Di Joan M. Bathon, M.D. Aggiornato nel dicembre 2011 da Rebecca L. Manno, MD, MHS
- Terapie farmacologiche
- Terapie intraarticolari
- Gestione nonGestione non farmacologica
- Gestione chirurgica
- Valutazione funzionale
- Direzioni future
- Discussione degli inibitori specifici della COX-2
Il trattamento attuale dell’OA è limitato al controllo dei sintomi. Al momento, non ci sono agenti farmacologici in grado di ritardare la progressione dell’OA o di prevenire l’OA. Questa è un’area fondamentale e importante della ricerca attuale. Nel 2011, il trattamento si concentra sul sollievo del dolore, il mantenimento della qualità della vita e la conservazione dell’indipendenza funzionale.
Terapia farmacologica
1) Acetaminofina: Diversi studi hanno dimostrato che l’acetaminofene è superiore al placebo ed equivalente agli agenti antinfiammatori non steroidei (FANS) per la gestione a breve termine del dolore da OA. Attualmente, l’acetaminofene (fino a 4.000 mg al giorno) è l’analgesico iniziale raccomandato di scelta per l’OA sintomatica. ( Linee guida ACR-Guidelines for Medical Management of OA of the knee) Tuttavia, molti pazienti alla fine richiedono FANS o analgesici più potenti per controllare il dolore.
2) Agenti antinfiammatori non steroidei (FANS): I FANS sono stati un trattamento importante per i sintomi dell’OA per molto tempo. Il meccanismo con cui i FANS esercitano i loro effetti antinfiammatori e analgesici è attraverso l’inibizione dell’enzima che genera le prostaglandine, la cicloossigenasi (COX). Oltre al loro potenziale infiammatorio, le prostaglandine contribuiscono anche a importanti funzioni omeostatiche, come il mantenimento del rivestimento gastrico, il flusso sanguigno renale e l’aggregazione piastrinica. La riduzione dei livelli di prostaglandine in questi organi può provocare i ben noti effetti collaterali dei FANS tradizionali non selettivi (ibuprofene, naprosyn, indometacina) – cioè ulcerazione gastrica, insufficienza renale e tempo di sanguinamento prolungato. Gli anziani sono a più alto rischio per questi effetti collaterali. Altri fattori di rischio per il sanguinamento gastrointestinale indotto dai FANS includono una precedente malattia dell’ulcera peptica e l’uso concomitante di steroidi. Le potenziali tossicità renali dei FANS includono azotemia, proteinuria e insufficienza renale che richiede l’ospedalizzazione. Anomalie ematologiche e cognitive sono state riportate anche con diversi FANS. Pertanto, nei pazienti anziani e in quelli con una storia documentata di ulcere indotte da FANS, i FANS tradizionali non selettivi devono essere usati con cautela, di solito in dosi più basse e in combinazione con un inibitore della pompa protonica. La funzione renale dovrebbe essere monitorata negli anziani. Inoltre, il trattamento profilattico per ridurre il rischio di ulcerazione gastrointestinale, perforazione ed emorragia è raccomandato nei pazienti > 60 anni di età con: precedente storia di malattia ulcerosa peptica; durata prevista della terapia di > 3 mesi; dose moderata o alta di FANS; e, corticosteroidi concomitanti. Lo sviluppo di inibitori selettivi della cicloossigenasi-2 (COX-2) offre una strategia per la gestione del dolore e dell’infiammazione che probabilmente sarà meno tossica per il tratto GI.
3) Inibitori COX-2: Gli inibitori della cicloossigenasi-2 (COX-2) sono una classe di FANS che ha recentemente ricevuto l’approvazione della Food and Drug Administration (FDA). Questi inibitori specifici della COX-2 sono efficaci per il dolore e l’infiammazione dell’OA. Il loro vantaggio teorico, tuttavia, è che causano significativamente meno tossicità dei FANS convenzionali, in particolare nel tratto gastrointestinale. I FANS esercitano il loro effetto antinfiammatorio principalmente inibendo un enzima chiamato cicloossigenasi (COX), noto anche come prostaglandina (PG) sintasi. La COX catalizza la conversione della molecola substrato, l’acido arachidonico, in prostanoidi.
I prostanoidi consistono in prostaglandine E, D e F2a, prostaciclina e trombossano. I principali prostanoidi vasoattivi infiammatori sono la PGE2 e la prostaciclina. Il trombossano è fondamentale per la coagulazione delle piastrine, mentre il PGD2 è coinvolto nelle reazioni allergiche e il PGF2a nella contrazione uterina.
4) Altri agenti analgesici orali: Per i pazienti che non possono tollerare i FANS o gli inibitori COX-2, altri analgesici da soli o in combinazione possono essere appropriati. Il tramadolo, un farmaco antidolorifico non-NSAID/COX2 non oppioide, può essere efficace per gestire i sintomi del dolore da solo o in combinazione con l’acetaminofene. Gli oppioidi dovrebbero essere l’ultima risorsa per la gestione del dolore, spesso nella malattia all’ultimo stadio, dati i loro molti effetti collaterali tra cui costipazione, sonnolenza e potenziale di abuso.
5) Agenti topici: Le terapie analgesiche topiche includono creme di capsaicina e salicilato di metile. C’è un FSAID topico approvato dalla FDA per il trattamento dell’OA, diclofenac gel, che può essere particolarmente utile per i pazienti che sono intolleranti agli effetti collaterali gastrointestinali dei FANS.
6) Terapie intraarticolari: L’uso giudizioso di iniezioni intra-articolari di glucocorticoidi è appropriato per i pazienti OA che non possono tollerare, o il cui dolore non è ben controllato dagli agenti analgesici e antinfiammatori orali. Le iniezioni periarticolari possono trattare efficacemente la borsite o la tendinite che possono accompagnare l’OA. La necessità di quattro o più iniezioni intraarticolari suggerisce la necessità di un intervento ortopedico. L’iniezione intraarticolare di preparati di ialuronato ha dimostrato in diversi piccoli studi clinici di ridurre il dolore nell’OA del ginocchio. Queste iniezioni sono somministrate in una serie di 3 o 5 iniezioni settimanali (a seconda della preparazione specifica) e possono ridurre il dolore fino a 6 mesi in alcuni pazienti.
Gestione non farmacologica
La riduzione del peso nei pazienti obesi ha dimostrato di alleviare significativamente il dolore, presumibilmente riducendo lo stress biomeccanico sulle articolazioni portanti. Anche l’esercizio fisico ha dimostrato di essere sicuro e benefico nella gestione dell’OA. È stato suggerito che il carico e la mobilizzazione delle articolazioni sono essenziali per l’integrità articolare. Inoltre, la debolezza del quadricipite, che si sviluppa precocemente nell’OA, può contribuire indipendentemente al danno articolare progressivo. Diversi studi su adulti anziani con OA sintomatica al ginocchio hanno mostrato miglioramenti consistenti nelle prestazioni fisiche, nel dolore e nella disabilità auto-riferita dopo 3 mesi di esercizio aerobico o di resistenza. Altri studi hanno dimostrato che il rafforzamento resistivo migliora l’andatura, la forza e la funzione generale. Le attività a basso impatto, compresi gli esercizi di resistenza in acqua o l’allenamento in bicicletta, possono migliorare il tono e la forza dei muscoli periferici e la resistenza cardiovascolare, senza causare una forza eccessiva sulle articolazioni o lesioni. Studi su case di riposo e su anziani che vivono in comunità dimostrano chiaramente che un ulteriore importante beneficio dell’esercizio fisico è una riduzione del numero di cadute.
Gestione chirurgica
I pazienti in cui la funzione e la mobilità rimangono compromesse nonostante la terapia medica massima, e quelli in cui l’articolazione è strutturalmente instabile, dovrebbero essere considerati per un intervento chirurgico. I pazienti in cui il dolore è progredito a livelli inaccettabili – cioè il dolore a riposo e/o il dolore notturno – dovrebbero anche essere considerati come candidati all’intervento chirurgico. Le opzioni chirurgiche includono artroscopia, osteotomia e artroplastica. La rimozione artroscopica dei corpi mobili intra-articolari e la riparazione dei menischi degenerativi può essere indicata in alcuni pazienti con OA del ginocchio. L’osteotomia tibiale è un’opzione per alcuni pazienti che hanno un’angolazione varismo relativamente piccola (meno di 10 gradi) e un supporto legamentoso stabile. L’artroplastica totale del ginocchio è raccomandata per i pazienti con varismo più grave, o qualsiasi deformità valgo, e instabilità legamentosa. L’artroplastica è anche indicata per i pazienti che hanno avuto un sollievo dal dolore inefficace dopo un’osteotomia tibiale, e per quelli con OA dell’anca in stadio avanzato. I pazienti che non hanno ancora sviluppato una debolezza muscolare apprezzabile, un decondizionamento generalizzato o cardiovascolare e che sopporterebbero dal punto di vista medico lo stress di un intervento chirurgico sono candidati ideali per l’intervento. Al contrario, non ci si può realisticamente aspettare la piena mobilità e funzionalità nei pazienti con un significativo deterioramento cognitivo o una malattia cardiopolmonare sintomatica, poiché queste condizioni possono impedire la riabilitazione post-operatoria.
Valutazione funzionale
Diversi questionari sono stati stabiliti come strumenti di ricerca validati e affidabili per valutare i risultati funzionali nei pazienti con artrite. Questi includono l’indice Lequesne, la scala Western Ontario McMaster Arthritis (WOMAC), le attività della vita quotidiana (ADL), ecc. Diversi test di funzionalità basati sulle prestazioni possono essere eseguiti rapidamente e facilmente in ufficio, tuttavia, e possono essere più sensibili nel predire la disabilità imminente rispetto alle domande dirette sulla disabilità e sulla menomazione. Tali misure includono la forza di presa, una camminata cronometrata, sequenze di piedi sulla sedia e altre elencate di seguito.
Questi test possono fornire al medico informazioni preziose sul livello attuale di funzionalità del paziente, oltre a servire longitudinalmente per valutare il declino della funzionalità.
Direzioni future
L’osteoartrite è la malattia articolare più diffusa negli anziani. I marcatori di malattia che rileveranno la malattia precocemente e gli agenti che rallenteranno o arresteranno la progressione della malattia sono assolutamente necessari. La gestione attuale dovrebbe includere un sollievo dal dolore sicuro e adeguato utilizzando terapie sistemiche e locali, e dovrebbe includere interventi medici e riabilitativi che limitino il deterioramento funzionale. La ricerca continua a concentrarsi sulla fisiopatologia dell’OA in quanto abbiamo bisogno di strategie per rallentare la progressione dell’OA o invertire il processo.