Poiché la patogenesi della rosacea è ancora poco chiara, i medici spesso sono alle prese con la ricerca di un piano di trattamento e gestione ottimale. Tuttavia, la ricerca continua ha evidenziato la neuroinfiammazione e l’infiammazione neurogenica come importanti fattori che contribuiscono allo sviluppo della condizione della pelle, e intuizioni come queste hanno portato a miglioramenti nella gestione terapeutica.
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La rosacea si verifica in circa il 10% degli individui di solito dopo la quarta decade di vita e viene diagnosticata in oltre 13 milioni di pazienti solo negli Stati Uniti. La condizione spesso porta implicazioni ben oltre la pelle e può prendere un pedaggio significativo sulla psiche di un paziente e il benessere generale.
La condizione è caratterizzata da un mosaico di sintomi, tra cui eritema facciale e teleangectasie, papule e pustole, così come l’edema facciale, che si verificano in genere sul viso centrale intorno al naso, guance, fronte e mento. In base alla presentazione dei sintomi, può essere ulteriormente suddivisa in quattro sottotipi tra cui la rosacea eritematotelangiectasica (eritema, arrossamento, teleangectasie), la rosacea papulopustolosa (eritema, edema, lesioni simili all’acne), la rosacea fimatica (cambiamenti rinofimatici), e rosacea oculare, che può causare un’infiammazione significativa che porta a secchezza, arrossamento e irritazione degli occhi, con conseguenti cambiamenti transitori della vista e persino danni permanenti alla vista dopo un’infiammazione cronica persistente della cornea.
“L’attuale modello fisiopatologico della rosacea implica un sistema immunitario innato sregolato e disregolato incline a un’eccessiva infiammazione e vasodilatazione accoppiato a una disregolazione neurogenica e a fattori estrinseci scatenanti ed esacerbanti”, scrive Justin W. Marson, M.D, dipartimento di medicina, Università della California a Irvine, Orange, California, e colleghi, nello studio recentemente pubblicato sull’International Journal of Dermatology.1
La neurovasculatura iperattiva sembra essere una delle chiavi nello sviluppo dei sintomi della rosacea. Secondo gli autori dello studio, la vasodilatazione e la dilatazione linfatica sono state implicate nel rossore (infiammazione neurogenica acuta fisiologica) e nell’arrossamento (rosamento transitorio guidato dal simpatico del viso centrale e delle guance dall’emozione e dallo stress) spesso visto nei pazienti con rosacea. Questi sintomi possono essere stimolati ed esacerbati da spezie, temperature calde e fredde, esercizio fisico e alcool.
Anche l’immunità innata e adattativa disregolata gioca un ruolo centrale nello sviluppo dei sintomi della rosacea, che spesso possono essere visti clinicamente come papule e pustole. Si pensa che i sottotipi di rosacea possano effettivamente rappresentare uno spettro di infiammazione e disregolazione del sistema immunitario.
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Il microbioma è stato anche pensato per istigare e propagare un sistema immunitario disfunzionale e, dei diversi microbi cutanei sospettati, il demodex folliculorum (e il suo microbo nativo Bacillus oleronius) è stato in particolare implicato nella risposta infiammatoria nella rosacea. Studi passati2,3 hanno dimostrato che la densità del Demodex è più alta nelle aree di rosacea rispetto alla pelle sana dello stesso paziente, e quasi sei volte più alta nei pazienti con rosacea rispetto ai soggetti sani.
La saggezza convenzionale per la rosacea è che il sistema immunitario innato non può riconoscere adeguatamente gli organismi commensali che vivono e si riproducono naturalmente sulla pelle come C. acnes, S. epidermidis, e, forse, Demodex. Il risultato è una risposta infiammatoria a questi organismi da parte del sistema immunitario innato, che si traduce clinicamente in rosacea. Inoltre, gli autori affermano che i pazienti con rosacea possono avere un microbioma gastrointestinale alterato che può contribuire ai sintomi della loro malattia, che può essere associata a disturbi gastrointestinali, tra cui la malattia celiaca, il morbo di Crohn, la colite ulcerosa e la sindrome infiammatoria intestinale, così come altre malattie infiammatorie sistemiche.
“Nella progettazione di un approccio terapeutico, è anche importante per i medici non solo determinare la gravità, ma anche chiedere al paziente della loro percezione della gravità della malattia e ciò che del processo della malattia li preoccupa di più. Questi due principi, a loro volta, possono aiutare a guidare lo sviluppo del regime terapeutico”, scrivono gli autori.
Un’adeguata igiene della pelle e modifiche dello stile di vita che includono l’evitare i potenziali fattori precipitanti ed esacerbanti della rosacea possono aiutare a mitigare la gravità della malattia. Secondo gli autori, i pazienti dovrebbero essere incoraggiati ad evitare esfolianti chimici o fisici e prodotti topici a base di alcool, utilizzare creme idratanti, lavare il viso con prodotti delicati, a base di detergenti sintetici, nonché applicare creme solari con un SPF 30 o superiore che possono fornire una protezione UV ad ampio spettro e luce visibile.
Un certo numero di preparazioni topiche può essere usato per aiutare ad affrontare l’eritema persistente, le teleangectasie e il rossore tra cui brimonidina 0,33% gel, un agonista alfa-2 adrenergico, e oxymetazoline 1% crema, un agonista alfa-1 adrenergico, entrambi volti a costringere i vasi sanguigni del viso. Le terapie laser e della luce, compresi i laser a tintura pulsata (PDL) e il potassio-titanil-fosfato (KTP), nonché la luce pulsata intensa (IPL) hanno anche dimostrato efficacia nel diminuire l’eritema e un certo grado di arrossamento, rimuovendo le teleangectasie e migliorando la qualità della vita.
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Una serie di agenti topici e orali di prima linea sono attualmente utilizzati per trattare le papule e le pustole della rosacea, tra cui ivermectina 1% crema, acido azelaico 15%, e metronidazolo 0,75% gel, crema o lozione. Altri agenti che si sono dimostrati efficaci includono clindamicina 1% gel con e senza perossido di benzoile 5%, eritromicina, minociclina, permetrina e retinoidi topici. Nei casi più gravi, vengono impiegate anche varie combinazioni di farmaci topici e orali.
L’isotretinoina e gli agenti antimicrobici e antinfiammatori sistemici usati per la rosacea papulopustolosa possono anche funzionare bene nelle prime fasi infiammatorie attive della rosacea timpanica, mentre la malattia avanzata caratterizzata da ipertrofia e crescite nodulari può essere meglio affrontata con tecniche procedurali tra cui CO2 ablativa o laser erbium, radiofrequenza o debulking chirurgico.
Secondo gli autori, la rosacea oculare può verificarsi in circa la metà dei pazienti con rosacea cutanea, può precedere i sintomi cutanei nel 20% dei pazienti, o può svilupparsi indipendentemente. Qui, i trattamenti di prima linea includono l’azitromicina topica e gli inibitori della calcineurina usati da soli o in combinazione, mentre i sintomi oculari più gravi possono essere trattati con azitromicina orale, doxiciclina a dose antinfiammatoria, così come altre tetracicline.
“La maggior parte dei pazienti con rosacea presentano una malattia combinata di papule, teleangectasie, eritema e pustole. Il trattamento di successo dei pazienti con rosacea richiede di accertare quali aspetti della loro malattia sono più fastidiosi per loro e ideare un approccio multi-terapia per affrontare tutti i risultati clinici”, scrivono gli autori.
Disclosure:
Il dottor Marson non riporta alcuna divulgazione rilevante.
1. Marson JW, Baldwin HE. Rosacea: una revisione integrale e un aggiornamento dalla patogenesi alla diagnosi e alla terapia. Int J Dermatol. 2019 Dec 27. doi: 10.1111/ijd. 14758. Epub 2019 Dec 27. Review.
2. Forton F, Germaux MA, Brasseur T, et al. Demodicosi e rosacea: epidemiologia e significato nella pratica dermatologica quotidiana. J Am Acad Dermatol. 2005; 52: 74-87.
3. Casas C, Paul C, Lahfa M, et al. Quantificazione del Demodex folliculorum mediante PCR nella rosacea e la sua relazione con l’attivazione immunitaria innata della pelle. Exp Dermatol. 2012; 21: 906-910.