Pancreatite
L’incidenza della pancreatite varia da 1 su 1.066 nati vivi a 1 su 3.333 gravidanze. La causa predisponente più comune dei sintomi pancreatici durante la gravidanza è la colelitiasi (cioè i calcoli biliari che bloccano il dotto pancreatico). Un secondo scenario comune notato in gravidanza è la pancreatite indotta da ipertrigliceridi. Questo risulta dall’aumentato effetto estrogeno della gravidanza e dalla tendenza familiare di alcune donne verso alti livelli di trigliceridi. Anche i farmaci, in particolare la tetraciclina e i tiazidici (non comunemente usati in gravidanza), così come l’aumento del consumo di alcol, possono causare pancreatite. Recentemente, la pancreatite è stata collegata a più di 800 mutazioni del gene della conduttanza transmembrana regolare della fibrosi cistica. La pancreatite può essere vista durante la gravidanza e, quando si nota, è più probabile che sia secondaria alla colelitiasi.
Segni e sintomi della pancreatite acuta di solito includono dolore mediopigastrico, dolore al quadrante superiore sinistro che si irradia al fianco sinistro, anoressia, nausea, vomito, diminuzione dei suoni intestinali, febbre di basso grado e risultati polmonari associati nel 10% dei casi (causa sconosciuta). Si dovrebbe ottenere una lettura del pulsossimetro. I segni polmonari spesso includono ipossiemia, che può portare alla sindrome da distress respiratorio dell’adulto. Altri sintomi possono includere nausea, vomito, ittero, tenerezza addominale, rigidità muscolare e ipocalcemia.
La diagnosi errata più comune di pancreatite nel primo trimestre è l’iperemesi. Data questa costellazione di sintomi, è fondamentale distinguere tra iperemesi gravidica e pancreatite quando si valuta una donna nel primo trimestre di gravidanza. Nelle donne che presentano nausea e vomito gravi nel primo trimestre, considerare di ottenere amilasi, livelli di lipasi e test di funzionalità epatica, che quando sono elevati sono diagnostici per la pancreatite. In uno studio su 25 casi di pancreatite, 11 casi sono stati diagnosticati nel primo trimestre.
La pancreatite in gravidanza era stata associata in passato ad un alto tasso di morte materna e di perdita fetale. Tuttavia, studi più recenti hanno trovato che questi tassi sono in calo a causa della diagnosi più precoce e delle maggiori opzioni di trattamento, che hanno migliorato la gestione dei sintomi pancreatici che possono causare il travaglio pretermine. Il tasso di ricaduta per la pancreatite da calcoli biliari è più alto che per altre cause, fino al 70% con il solo trattamento conservativo.
L’iperlipidemia durante la gravidanza è la seconda causa più comune di pancreatite. I livelli di lipidi e lipoproteine aumentano durante la gravidanza, così come i livelli di trigliceridi, che aumentano di tre volte, con un picco nel terzo trimestre. Un aumento del colesterolo del 25% al 50% si verifica principalmente come risultato di livelli ematici più elevati di estrogeni. Il livello di trigliceridi necessario per indurre una pancreatite acuta è compreso tra 750 e 1.000 mg/dl. Il livello totale di trigliceridi nel siero durante la gravidanza è solitamente inferiore a 300 mg/dL. Dopo il parto, i livelli di trigliceridi di solito scendono. Il 50% delle donne con pancreatite sviluppano ipocalcemia secondaria alla diminuzione del calcio in gravidanza, che peggiora con la pancreatite.
L’imaging del pancreas può essere eseguito utilizzando l’ecografia e la tomografia computerizzata. L’ecografia è la tecnica di imaging di scelta per le donne incinte perché può distinguere un pancreas che appare normale da uno che è ingrossato, e può anche identificare i calcoli biliari.
Le analisi del sangue diagnostiche includono l’amilasi e la lipasi del siero, così come i livelli di trigliceridi, i livelli di calcio e un emocromo completo. I livelli di amilasi in gravidanza vanno da 10 a 130 in alcuni laboratori, da 30 a 110 in altri o anche fino a 150-160. Questi valori variano a seconda di ogni laboratorio, e il fornitore dovrebbe consultare le norme del proprio laboratorio. La lipasi, un altro enzima prodotto dal pancreas, ha norme che vanno da 4 a 57 e da 23 a 208 (anche queste variano a seconda del laboratorio). I livelli di amilasi possono anche aumentare in caso di colecistite, ostruzione intestinale e rottura dell’ectopia, oltre ad altre condizioni. In uno studio, un livello elevato di amilasi aveva una sensibilità diagnostica dell’81%, e l’aggiunta di lipasi aumentava la sensibilità al 94%. In un altro studio, i livelli medi di amilasi in un gruppo selezionato di persone che presentavano una pancreatite erano di 1.400 IU/L. I livelli di amilasi non sono correlati alla gravità della malattia. Livelli elevati di lipasi sierica rimangono elevati più a lungo dell’amilasi dopo un episodio di pancreatite.
Ranson ha sviluppato criteri di classificazione della gravità della pancreatite acuta basati su persone non incinte. Una serie di criteri è utilizzata al momento dell’ammissione e un’altra dopo le 48 ore iniziali (tabella 2). Nelle persone con meno di tre segni prognostici, il rischio di morte o di complicazioni maggiori è piccolo. Questi criteri sono spesso usati come guida quando si trattano anche le donne gravide con pancreatite.
La gestione medica conservativa della pancreatite include liquidi per via endovenosa, aspirazione nasogastrica, nutrizione parenterale totale, uso di analgesici e antispastici, restrizione dei grassi con nutrizione parenterale totale e antibiotici. L’aferesi delle lipoproteine e la plasmaferesi sono terapie note per abbassare i livelli sierici di trigliceridi.
La colangiopancreatografia retrograda endoscopica e la sfinterotomia endoscopica sono tecniche usate per trattare la pancreatite legata alla colecisti ( Tabella 3 ). Anche in questo caso, il tempo di fluoroscopia durante la gravidanza è limitato o omesso. Si può usare una schermatura fetale in cui un grembiule di piombo è posto sopra l’addome materno, e la fluoroscopia è limitata a meno di un minuto. L’aumento dei livelli di amilasi nel siero è spesso elevato in modo transitorio dopo questa procedura.
Un certo numero di studi e case report documentano l’uso della colangiopancreatografia retrograda endoscopica in gravidanza. Jamidar et al. descrivono 23 donne incinte con malattia pancreatico-biliare, trattate in diversi centri medici, sottoposte a colangiopancreatografia retrograda endoscopica diagnostica e terapeutica. Sono stati somministrati antibiotici profilattici e l’addome è stato schermato con un grembiule di piombo. Il tempo di fluoroscopia è stato mantenuto sotto 1 minuto. I calcoli biliari comuni sono stati trovati in 14 delle 23 donne. C’è stato un aborto spontaneo nel secondo trimestre, verificatosi 3 mesi dopo la colangiopancreatografia retrograda endoscopica e un aborto spontaneo dopo la sostituzione di un terzo stent in un’altra donna. Si pensa che il secondo trimestre sia il momento ideale per la colangiopancreatografia retrograda endoscopica per evitare qualsiasi possibile effetto teratogeno delle radiazioni.
Barthel et al. presentano tre rapporti di casi con colangiopancreatografia retrograda endoscopica e sfinterotomia endoscopica. La loro esperienza limitata e i risultati in queste tre donne hanno notato solo un episodio postprocedura di pancreatite della durata di 48 ore. Anche Nesbitt et al. hanno documentato tre casi. Tutte e tre le donne incinte hanno sperimentato una rapida risoluzione dei sintomi e un esito positivo della gravidanza.
Punti chiave nel triage per la pancreatite
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La maggior parte dei casi di pancreatite in gravidanza sono legati ai calcoli biliari.
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L’amilasi del siero, i livelli di lipasi e di trigliceridi (specialmente se non sono presenti calcoli biliari) sono diagnostici per la pancreatite.
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I criteri di Ranson sono usati per giudicare la gravità e il progresso del recupero nelle donne incinte.
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I reperti polmonari sono presenti nel 10% dei casi.
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Le tecniche interventistiche in fibra ottica hanno modificato la cura clinica.