Discussione
Mentre la cefalea posturale attribuibile all’ipotensione intracranica spontanea nell’impostazione della puntura postlombare è abbastanza frequente, l’ipotensione intracranica spontanea idiopatica è una causa non comune, ma importante di cefalea posturale di nuova insorgenza nella popolazione giovane e di mezza età, soprattutto femminile 1.
Che sia idiopatica o iatrogena, l’ipotensione intracranica spontanea è classicamente descritta come una cefalea ortostatica che peggiora quando il paziente è seduto in posizione eretta o in piedi e risiede quando è sdraiato piatto 1, 2, e può essere accompagnato da una moltitudine di sintomi, tra cui nausea, vomito, anoressia, dolore al collo, vertigini, fotofobia, ecc 3. L’ipotensione intracranica spontanea idiopatica è solitamente causata da una persistente perdita occulta di CSF, che si presenta con un mal di testa posturale come il sintomo più importante 4.
Riconoscere l’ipotensione intracranica spontanea idiopatica nei pazienti è essenziale e può prevenire costose procedure inutili. Uno studio retrospettivo fatto da Schievink che ha coinvolto 18 pazienti con cefalea dovuta a ipotensione intracranica idiopatica ha dimostrato che 17, o 94%, sono stati diagnosticati in modo errato con un ritardo diagnostico che va da 4 giorni a 13 anni 1.
La diagnosi di ipotensione intracranica idiopatica spontanea si ottiene idealmente con la risonanza magnetica della testa con gadolinio, che spesso mostra un diffuso enhancement meningeo, ingorgo dei seni venosi, raccolte di liquido subdurale o discesa delle tonsille cerebellari, spesso mal diagnosticate come malformazione di Chiari.
I risultati di imaging di cui sopra sono spiegati utilizzando l’ipotesi Monro-Kellie che afferma che il rapporto tra la pressione intracranica e il volume del CSF, sangue e tessuto cerebrale formano una costante. Quando una di queste variabili è aumentata o diminuita, le altre variabili devono compensare di conseguenza per mantenere la pressione costante. È importante notare che questi risultati di imaging sono significativi solo nel corretto contesto clinico di una cefalea posturale non attribuibile a qualsiasi altra causa.
Puntura lombare con pressioni di apertura è confermativa nella diagnosi di ipotensione intracranica spontanea e dovrebbero essere 0-60 mm H2O (pressioni normali vanno da 60 a 120 mm H2O) 4, tuttavia, è importante notare che la puntura lombare può peggiorare i sintomi del paziente rimuovendo più CSF e potenzialmente causando un’altra perdita, portando a post-LP ipotensione intracranica iatrogena correlata mal di testa 4.
La gestione iniziale preferita dell’ipotensione intracranica spontanea idiopatica è il trattamento conservativo con riposo a letto, sostituzione dei liquidi e caffeina, sotto forma di compresse di caffeina e/o un’elevata assunzione di caffeina nella dieta, che grazie alle sue proprietà vasocostrittrici ha dimostrato di funzionare bene 4, 5, 6. Se il trattamento conservativo si rivela inefficace, può essere applicato un cerotto epidurale non focalizzato. Se anche questo dovesse risultare inefficace, allora si può fare un mielogramma CT per localizzare la perdita e poi correggerla con un cerotto epidurale focale 4, 5, 6.
Nonostante, l’ipotensione intracranica spontanea idiopatica è una condizione gestibile, che, se affrontata correttamente, può alleviare il paziente da una sofferenza significativa, prima piuttosto che dopo, e può evitare costose procedure invasive.
Si può fare un’altra volta.