Discussione
I risultati principali di questo studio non supportano l’ipotesi generale che una tecnica di biopsia muscolare meno invasiva provochi anche meno dolore intraprocedurale. Quando i valori NRS sono stati raggruppati in categorie lievi, moderate e gravi, entrambe le tecniche di biopsia hanno prodotto una percezione del dolore equivalente (Figura 2A). Una volta che i valori NRS grezzi sono stati utilizzati per la valutazione del dolore, abbiamo scoperto che la NB era significativamente più dolorosa della procedura OB (Figura 1A). Tuttavia, l’analisi Bland-Altman ha mostrato che la maggior parte dei pazienti ha descritto la differenza nella percezione del dolore come uguale o inferiore a 2 punti NRS (Figura 1B), che da un punto di vista clinico può essere interpretata come inferiore al cutoff per una chiara differenza.11
Abbiamo trovato, tuttavia, che i pazienti che hanno descritto l’NB come più doloroso avevano una probabilità significativamente maggiore di quantificare la differenza di dolore come clinicamente rilevante con più di 2 punti NRS. Al contrario, la maggior parte dei pazienti che hanno trovato l’OB più scomodo ha descritto la differenza di dolore come uguale o inferiore a 2 punti NRS (Figura 2B). Quindi, se i pazienti erano in grado di identificare una tecnica di biopsia come più dolorosa, questo dolore aggiunto era più probabile che fosse clinicamente rilevante durante l’NB che durante l’OB.
Quando si pianifica una biopsia muscolare, gli operatori sanitari sono spesso confrontati con una certa ansia da parte del paziente riguardo al potenziale dolore durante l’intervento. Il paziente è interessato a sapere quale tecnica di biopsia potrebbe consentire il minor disagio possibile durante la procedura. Molti terapeuti hanno difficoltà a informare sufficientemente il paziente su questo argomento e generalmente presumono che la tecnica meno invasiva possa essere anche meno dolorosa. I dati sulla percezione del dolore durante le procedure di biopsia muscolare, che sia OB o qualsiasi tipo di biopsia minimamente invasiva, sono scarsi o aneddotici. Questo ci ha spinto a pianificare questo studio, che è il primo a presentare dati comparativi su NB rispetto a OB.
Dietrichson et al hanno confrontato il dolore durante la biopsia muscolare con due diverse tecniche minimamente invasive: l’ago di Liverpool, che è simile alla tecnica di Bergstroem, e la pinza chonchotome.10 Hanno riportato che il conchotome era soggettivamente meno doloroso per i pazienti, ma non hanno fornito dati oggettivi sul dolore. Magistris et al. hanno valutato il dolore in pazienti sottoposti a biopsia muscolare con un dispositivo automatico a molla per microbiopsia con ago.13 Hanno riferito che “il dolore legato alla procedura di biopsia, quando viene provato, è molto breve”. Tuttavia, non sono stati presentati ulteriori dettagli. Hayot et al hanno confrontato il dolore durante la biopsia muscolare con tale dispositivo automatico per microbiopsia rispetto al NB di Bergstroem nella stessa sessione chirurgica in 21 pazienti.11 La microbiopsia automatica è stata condotta per prima, seguita dal NB. Hanno dichiarato che il dolore variava tra 0-1 sull’NRS durante la microbiopsia e tra 4-6 durante l’NB. Non sono stati presentati ulteriori dettagli sui valori assoluti dell’NRS o sui valori medi. L’unico studio che ha fornito informazioni più dettagliate è stato pubblicato da Derry et al.14 Questo studio non ha confrontato la NB con un’altra tecnica, ma ha valutato il livello di disagio in 18 pazienti durante la NB di Bergstroem su una scala da 1 a 10: il valore medio era 3,9 (±2,9).
Il valore medio NRS del nostro studio di 4,5 per la NB corrisponde ai livelli di dolore per la NB di Hayot et al11 (range NRS 4-6) e Derry et al14 (NRS medio 3,9). Hayot et al hanno presentato l’unico studio che ha confrontato la NB di Bergstroem con un’altra tecnica e hanno trovato un’alternativa meno dolorosa con l’ago da microbiopsia caricato a molla. Hanno descritto una differenza tra NRS durante la microbiopsia rispetto alla NB di almeno 3 punti NRS in ogni singolo paziente. Siamo d’accordo che questo può essere definito clinicamente rilevante, soprattutto in contrasto con i nostri dati, in cui l’analisi Bland-Altman ha rivelato che la maggior parte dei nostri pazienti ha descritto o nessuna differenza o solo una differenza piuttosto piccola pari o inferiore a 2 punti NRS tra NB e OB (Figura 1B). Quando si interpretano i nostri risultati come indicativi di un’equivalenza clinica nei livelli di dolore durante l’NB e l’OB, si deve anche concludere che il nostro studio non supporta l’ipotesi generale che una tecnica di biopsia percutanea come la NB di Bergstroem sia automaticamente meno dolorosa delle tecniche OB.10,11
I nostri dati suggeriscono che l’OB rimane una valida opzione. Potrebbe quindi valere la pena considerare alcuni dei suoi vantaggi. Soprattutto se la si paragona alla microbiopsia o alla NB di Bergstroem, l’OB permette una maggiore resa del tessuto muscolare, che può anche essere più facilmente modificata in base alle esigenze diagnostiche individuali.15 Un altro vantaggio dell’OB è che richiede una conoscenza meno approfondita dell’anatomia poiché il tessuto muscolare viene visualizzato. È quindi più intuitiva per i giovani medici, che di solito sono quelli che conducono le procedure di biopsia muscolare durante il loro primo o secondo anno di specializzazione. Inoltre, l’OB richiede meno capacità di coordinamento di un NB percutaneo. Un altro svantaggio della NB Bergstroem è che richiede l’aiuto di un assistente che costruisce l’aspirazione attraverso la siringa da 50 mL in modo che il tessuto muscolare rimanga intrappolato nel lume dell’ago. Coordinare questo passo importante durante l’NB richiede una certa pratica. Tale assistenza da parte di una seconda persona non è necessaria durante la biopsia muscolare aperta.
Tuttavia, un grande vantaggio della tecnica ad ago rimane indiscutibile: lascia una cicatrice significativamente più piccola. Questo è di particolare importanza quando le biopsie muscolari sono prese da parti del corpo che non sono sempre coperte dai vestiti, come la parte inferiore del braccio o la parte inferiore della gamba. Presumibilmente, molti pazienti accetterebbero più dolore durante una procedura di biopsia se ci si può aspettare solo una cicatrice più piccola. Inoltre, l’OB comporta un rischio maggiore di ernia muscolare, formazione di ematoma o deiscenza della ferita rispetto alla NB.16
Quindi, se sia l’ago di Bergstroem che la tecnica aperta sono ugualmente disponibili in un dato centro, riteniamo che il paziente debba avere la possibilità di scegliere. Quando viene informato sul grado di invasività (per esempio, cicatrice più grande o più piccola) e sui livelli di dolore intraoperatorio di entrambe le procedure, il paziente sarà molto probabilmente in grado di decidere tra entrambe le opzioni. Tuttavia, a nostro parere, i risultati del nostro studio sottolineano che è importante non insinuare che il Bergstroem NB sia un’alternativa meno dolorosa all’OB.
Un punto di forza del nostro studio è che è il primo a confrontare direttamente il dolore durante l’approccio aperto e quello con ago Bergstroem negli stessi pazienti. Ogni paziente è stato sottoposto a entrambe le procedure. Questo è importante, poiché, se ogni procedura fosse stata eseguita in gruppi separati, si sarebbe potuto sostenere che le differenze individuali nella percezione del dolore avrebbero potuto fungere da bias. Inoltre, lo studio ha mostrato risultati corrispondenti in entrambi i centri partecipanti, il che riduce la possibile influenza del chirurgo sulla percezione del dolore.
Tuttavia, è necessario discutere anche alcuni limiti di questo studio. Prima di tutto, la nostra coorte di pazienti comprendeva esclusivamente pazienti con sclerosi laterale amiotrofica. Si potrebbe obiettare che la percezione del dolore in questo gruppo specifico di pazienti con vari gradi di degenerazione del sistema nervoso centrale potrebbe essere diversa dai pazienti con altre malattie, per esempio, le miopatie. Inoltre, poiché l’età media era di 63 anni, si può sostenere che i nostri risultati possono essere rilevanti solo per i pazienti di questo gruppo di età. Inoltre, come Hayot et al, non abbiamo randomizzato la sequenza dei tipi di biopsia: tutti i pazienti sono stati prima sottoposti a NB seguita da OB.11 La ragione di questo è che il protocollo di studio effettivo per la sperimentazione alla base del nostro studio di valutazione del dolore richiedeva questa esatta sequenza di biopsie, poiché si voleva escludere qualsiasi influenza negativa sulla lettura istologica causata dalla conduzione iniziale del più traumatizzante OB. Inoltre, poiché abbiamo incluso esclusivamente biopsie dei muscoli deltoidi, i nostri risultati possono essere limitati a questo gruppo muscolare e non generalizzati ad altri gruppi muscolari. Un’altra limitazione è che la distanza di 3 cm tra i due siti di biopsia può essere troppo piccola per consentire la quantificazione separata del dolore tra i due siti. Tuttavia, la distanza di 3 cm faceva parte del protocollo di studio sottostante e non poteva essere cambiata per questo studio del dolore.