamento combinato di sulfacetamide e zolfo non è controindicato durante la gravidanza (Leachman e Reed, 2006). Storicamente, la sulfacetamide è stata classificata come un farmaco di categoria C (Wolverton, 2012). L’acido salicilico è un forte agente cheratolitico con lievi effetti comedolitici. Sebbene l’acido salicilico abbia raramente mostrato tossicità sistemica quando applicato su ampie fasce di pelle eritrodermica o ferita, è ritenuto sicuro quando utilizzato in un ambito limitato per brevi periodi di tempo (Murase et al., 2014). Il dapsone topico è relativamente nuovo e non possiede decenni di dati di sicurezza a sostegno rispetto ad altri agenti topici. Non esiste un chiaro legame con le malformazioni congenite, ma il suo uso è raccomandato solo quando i benefici superano chiaramente i rischi (Chien et al., 2016).
Accurate discussioni tra dermatologi e paziente devono delineare l’impatto dell’acne sul funzionamento psicosociale del paziente. In generale, l’acne da lieve a moderata è meglio trattata con agenti topici durante la gravidanza. Tuttavia, dato l’impatto che l’acne grave può avere sullo stato psicosociale di un individuo (Halvorsen et al., 2011, Tasoula et al., 2012), sarebbe inappropriato scartare i trattamenti orali senza attenta considerazione. Tra i farmaci antibiotici orali, i beta-lattami sono generalmente considerati agenti di prima linea. Le penicilline e le cefalosporine sono compatibili con la gravidanza e mostrano efficacia nel trattamento dell’acne (Czeizel et al., 2001b, Fenner et al., 2008). L’amoxicillina è un’aminopenicillina e ha mostrato una buona efficacia nel trattamento di pazienti con acne (Turowski e James, 2007). Anche se alcuni rapporti indicano un aumento del rischio di labiopalatoschisi dopo l’esposizione al terzo trimestre (Lin et al., 2012), l’amoxicillina è stata spesso utilizzata durante la gravidanza per una varietà di condizioni e la maggior parte degli studi ne sostiene la sicurezza (Czeizel et al., 2001a, Jepsen et al., 2003). L’amoxicillina è stata storicamente classificata come un farmaco di categoria B in gravidanza.
Nel caso in cui i beta-lattami falliscano, i macrolidi sono generalmente raccomandati come la prossima classe indicata di farmaci antibiotici (Czeizel et al., 1999, Lin et al., 2013). L’eritromicina base o etilsuccinato è raccomandata rispetto all’estolato di eritromicina a causa del rischio non trascurabile di epatotossicità materna (Czeizel et al., 1999). Gli studi indicano che l’azitromicina è effettivamente compatibile anche con la gravidanza (Fernandez-Obregon, 2000, Sarkar et al., 2006).
Le tetracicline, che sono comunemente usate nella popolazione generale, sono controindicate dopo 15 settimane di gestazione a causa del deposito nei denti e nelle ossa del feto con conseguenti malformazioni (Murase et al., 2014). L’uso del trimetoprim nel primo trimestre è stato associato a un aumento del rischio di aborto spontaneo (Andersen et al., 2012). Anche se il trattamento è efficace per l’acne (Turowski e James, 2007), è generalmente raccomandato di evitare il trattamento con trimetoprim-sulfametossazolo e tetracicline durante la gravidanza a meno che i benefici non superino chiaramente i rischi. I fluorochinoloni sono stati associati a tendinopatia in studi su animali e in vitro, nonché attraverso i database di autodenuncia di eventi avversi (Bidell e Lodise, 2016). Sebbene non sia stato stabilito un chiaro rischio fetale, quantità di fluorochinoloni attraversano la placenta (Polachek et al., 2005). Data la condrotossicità negli studi sugli animali (von Keutz et al., 2004), l’evitamento durante la gravidanza è raccomandato dalla maggior parte degli esperti a causa del rischio teorico di danni alla cartilagine fetale e la relativa benignità dell’acne.
Il metronidazolo orale è usato raramente per trattare l’acne vulgaris non complicata ma è usato come trattamento comune per la dermatite periorale. Il metronidazolo ha un eccellente record di sicurezza durante la gravidanza ed è frequentemente usato come trattamento di scelta per diverse comuni infezioni non dermatologiche durante la gravidanza (Koss et al., 2012, Sheehy et al., 2015). Quando ci si trova di fronte a un paziente resistente ai farmaci antibiotici orali standard, il nostro caso dimostra che la scelta del metronidazolo orale può essere un passo successivo sicuro e ragionevole.
I farmaci retinoidi orali hanno un chiaro legame causale con le malformazioni congenite e sono assolutamente controindicati in gravidanza (Ceviz et al., 2000, Rappaport e Knapp, 1989). Lo spironolattone è comunemente usato per trattare l’acne degli adulti grazie ai suoi effetti anti-androgeni. Il trattamento è controindicato durante la gravidanza a causa del rischio di femminilizzazione del feto maschio (Rathnayake e Sinclair, 2010).
Il prednisone orale può essere collegato a casi di palatoschisi (Park-Wyllie et al., 2000) e dosi elevate devono essere generalmente coordinate con un ostetrico. La nostra paziente ha presentato un raro caso di acne conglobata grave con grave impatto sulla sua vita quotidiana. Nell’acne refrattaria a più modalità, il prednisone può essere usato in dosi da basse a moderate in corsi controllati. Tuttavia, esistono alternative più sicure e noi non sosteniamo l’uso di routine di farmaci corticosteroidi durante la gravidanza a meno che i benefici superino chiaramente i rischi.
Nei casi refrattari, possono essere considerati metodi alternativi di trattamento. La fototerapia a banda stretta ultravioletta B (NB-UVB) ha proprietà antinfiammatorie che hanno dimostrato di essere efficaci nel trattamento dell’acne durante la gravidanza (Zeichner, 2011). Anche se generalmente si pensa che abbia un eccellente record di sicurezza durante la gravidanza, gli studi hanno dimostrato una diminuzione dei livelli di folato nel siero con un minimo di 18 sessioni di NB-UVB (El-Saie et al., 2011). Il trattamento a breve termine durante la gravidanza è probabilmente sicuro e il maggior rischio di carenza di folati si verifica nelle prime fasi della gravidanza. Tuttavia, gli esperti raccomandano cautela nelle pazienti con una storia precedente di trattamenti UVB e può essere saggio misurare i livelli di folato nel siero per le pazienti che stanno cercando di concepire o durante le prime fasi di una gravidanza (Pugashetti e Shinkai, 2013). I laser a colorante pulsato (Seaton et al., 2003), al titanil fosfato di potassio (Baugh e Kucaba, 2006) e al granato di ittrio e alluminio drogato al neodimio (Jung et al., 2012) hanno tutti dimostrato efficacia nel trattamento dell’acne nella popolazione generale. La bassa profondità di penetrazione pone concettualmente poco rischio per il feto, ma gli effetti di uno stimolo doloroso nelle ultime fasi della gravidanza non sono chiari. Anche se questi laser hanno un eccellente profilo di sicurezza generale nella popolazione generale, i rapporti effettivi di utilizzo durante la gravidanza sono limitati e rendono difficile stabilire chiare linee guida di sicurezza (Powell et al., 1994).