Discussione
La diverticolosi è estremamente comune negli Stati Uniti e in Europa. Si stima che la metà della popolazione di età superiore ai 50 anni abbia diverticoli del colon. La vera prevalenza
dei diverticoli del colon è difficile da accertare, tuttavia sembra che circa l’8,5% delle persone nei paesi occidentali ne siano affette. Il colon sigmoide è il sito più comune di diverticolosi. I diverticoli sul lato destro si verificano più spesso nei pazienti più giovani rispetto ai diverticoli sul lato sinistro, e sono più comuni nelle persone di origine asiatica che nelle altre popolazioni. La maggior parte dei diverticoli del colon sono falsi diverticoli in cui la mucosa e la muscularis mucosa hanno erniato attraverso la parete del colon. Si pensa che il diverticolo solitario del cieco sia una lesione congenita che nasce come una proiezione saculare durante la sesta settimana di sviluppo embrionale.
La maggior parte dei pazienti con diverticoli del lato destro sono asintomatici. Tuttavia, la diverticolite si verifica occasionalmente. Poiché i pazienti sono giovani e presentano un dolore al quadrante inferiore destro, spesso si pensa che soffrano di appendicite acuta, e la diagnosi di diverticolite laterale destra viene fatta successivamente in sala operatoria. È difficile differenziare la diverticolite cecale dall’appendicite acuta. Più del 70% dei pazienti con diverticolite cecale sono stati operati con una diagnosi preoperatoria di appendicite acuta. La diagnosi preoperatoria corretta è stata fatta solo nel 5,3% dei 318 pazienti, secondo il rapporto di Wagner e Zollinger. Un certo numero di revisioni riporta che l’incidenza di una diagnosi intraoperatoria corretta oscilla tra il 65 e l’85%. In tutti i nostri casi tranne uno, la diagnosi preoperatoria era appendicite acuta.
L’ecografia e la tomografia computerizzata (CT) sono state entrambe valutate nella diagnosi di diverticolite del lato destro. Chou et al hanno esaminato 934 pazienti con dolore addominale destro clinicamente indeterminato che sono stati sottoposti a un’ecografia addominale. Hanno riferito che l’ecografia ha dimostrato una sensibilità del 91,3%, una specificità del 99,8% e un’accuratezza complessiva del 99,5% nella diagnosi di diverticolite cecale. La TAC ha una sensibilità e una specificità del 98% nella diagnosi di appendicite acuta, ed è molto efficace in termini di costi; quindi, alcuni autori suggeriscono il suo uso di routine per il dolore addominale nel quadrante inferiore destro, che probabilmente ridurrebbe gli interventi chirurgici e le degenze ospedaliere. Il riconoscimento dei risultati specifici di imaging permette al radiologo di fare la diagnosi corretta e aiuta a stabilire la terapia chirurgica o medica appropriata, evitando così l’esplorazione o l’intervento chirurgico non necessari per alcune di queste condizioni non chirurgiche che imitano l’appendicite acuta. Se l’esame preoperatorio suggerisce una diverticolite del cieco, lo strumento diagnostico più importante è la TC. I risultati CT erano simili a quelli della diverticolite sinistra, tra cui infiammazione focale pericolosa, diverticoli, ispessimento della parete del colon, ispessimento della fascia adiacente, ed effetto massa extraluminale.
In pazienti con diagnosi preoperatoria di diverticolite cecale senza segni di peritonite, il trattamento medico con antibiotici può essere sufficiente. Nei nostri casi, quasi tutti i nostri pazienti non avevano una storia di appendicectomia, quindi l’appendicite era il principale sospetto clinico in questi casi, che ha portato all’esplorazione operativa dell’addome. Una diagnosi intraoperatoria è difficile all’esplorazione iniziale. Inoltre, quando la diagnosi è fatta intraoperatoriamente, la gestione chirurgica della malattia è controversa. La gestione conservativa con antibiotici è stata suggerita per la diverticolite cecale diagnosticata intraoperatoriamente, ma la maggior parte dei chirurghi raccomanda la resezione. In presenza di una massa infiammatoria, la diverticolectomia è solitamente impossibile e la colectomia è necessaria. Una revisione della letteratura di 279 casi di diverticolite cecale trattati chirurgicamente non ha trovato alcuna mortalità dopo la resezione ileocecale, ma un tasso di mortalità del 1,8% dopo l’emicolectomia destra. Fang et al. raccomandano un’ampia resezione, poiché il 29% dei pazienti sottoposti solo ad appendicectomia nel loro studio ha avuto episodi ricorrenti di diverticolite destra, con il 12,5% di loro che ha richiesto una successiva emicolectomia destra. In tutti i nostri pazienti, sono stati eseguiti una diverticolectomia e un’appendicectomia incidentale e i periodi postoperatori sono stati poco movimentati.
In conclusione, la diagnosi preoperatoria della diverticolite cecale è importante per decidere come gestire questa condizione. Durante la procedura chirurgica, se la diagnosi di appendicite acuta è in dubbio, dovrebbe essere eseguita un’ulteriore esplorazione. Raccomandiamo la diverticolectomia come trattamento sicuro e adeguato per la diverticolite cecale. Tuttavia, se l’esame istopatologico del campione rivela la presenza di un tumore del colon, si può sempre eseguire un’emicolectomia destra.