La vancomicina è un antibiotico glicopeptide con attività contro i batteri gram-positivi, usato nel trattamento delle endocarditi, come alternativa alla penicillina in caso di allergia ed è il farmaco di scelta per il trattamento delle infezioni dovute agli stafilococchi meticillino-resistenti (MRSA). Con l’aumento delle infezioni da MRSA, l’uso della vancomicina è in aumento. L’uso della vancomicina è stimato a 3,5/100 ricoveri nei Paesi Bassi.
È stato documentato che la vancomicina causa una varietà di reazioni avverse che possono essere approssimativamente divise in due gruppi. Il primo è legato a un rilascio acuto di istamina ed è chiamato anche reazione pseudo-allergica alla vancomicina. Un esempio ben noto è la sindrome degli uomini rossi (RMS) con un’incidenza dell’1-10%. I segni clinici sono eruzioni eritematose o maculopapulari su viso, parte superiore del corpo ed estremità, in alcuni casi accompagnate da ipotensione. Il meccanismo causale è legato ad un rilascio diretto di istamina da parte della vancomicina o dei coprodotti. Questa reazione non è mediata dalle IgE. La RMS è spesso associata alla velocità dell’infusione. Antistaminici, epinefrina e corticosteroidi possono ridurre questa reazione. La desensibilizzazione è un’opzione per queste reazioni pseudo-allergiche come la RMS, la dermatosi IgA e la sindrome di Stevens-Johnson se non è disponibile nessun’altra terapia. Il secondo gruppo di reazioni avverse è legato a una reazione di ipersensibilità causata dal rilascio di istamina mediato dalle IgE e può verificarsi fino al 5% dei pazienti. Il terzo gruppo di reazioni avverse consiste in un mix eterogeneo che include ototossicità, nefrotossicità, febbre indotta dal farmaco, reazioni neurologiche, ematologiche, gastrointestinali e dermatologiche varie. Il meccanismo di queste reazioni non è chiaro, ma alcune possono essere dovute a impurità nella vancomicina.
Vorremmo descrivere un nuovo effetto avverso della vancomicina.
Una donna di 63 anni è stata ricoverata in terapia intensiva dopo una laparotomia di emergenza per una perdita anastomotica dopo emicolectomia. Le colture peritoneali sono diventate positive per Enterococcus faecium per cui è stata iniziata una terapia con vancomicina per via endovenosa, utilizzando una linea IV nel dorso del piede sinistro a causa della difficoltà di ottenere un accesso venoso periferico. Dopo 48 ore, è stata notata una lesione cutanea progressiva nel letto vascolare regionale della linea IV e la gamba sinistra era gonfia e rossa (Figura 1). Una lesione ischemica si è sviluppata dopo 72 ore. La linea è stata testata per la pervietà, funzionando in modo appropriato e non scorrendo per via sottocutanea. Non sono stati somministrati altri farmaci attraverso la linea IV e una flebo di soluzione fisiologica allo 0,9% era in funzione. Dopo l’interruzione della vancomicina e la rimozione della linea endovenosa, le lesioni sono regredite e hanno recuperato gradualmente in diverse settimane. Quattro settimane dopo la vancomicina somministrata attraverso un catetere venoso centrale subclavio non ha causato alcun effetto avverso.
Piede sinistro con lesioni ischemiche dopo l’infusione di vancomicina nella zona di flusso della vena. Punto di accesso venoso a doppia freccia
La flebite può verificarsi fino al 3-13% nei pazienti con una linea venosa periferica. La vancomicina è un farmaco irritante molto probabilmente a causa del suo basso pH (2,8-4,5), che ha un effetto irritante diretto sulla parete vascolare. Pertanto, la causa più probabile della necrosi cutanea è stata una perdita della linea endovenosa o una perdita capillare, con lo stravaso del farmaco che ha causato la necrosi. Una reazione allergica o generalizzata non si è verificata dopo il rechallenge della vancomicina. Questo aggiunge alla probabilità di un’eziologia irritante locale. Inoltre, anche se la dermatosi bollosa indotta dalla droga e la necrolisi epidermica tossica più generalizzata sono state collegate all’uso della vancomicina, la necrosi cutanea locale non bollosa indotta dalla vancomicina come incontrata nel nostro paziente non è stata riportata prima.