Obamacare: l’Affordable Care Act

Che cos’è Obamacare?

Il Patient Protection and Affordable Care Act – comunemente chiamato Affordable Care Act e noto anche come Obamacare – è un ampio atto legislativo approvato dal 111° Congresso e firmato in legge dal presidente Barack Obama nel 2010.

La legge era intesa a migliorare l’accessibilità – e la qualità – dell’assicurazione sanitaria negli Stati Uniti.

La legge includeva più di 1.000 pagine di disposizioni volte a rendere la copertura conveniente e accessibile a milioni di americani che hanno lottato per pagare la copertura individuale – molti dei quali non potevano acquistare la copertura individuale a qualsiasi prezzo a causa di condizioni mediche preesistenti. La legge ha ridotto drasticamente il numero di americani non assicurati, anche se il tasso di non assicurati è stato strisciante verso l’alto sotto l’amministrazione Trump.

Disposizioni chiave dell’Obamacare

Disposizioni sull’accessibilità

L’Affordable Care Act includeva importanti disposizioni volte a rendere la copertura sanitaria completa accessibile agli americani che hanno lottato per pagare la copertura prima dell’ACA. Capo tra queste disposizioni:

Sussidi ai premi (crediti d’imposta premium)

A partire dalla prima metà del 2020, più di 9,1 milioni di americani hanno ricevuto i sussidi ai premi dell’Obamacare. I sussidi premium – che sono in realtà crediti d’imposta – compensano il costo dei premi per qualsiasi piano sanitario ACA-compliant di livello metallico disponibile attraverso un mercato ACA.

Generalmente, gli americani idonei ai sussidi hanno redditi tra il 100 per cento e il 400 per cento del livello di povertà federale – ma ci sono una manciata di altri fattori, tra cui lo stato di immigrazione, l’età e l’accesso alla copertura sponsorizzata dal governo o dal datore di lavoro. Qui c’è una spiegazione completa dell’idoneità al sussidio premium. Ecco come calcolare il tuo sussidio.

Gli americani non idonei per i sussidi premium includono individui il cui datore di lavoro offre una copertura completa “accessibile”, coloro che sono idonei per Medicaid, Medicare, o un altro programma governativo, e gli individui che sono incarcerati o non legalmente presenti negli Stati Uniti.

Riduzioni di compartecipazione

In aggiunta ai sussidi premium, l’ACA fornisce anche riduzioni di compartecipazione (CSR) – note anche come sussidi di compartecipazione – che riducono la spesa out-of-pocket per gli iscritti idonei. Nel 2020, il 50% degli iscritti allo scambio – quasi 5,3 milioni di americani – stavano ricevendo CSR. Ecco una spiegazione dell’ammissibilità ai sussidi di compartecipazione ai costi.

Espansione di Medicaid

Milioni di americani sono stati in grado di iscriversi a Medicaid dal 2014 attraverso l’espansione dell’ammissibilità di Medicaid dell’ACA. La Corte Suprema ha reso l’espansione facoltativa per gli stati, ma all’inizio del 2021, 36 stati e il distretto di Columbia hanno accettato i finanziamenti federali per espandere Medicaid – fornendo copertura a più di 12 milioni di americani. Altri due stati – Oklahoma e Missouri – stanno implementando l’espansione di Medicaid nel 2021, e la Georgia prevede di implementare un’espansione parziale nel 2021.

La ‘Regola 80/20’ – Medical Loss Ratio

Obamacare ha stabilito il Medical Loss Ratio – la Regola 80/20 – che ha costretto le compagnie di assicurazione sanitaria a dedicare più dollari di premio all’assistenza medica per gli assicurati, invece che ai costi amministrativi. Quando gli assicuratori non soddisfano questi requisiti, devono emettere rimborsi agli assicurati. Nel 2020, quasi 2,5 miliardi di dollari in assegni di rimborso sono stati inviati ai consumatori americani.

L’ACA richiede anche che i piani Medicare Advantage spendano almeno l’85% delle entrate in costi medici e miglioramenti della qualità, anche se i rimborsi in caso di non conformità sono emessi al governo federale invece che agli iscritti.

Una fuga dai premi COBRA schiaccianti

L’Affordable Care Act ha aggiunto una nuova alternativa al COBRA. Il COBRA dà ai dipendenti la possibilità di continuare la loro copertura di gruppo dopo aver lasciato un lavoro o aver perso l’accesso alla copertura sponsorizzata dal datore di lavoro. (La continuazione statale fornisce questa opzione in molti stati per le persone che lavorano per datori di lavoro più piccoli.)

Dalla metà degli anni ’80, COBRA ha fornito un modo realistico per le persone di mantenere la copertura mentre tra un lavoro e l’altro se avevano condizioni preesistenti e non erano in grado di qualificarsi per la copertura sanitaria individuale sottoscritta dal punto di vista medico. COBRA ha permesso a questi individui di mantenere la stessa copertura che avevano al loro lavoro, ma la copertura era costosa, poiché il dipendente si assumeva l’intero prezzo del piano – compresa la parte che il datore di lavoro aveva pagato.

La disposizione di emissione garantita di Obama ha assicurato l’idoneità alla copertura per questi individui – e ha anche assicurato che la loro nuova copertura sul mercato individuale sia completa come la copertura di gruppo (per esempio, l’inclusione della copertura della maternità – che non era parte della maggior parte dei piani del mercato individuale prima del 2014). Per la maggior parte degli iscritti, la copertura sotto l’ACA è anche conveniente, grazie ai sussidi premium. E – a seconda dei livelli di reddito dopo aver lasciato un lavoro – alcuni di questi individui ora si qualificano per Medicaid espansa con premi gratuiti o a costi molto bassi.

Come risultato, la legge ha liberato gli americani dal “blocco del lavoro” permettendo loro di perseguire il lavoro autonomo e l’imprenditorialità, sicuri di avere accesso alla copertura completa e conveniente sul mercato individuale.

Effettiva revisione dei tassi

Prima che l’Affordable Care Act fosse implementato, alcuni stati hanno cercato di assicurare che i premi dei piani sanitari regolati dallo stato fossero attuarialmente giustificati, ma altri hanno fatto molto poco – e i residenti di alcuni stati sono stati spennati da alcuni assicuratori. Obamacare ha implementato un sistema che richiede una revisione attuariale di qualsiasi aumento di tasso proposto del 10 per cento o più (questa soglia è da allora aumentata al 15 per cento), e i dettagli sono pubblicati in modo che i consumatori possano vederli.

Cap sui costi out-of-pocket.

Secondo Obamacare, i piani sanitari devono limitare l’esposizione out-of-pocket degli iscritti per le cure in-network ad un livello che è fissato ogni anno dal governo federale. (I piani possono avere tappi out-of-pocket che sono inferiori all’importo determinato a livello federale, ma non superiori). Prima dell’ACA, i piani del mercato individuale a volte avevano limiti di spesa di $20.000 o più, o nessun limite.

Copertura più accessibile per le piccole imprese

Secondo l’Obamacare, le piccole imprese che forniscono ai dipendenti un’assicurazione sanitaria possono avere diritto a un credito d’imposta creato dall’ACA per rendere la copertura più accessibile.

Opzioni di acquisto di piani sanitari

Mercati di assicurazione sanitaria

I mercati di assicurazione sanitaria – chiamati anche scambi di assicurazione sanitaria – sono stati istituiti per aiutare i consumatori americani a confrontare facilmente i dettagli della copertura e i costi di una vasta gamma di piani sanitari qualificati. Queste polizze – ritenute conformi all’ACA – devono soddisfare gli standard stabiliti e applicati dal governo federale e dai governi statali.

L’ACA ha richiesto la creazione di uno scambio – o mercato – in ogni stato, ma l’attuazione del mercato (incluso il tipo di mercato) varia da stato a stato. A partire dal 2021, ci sono 15 scambi basati sullo stato, sei scambi sostenuti a livello federale, sei scambi in partenariato con lo stato e 24 scambi facilitati a livello federale. Vedi le informazioni sul mercato dell’assicurazione sanitaria del tuo stato.

Un obiettivo chiave dei mercati era quello di fornire spiegazioni sulla copertura in formati standardizzati e facili da capire, insieme a definizioni uniformi della terminologia dell’assicurazione sanitaria. I piani sono classificati in base al loro valore attuariale, e i piani catastrofici sono anche disponibili per gli iscritti idonei.

Inclusa nelle opzioni di scambio è una piattaforma di iscrizione chiamata SHOP (Small Business Health Options Program) – uno strumento che permette alle piccole imprese di confrontare i piani e iscriversi alla copertura per i loro dipendenti. Ma i piani SHOP si sono dimostrati molto meno popolari dei piani del mercato individuale, e la maggior parte degli stati non ha più piani SHOP disponibili. In alcuni stati, tuttavia, ci sono ancora fiorenti mercati SHOP.

CO-OPs e Basic Health Program

L’ACA ha anche creato cooperative di assicurazione sanitaria senza scopo di lucro – privati, senza scopo di lucro, con licenza statale di assicurazione sanitaria – che offrono piani conformi all’ACA nei mercati individuali e delle piccole imprese. Ma solo tre CO-OP sono ancora operative in cinque stati.

Due stati – New York e Minnesota – offrono l’opzione Basic Health Program dell’ACA per persone con redditi troppo alti per l’idoneità a Medicaid e per immigrati legali non idonei a Medicaid a causa del periodo di attesa di cinque anni.

Standard di copertura

L’ACA ha messo in atto degli standard di copertura per evitare che gli assicuratori discriminino i richiedenti – o facciano pagare loro premi più alti – in base alle condizioni mediche preesistenti di un individuo o al sesso. Prima dell’attuazione dell’ACA, gli americani con condizioni preesistenti potevano trovare costoso – o impossibile – acquistare la copertura sanitaria sul mercato individuale. La legge ha anche eliminato i periodi di attesa che i piani sponsorizzati dai datori di lavoro avrebbero imposto prima di iniziare la copertura delle condizioni preesistenti, e permette ai datori di lavoro di imporre periodi di attesa di non più di tre mesi prima che ai dipendenti a tempo pieno debba essere offerta la copertura sanitaria.

In base all’ACA, tutte le politiche sono a emissione garantita – il che significa che la copertura sanitaria è garantita per essere rilasciata ai richiedenti indipendentemente dal loro stato di salute, età o reddito. Prima del 2014, la copertura sul mercato individuale nella maggior parte degli stati non era garantita. Invece, gli assicuratori basavano l’idoneità alla copertura sulla storia medica del richiedente.

Obamacare ha anche imposto standard di valore minimo per i piani sponsorizzati dai datori di lavoro offerti dai grandi datori di lavoro (nella maggior parte degli stati, ciò significa 50+ dipendenti). I grandi datori di lavoro sono tenuti a offrire una copertura accessibile che fornisca un valore minimo, il che significa che non può essere un “mini-med” o un tipo di piano con buchi nella copertura. I datori di lavoro che non si conformano affrontano potenziali sanzioni sotto il mandato del datore di lavoro.

Le norme hanno anche salvato gli acquirenti di piani conformi all’ACA dai limiti dei benefici a vita e dai limiti dei benefici annuali. Prima che Obamacare entrasse in vigore, gli acquirenti del piano che avevano bisogno di cure costose potevano esaurire i loro benefici di assicurazione sanitaria, e non avevano nessun altro posto a cui rivolgersi. Queste regole si applicano anche all’assicurazione sanitaria degli studenti, e quei piani avevano comunemente limiti di durata molto bassi prima dell’Obamacare.

Benefici del piano migliorati

I piani conformi all’Obamacare hanno una lunga lista di benefici – incorporati nei benefici sanitari essenziali (EHB). Secondo l’Affordable Care Act, tutti i piani medici principali individuali e per piccoli gruppi devono includere la copertura degli EHB. Tra questi:

1. ospedalizzazione
2. servizi ambulatoriali
3. servizi di emergenza
4. maternità e cure neonatali
5. servizi per chi soffre di disturbi di salute mentale e problemi di abuso di sostanze
6. farmaci da prescrizione (compresi farmaci di marca e farmaci speciali)
7. esami di laboratorio
8. gestione delle malattie croniche, servizi “well” e servizi preventivi, comprese le vaccinazioni (alcuni servizi preventivi sono coperti senza alcun costo per l’iscritto)
9. cure dentarie e oculistiche pediatriche per i bambini
10. servizi riabilitativi e “abilitativi” che comprendono l’aiuto alla persona per mantenere, imparare o migliorare il funzionamento della vita quotidiana.

Servizi gratuiti
Mentre questa lista da sola può sembrare impressionante, è ancora più impressionante quando si guarda alla lunga lista di servizi sanitari preventivi che sono coperti GRATUITAMENTE dai piani conformi all’ACA:

• Colonscopie gratuite
• Controlli gratuiti del colesterolo e della pressione sanguigna
• Controllo delle nascite gratuito
• Vaccinazioni di routine gratuite
• Vaccini gratuiti per l’allattamento al seno
• Schermo gratuito per il diabete gestazionale
• Scherzi gratuiti per il pap test e HPV
• Scherzi gratuiti per HIV, gonorrea, e l’epatite
• Gratuitamente la cessazione del tabacco
• Scopia gratuita dell’incompatibilità Rh per le donne incinte

Anche se i piani per grandi gruppi non sono tenuti a coprire i benefici sanitari essenziali dell’ACA, il requisito che i piani sanitari coprano completamente un’ampia gamma di cure preventive si applica ai piani per grandi gruppi così come ai piani per piccoli gruppi e ai piani del mercato individuale (compresi i piani sanitari per studenti, che sono regolati dalle norme del mercato individuale).

Copertura sul vostro piano per i figli adulti

Grazie all’ACA, i giovani adulti possono rimanere nei piani di assicurazione sanitaria dei loro genitori fino all’età di 26 anni.

Piani migliorati per gli studenti universitari

E grazie all’Obamacare, i piani sanitari offerti agli studenti universitari sono altrettanto completi dei piani conformi all’ACA offerti a chiunque altro.

Protezioni del consumatore/antidiscriminazione

I sostenitori della riforma sanitaria hanno salutato Obamacare per le sue molte disposizioni progettate per espandere la copertura – e per proibire la discriminazione.

Protezione dalla discriminazione

La sezione 1557 proibisce la discriminazione nei piani sanitari – inclusa la discriminazione basata sull’identità di genere o sull’orientamento sessuale. Questo è stato un vantaggio per la comunità LGBT. L’amministrazione Trump ha eliminato queste protezioni per i consumatori con una nuova regola che è stata emessa nel 2020, anche se da allora è stata bloccata dai tribunali ed è probabile che venga ribaltata dall’amministrazione Biden.

Un campo di gioco equo per le donne

Perché l’Obamacare vieta la discriminazione a causa di una condizione preesistente o appena diagnosticata, significa anche che le donne non possono essere negate se sono incinte o essere costrette a pagare un premio più alto solo perché sono donne (i piani sanitari nel mercato individuale erano soliti rifiutare abitualmente le domande dei genitori in attesa – sia uomini che donne – prima che le riforme dell’ACA fossero attuate).

Un altro grande miglioramento sotto l’ACA è l’accesso al controllo delle nascite – con i piani richiesti che coprono completamente (cioè, senza condivisione dei costi) almeno una versione di ogni metodo di controllo delle nascite approvato dalla FDA per le donne.

Facilità dei ricorsi

Sotto Obamacare, c’è un processo di ricorso interno, e se questo non funziona, i consumatori hanno diritto a una revisione esterna da un’organizzazione indipendente.

Protezione dalla rescissione

Secondo l’ACA, la rescissione (cancellazione retroattiva della vostra copertura) da parte di una compagnia di assicurazione sanitaria è proibita – a meno che la vostra domanda fosse fraudolenta o includesse intenzionalmente false dichiarazioni.

Miglioramento di Medicare

La legge include numerose disposizioni progettate per ridurre la spesa Medicare, abbassare i costi, e migliorare la copertura dei beneficiari di Medicare. Tra queste:

Risparmio dei costi attraverso Medicare Advantage

L’ACA sta gradualmente tagliando i costi di Medicare ristrutturando i pagamenti a Medicare Advantage, sulla base del fatto che il governo spendeva più soldi per iscritto per Medicare Advantage che per Original Medicare.

Focus sui farmaci da prescrizione

Il problema del “buco della ciambella” dei farmaci da prescrizione di Medicare è stato affrontato dall’ACA, che ha iniziato a introdurre gradualmente aggiustamenti della copertura per garantire che gli iscritti pagassero solo il 25% delle spese del “buco della ciambella” entro il 2020, rispetto al 100% del 2010 e precedenti. Il “buco della ciambella” si è chiuso un anno prima del previsto per i farmaci di marca, con i costi out-of-pocket degli iscritti nel 2019 limitati al 25 per cento del costo dei farmaci (dopo aver raggiunto la franchigia). Entro il 2020, i costi out-of-pocket degli iscritti sono stati limitati al 25 per cento del costo dei farmaci sia di marca che generici, mentre nel buco della ciambella, e rimarrà a quel livello andando avanti.

Servizi preventivi gratuiti

Dal 2011, i beneficiari di Medicare hanno avuto accesso a cure preventive gratuite, con visite “Welcome to Medicare”, visite annuali di benessere, piani di prevenzione personalizzati e alcuni screening, comprese le mammografie – tutto grazie all’ACA.

Nuovi finanziamenti per Medicare

L’ACA ha cambiato il codice fiscale per aumentare le entrate del programma Medicare. A partire dal 2013, l’imposta sui salari di Medicare è aumentata dello 0,9 per cento per la frazione più ricca del paese – meno del tre per cento delle coppie che guadagnano 250.000 dollari o più.

Espandere l’accesso alle cure in aree poco servite

Il Medicare Modernization Act del 2003 includeva una disposizione per pagare il 10 per cento di bonus ai medici Medicare che lavorano in aree di carenza di personale sanitario (HPSA). L’ACA ha ampliato questo programma per includere i chirurghi generali, dal 2011 alla fine del 2015.

Contenimento dei costi

L’ACA include numerose disposizioni di contenimento dei costi che sono state attuate nel corso degli anni da quando la legge è stata approvata.

Un’ulteriore opportunità per disiscriversi da Medicare Advantage e iscriversi alla Parte D

La Sezione 3204 dell’ACA ha creato un periodo annuale di disiscrizione di Medicare Advantage dal 1° gennaio al 14 febbraio. Il periodo di disiscrizione di Medicare Advantage permetteva agli anziani di abbandonare il loro piano Medicare Advantage, tornare a Original Medicare e acquistare un piano Part D. A partire dal 2019, è stato sostituito con il periodo di iscrizione aperta di Medicare Advantage, che è una finestra più lunga (dal 1° gennaio al 31 marzo) e consente una maggiore flessibilità agli iscritti, poiché ora hanno anche la possibilità di passare da un piano Medicare Advantage a un altro durante questa finestra.

Come e quando iscriversi a Obamacare:

Durante l’iscrizione aperta

Anche se la copertura sotto l’ACA è ora garantita, c’è un compromesso: l’iscrizione ai piani del mercato individuale conformi all’ACA è limitata a un periodo annuale di iscrizione aperta (dal 1 novembre al 15 dicembre nella maggior parte degli stati).

Gli individui che vogliono iscriversi a un piano conforme all’ACA (compreso un CO-OP nelle aree in cui sono ancora disponibili) hanno la scelta di iscriversi attraverso un mercato statale di assicurazione sanitaria o fuori dal mercato (fuori dal mercato). Scopri come il design del piano e i prezzi possono differire fuori dal mercato.

Al di fuori dell’iscrizione aperta

Al di fuori del piano annuale, gli individui che hanno eventi di vita qualificanti possono iscriversi durante un periodo di iscrizione speciale. Questi eventi qualificanti includono:

• Perdita involontaria della copertura
• Trasloco permanente in una nuova area
• Divorzio, morte o separazione legale (disponibile in alcuni stati)
• Modifica dell’idoneità al sussidio
• Modifica dello stato di immigrazione – incluso il diventare un cittadino americano o un residente legalmente presente.Stati Uniti o residente legalmente presente
• Problemi con l’accessibilità economica del tuo piano sanitario sponsorizzato dal datore di lavoro o con i suoi benefici.
• Rinnovo del piano sanitario per un anno non di calendario
• Modifica del reddito familiare che ti rende idoneo al sussidio
• Famiglia in crescita – a causa di matrimonio, nascita, adozione o affidamento
• Varie circostanze eccezionali; queste possono applicarsi ad un singolo richiedente o a tutti in una particolare area o circostanza.

In alcuni casi, il richiedente deve aver avuto una copertura minima essenziale in atto prima dell’evento qualificante per essere idoneo per un periodo di iscrizione speciale, così alcuni eventi qualificanti consentono solo di cambiare la copertura (al contrario di ottenere la copertura dopo essere stato non assicurato).

Chi può iscriversi a un piano conforme all’ACA?

L’intento dell’Affordable Care Act era di coprire quanti più americani possibile con piani di assicurazione sanitaria completi e importanti. Per essere idonei a iscriversi a un piano attraverso gli scambi di assicurazione sanitaria dell’ACA, dovete essere legalmente presenti negli Stati Uniti e non potete essere attualmente incarcerati.

Gli immigrati possono iscriversi a piani sanitari individuali durante il periodo di iscrizione aperta, proprio come qualsiasi altro residente legalmente presente negli Stati Uniti.

Devi iscriverti a un piano conforme all’ACA?

La pena del mandato individuale dell’ACA è stata eliminata dopo la fine del 2018 – il che significa che una pena federale non si applica più alle persone che non sono assicurate nel 2019 e oltre. Tuttavia, alcuni stati hanno implementato i propri mandati di copertura individuale.

Per la maggior parte, la copertura deve essere conforme all’ACA per soddisfare i requisiti di un mandato individuale, ma se hai ancora un piano sanitario grandmothered o grandfathered (nessuno dei quali è richiesto di essere completamente conforme all’ACA), puoi mantenere il tuo piano finché continua ad essere disponibile.

La battaglia sull’Obamacare

Dalle prime conversazioni sull’Affordable Care Act, la legge e le sue disposizioni sono state vigorosamente contrastate dai repubblicani del Congresso.

L’opposizione ha incluso numerose sfide legali sulla costituzionalità dell’ACA (tra cui la causa Texas contro Azar/California contro Texas) così come l’indebolimento frammentario della legge da parte dell’amministrazione del presidente Donald Trump. I sostenitori dei consumatori notano che questa opposizione ha peggiorato le opzioni di copertura e spinto i premi verso l’alto.

I sostenitori dell’ACA hanno continuato a lottare per preservare le protezioni dei consumatori e i vantaggi della copertura della legge. Allo stesso tempo, gli stati si sono fatti avanti per preservare e rafforzare le disposizioni della legge.

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