DISCUSSIONE
EBV fa parte della famiglia degli herpes virus e infetta fino al 90% della popolazione. L’infezione iniziale è spesso subclinica nei bambini, ma generalmente risulta in una mononucleosi infettiva sintomatica negli adulti che non sono stati esposti durante l’infanzia. La trasmissione avviene attraverso lo stretto contatto personale tra i bambini piccoli e attraverso il contatto orale intimo tra gli adulti. È stata documentata la trasmissione tramite trasfusione di sangue e da un organo trapiantato in un destinatario precedentemente sieronegativo. La presentazione più comune nella mononucleosi infettiva è febbre, mal di gola e adenopatia. L’epatosplenomegalia può essere vista in più del 10% dei pazienti. Manifestazioni più rare della mononucleosi infettiva includono anemia emolitica, trombocitopenia, anemia aplastica, miocardite e complicazioni neurologiche.
Il coinvolgimento epatico nella mononucleosi infettiva varia in gravità e la sua frequenza varia con l’età, che è stimata al 10% nei giovani adulti e al 30% negli anziani. Le infezioni da EBV sono spesso associate ad un’epatite epatocellulare lieve e possono passare inosservate e risolversi spontaneamente.
Le aminotransferasi elevate sono di solito meno di cinque volte i livelli normali, e la bilirubina può essere elevata fino al 5%, che può essere dovuta a colestasi intraepatica o anemia emolitica. Nei nostri casi, entrambi i pazienti adulti immunocompetenti avevano un’epatite lieve con un moderato aumento delle aminotransferasi. Nel secondo caso, il paziente si è presentato inizialmente con una caratteristica itterica, rispetto al primo paziente, ed è stato in seguito trovato con un’infezione concomitante di mononucleosi infettiva ed epatite A. Il periodo di incubazione dell’epatite A è di 15-45 giorni, e 30-50 giorni per l’infezione da EBV. Anche se le loro vie di trasmissione sono diverse, l’epatite A si diffonde per via oro-fecale e la mononucleosi infettiva si diffonde attraverso la secrezione nasofaringea, i loro periodi di incubazione possono sovrapporsi e questi virus possono essere acquisiti quasi contemporaneamente.
Sono stati riportati solo pochi casi di epatite colestatica da infezione da EBV. Il meccanismo della componente ostruttiva non è ben noto, ma si presume che sia legato a un dotto biliare leggermente gonfiato piuttosto che a un’infezione delle cellule epiteliali del dotto biliare. Le infezioni da EBV sono raramente associate all’insufficienza epatica acuta fulminante. È caratterizzata dall’infiltrazione linfocitaria degli organi, dall’emofagocitosi e dalla pancitopenia. Può verificarsi, in particolare, in stati immunodeficienti come la malattia linfoproliferativa X-linked, la coinfezione da virus dell’immunodeficienza umana e la carenza di complemento.
I risultati istologici dell’epatite da mononucleosi infettiva includono un minimo rigonfiamento e vacuolizzazione degli epatociti, così come l’infiltrazione con linfociti e monociti nella zona periportale. È stata anche osservata l’invasione sinusoidale da parte dei monociti in un modello ‘Indian Bead’, aree di necrosi focale sparsa e proliferazione delle cellule di Kupffer. Una valutazione dell’epatite da mononucleosi infettiva ha dimostrato che il virus non ha infettato gli epatociti, l’epitelio biliare o l’endotelio vascolare ma, piuttosto, l’infiltrazione delle cellule T CD8 ha portato a un danno epatico indiretto.
La patogenesi dell’epatite da mononucleosi infettiva non è ben compresa. Tradizionalmente, si è pensato che i virus epatotropi non sono direttamente citotossici ma, invece, che le risposte immunitarie agli antigeni virali sugli epatociti portano alla morte degli epatociti. I linfociti T CD3 positivi si presentano come la principale popolazione linfocitaria nell’epatite da EBV, che sono principalmente linfociti T CD8 positivi citotossici. Un recente modello animale ha dimostrato che le cellule T CD8+ attivate sono state intrappolate nel fegato in modo selettivo, principalmente dalla molecola di adesione intracellulare 1 (ICAM-1), che è espressa costitutivamente sulle cellule endoteliali sinusoidali e sulle cellule di Kupffer. Nell’epatite da mononucleosi infettiva, le cellule T CD8+ infette da EBV, presumibilmente cellule T attivate, possono accumularsi nel fegato. Una serie di esperimenti ha dimostrato che alcuni prodotti solubili della risposta immunitaria, in particolare l’interferone γ, il fattore di necrosi tumorale α e il ligando Fas, inducono l’epatite. Questi prodotti, che sono prodotti da cellule T CD8 + infettate da EBV o da linfociti T citotossici infiltrati, possono quindi indurre lesioni epatocitarie.
La diagnosi di infezione da EBV è fatta da sintomi clinici appropriati, risultati di laboratorio e test positivi degli anticorpi IgM ed eterofili di EBV. La sierologia EBV-specifica è uno strumento diagnostico di conferma, ma può essere inizialmente negativa in pazienti che sono stati malati solo per pochi giorni al momento della loro prima visita. Tuttavia, entro 1 o 2 settimane, gli anticorpi contro gli antigeni EBV-specifici appaiono con i titoli attesi. La sierologia delle IgM anti-VCA persiste generalmente per circa 1-2 mesi. Il test sierologico originale per la mononucleosi infettiva, il test di Paul-Bunnell per la rilevazione di anticorpi eterofili tramite agglutinazione di globuli rossi di pecora o cavallo, è ora disponibile in una comoda forma di agglutinazione al lattice o di test immunologico in fase solida. Il test è specifico, ma insensibile durante le prime settimane di malattia. Il tasso di falsi negativi è del 25% nella prima settimana, del 5-10% nella seconda settimana e del 5% nella terza settimana. L’infezione acuta primaria da EBV è associata a VCA-IgM, VCA-IgG e anticorpi EBNA assenti. L’infezione recente da 3 a 12 mesi comprende anticorpi VCA-IgG e EBNA positivi, anticorpi VCA-IgM negativi e di solito anticorpi EA positivi. L’epatite infettiva mononucleotica deve essere differenziata da altre epatiti virali A, B, C, HIV, CMV, virus varicella zoster e virus herpes simplex. Nei due casi attuali, i pazienti erano in fase acuta di infezione da EBV e la diagnosi si è basata sui sintomi tipici, tra cui linfocitosi atipica, enzimi epatici elevati, marker sierologici di IgM anti-EBV positivi e, successivamente, IgG con infiltrazione di cellule mononucleari del tratto portale e dei sinusoidi nella biopsia epatica.
Il trattamento dell’epatite da mononucleosi infettiva è generalmente di supporto in quanto è generalmente autolimitante. Gli steroidi e i farmaci antivirali sono stati utilizzati per trattare i casi di epatite mononucleosi infettiva grave. L’aciclovir non ha dimostrato di essere efficace per il trattamento dell’epatite grave da EBV. Esiste un case report sull’uso con successo del ganciclovir in due pazienti immunocompetenti con epatite grave da mononucleosi infettiva. Tuttavia, non sono stati eseguiti studi randomizzati per tutti questi trattamenti dell’epatite da mononucleosi infettiva. Nei nostri casi, entrambi i pazienti hanno recuperato presto con solo un trattamento conservativo.
EBV è un raro agente causale di epatite acuta, durante il corso della mononucleosi infettiva. Di solito, è lieve, non rilevato clinicamente e si risolve spontaneamente. L’ittero è decisamente poco comune; l’epatite colestatica dovuta all’infezione da EBV è riportata raramente. Dobbiamo considerare l’epatite da mononucleosi infettiva nel differenziare i pazienti che presentano anomalie epatiche, febbre, faringite e linfoadenopatia.