VOL: 97, ISSUE: 32, PAGE NO: 34
Sarah Ryan, PhD, RGN, è infermiera consulente in reumatologia, Haywood Hospital, North Staffordshire Hospital NHS Trust, Stoke-on-Trent
L’osteoartrite veniva descritta come una condizione di usura, ma oggi viene più comunemente definita come fallimento articolare. Non è semplicemente una conseguenza inevitabile dell’invecchiamento, ma la reazione di un’articolazione, o più articolazioni, a un insulto o a una lesione.
La condizione è classificata come primaria, dove non c’è una causa apparente, e secondaria, dove possono essere coinvolti fattori metabolici, anatomici, traumatici o infiammatori (Box 1).
L’evidenza radiologica mostra che l’80% della popolazione sopra i 75 anni ha l’osteoartrite (Cooper, 1994), con un picco di età di insorgenza tra i 50 e i 60 anni.
È difficile fornire una classificazione rigorosa per la condizione poiché c’è scarsa correlazione tra le manifestazioni radiografiche, patologiche e cliniche. Di conseguenza, è vista come un processo patologico eterogeneo piuttosto che un’entità patologica (Cushnaghan e McDowell, 1999).
La sua esatta eziologia e patogenesi è sconosciuta, ma l’osteoartrite può essere legata a fattori genetici, traumi o precedenti malattie articolari. Obesità, occupazione e lesioni precedenti spesso determinano quali articolazioni sono colpite e la gravità della malattia.
I siti comuni includono le ginocchia, le anche, le articolazioni interfalangee distali, le articolazioni della base del pollice delle mani e le articolazioni delle faccette della spina dorsale. Con l’eccezione delle articolazioni dell’anca, la condizione è più diffusa nelle donne che negli uomini (Cushnaghan e McDowell, 1999).
Patologia
L’osteoartrite causa la distruzione della cartilagine ialina dell’osso. La crescita di fibrocartilagine e di osso ai margini della base produce delle sovracrescite di osso – chiamate osteofiti – che sono visibili ai raggi X.
Altri cambiamenti radiologici includono la perdita dello spazio articolare, cisti ossee e sclerosi nell’osso subcondrale. Queste alterazioni dell’osso possono causare solo piccoli disagi per alcuni pazienti, mentre altri sperimenteranno dolore cronico e disabilità (Arthur, 1998).
Le manifestazioni cliniche e i principali obiettivi del trattamento dell’osteoartrite sono delineati nei riquadri 2 e 3.
Coping with pain
Il dolore può essere definito solo in termini di coscienza umana e, come per tutte le esperienze sensoriali, non c’è modo di essere certi che le percezioni del dolore di due persone siano uguali. È un’esperienza personale unica, soggettiva e non verificabile. Ma il dolore è anche uno dei principali responsabili della morbilità, della disabilità e del costo socio-economico dei disturbi muscoloscheletrici.
La gestione del dolore richiede che l’infermiere effettui una valutazione individuale (Box 4). Non esiste un modello per la gestione del dolore cronico e l’infermiere dovrà negoziare con il paziente un programma che corrisponda ai suoi bisogni fisici, psicologici e sociali. Una valutazione regolare del programma è necessaria per fare aggiustamenti e per evitare che il paziente si senta demotivato e impotente, dato che i miglioramenti dei sintomi avverranno solo in un periodo di tempo.
Un programma di gestione dell’osteoartrite dovrebbe coprire aree come l’esercizio fisico e l’analgesia, oltre alla gestione del peso. Le iniezioni intra-articolari di corticosteroidi possono essere usate in alcuni casi, se c’è evidenza di infiammazione.
Esercizio
I pazienti che stanno provando dolore a causa dell’osteoartrite spesso diminuiscono i loro livelli di attività nel tentativo di proteggere il loro corpo da ulteriore dolore. Questo ha l’effetto opposto, poiché i periodi di inattività aumentano il dolore e la rigidità delle articolazioni, e causano anche debolezza e spreco muscolare.
Il paziente spesso si sente intrappolato in un ciclo di dolore. Sono riluttanti a fare esercizio perché pensano che possa esacerbare il dolore, ma l’inattività stessa aumenterà il dolore.
I pazienti hanno bisogno di essere rassicurati che il dolore che provano quando fanno esercizio non esacerberà la loro condizione. Il dolore è una reazione naturale ai muscoli e alle articolazioni che sono diventati rigidi a causa dell’inattività e si ridurrà una volta che il corpo si sarà abituato all’esercizio regolare.
È spesso in questa fase che il paziente richiede l’intervento di un fisioterapista per il sostegno e la guida riguardo a un programma di esercizio e per motivarlo a continuare a esercitarsi a lungo termine.
Qualunque programma di esercizio deve essere introdotto gradualmente e diventare parte della routine quotidiana del paziente. Il nuoto può essere un utile punto di partenza, in quanto la galleggiabilità dell’acqua sostiene le articolazioni, rendendo il movimento più facile.
L’esercizio fisico deve anche essere divertente se il paziente vuole continuare a farlo. Allo Staffordshire Rheumatology Centre, un gruppo di sostegno usa la piscina di idroterapia una sera alla settimana. I pazienti con osteoartrite e altre forme di artrite non solo continuano i loro esercizi su base regolare, ma incontrano anche persone socialmente. Il dolore può isolare le persone e fare esercizio in un gruppo può aiutare a costruire contatti sociali.
Attività di passo
I pazienti spesso trovano difficile cambiare modelli di comportamento ben stabiliti. La fatica è spesso una caratteristica associata al dolore che influenzerà l’umore del paziente.
Pianificare i compiti quotidiani in modo che i periodi di attività siano alternati a periodi di riposo non solo aiuterà a minimizzare il dolore e la fatica, ma migliorerà anche le capacità del paziente di far fronte alla situazione.
E’ impossibile per qualsiasi paziente cambiare tutte le sue abitudini in un colpo solo, quindi vale la pena far concentrare il paziente sulla definizione degli obiettivi, con lo scopo di modificare un’attività alla volta. Per esempio, invece di tagliare il prato in un solo tentativo, fatelo in due sessioni.
Una volta sentiti i benefici dei cambiamenti in un’attività, è più facile estendere il ritmo e la semplificazione dei compiti alle altre.
Combattere la rigidità dell’inattività
Questa può essere alleviata alterando spesso la posizione e impegnandosi in esercizi di stretching dolci che mettono il corpo nella gamma completa dei movimenti.
Se un paziente con osteoartrite viene assistito in un reparto di medicina generale o di chirurgia, è importante incoraggiarlo o aiutarlo a cambiare posizione regolarmente e impegnare quante più parti del corpo possibile in movimenti dolci.
Gestione del peso
I pazienti che sono in sovrappeso avranno più dolore nelle articolazioni portanti, specialmente le ginocchia e la parte bassa della schiena. È importante mantenerli il più mobili possibile per aiutare la riduzione del peso.
Anche le calzature del paziente dovrebbero essere valutate: usare solette morbide e indossare scarpe da ginnastica ridurrà lo stress sulle articolazioni del ginocchio. I pazienti possono anche richiedere la consulenza di un dietologo. Prove di distruzione articolare richiederanno una revisione chirurgica.
Analgesia
I pazienti con osteoartrite sono spesso gestiti al meglio con semplici analgesici: per esempio, il paracetamolo è un agente efficace ma sottovalutato (Cohen, 1994).
Nei pazienti di età superiore ai 65 anni, il rischio di effetti collaterali spesso supera i potenziali effetti terapeutici dei farmaci antinfiammatori non steroidei, anche se il loro uso può essere considerato se la condizione inizia una ripresa dei sintomi infiammatori. Qui, il loro uso sarebbe adatto solo a breve termine per evitare la possibilità di complicazioni gastriche e renali.
Uno studio controllato randomizzato di tre anni con 1.500 mg di solfato di glucosamina al giorno nell’osteoartrite del ginocchio ha mostrato una riduzione moderata (20-25%) ma significativa e persistente del dolore e dell’instabilità (Reginster et al, 2001).
Programmi di gestione di gruppo
I pazienti spesso traggono beneficio da programmi di gruppo in cui possono sviluppare abilità di coping in un ambiente di supporto e imparare da altri pazienti che hanno la stessa condizione.
Mullen et al (1987) hanno esaminato i dati di 15 studi sugli effetti dell’educazione del paziente. Hanno trovato che i programmi di educazione hanno portato i pazienti a sperimentare meno dolore, depressione e disabilità.
Lorig et al (1987) hanno anche trovato che tali programmi hanno permesso ai partecipanti di sviluppare abilità di coping e hanno incoraggiato l’autogestione della loro condizione.
I pazienti con osteoartrite saranno assistiti in una varietà di ambienti. L’infermiere coinvolto nella cura del paziente richiederà sia la conoscenza che la comprensione della gestione della condizione per fornire un’assistenza basata sull’evidenza e terapeuticamente efficace.
– Ulteriori informazioni possono essere trovate sul sito web della Campagna di Ricerca sull’Artrite: www.arc.org.uk/common/research_f.htm