2. Le malattie mentali più gravi, come la schizofrenia e la depressione maggiore, sono causate da specifici squilibri chimici.
3. Squilibri chimici di qualche tipo causano alcune malattie mentali.
4. Le cause esatte dei disturbi mentali sono sconosciute.
Ora, se doveste dare credito a una recente polemica online spacciata per giornalismo investigativo, probabilmente scegliereste la prima o la seconda affermazione.1 Nella narrativa del movimento antipsichiatria, un’entità monolitica chiamata “Psichiatria” ha deliberatamente fuorviato il pubblico sulle cause della malattia mentale, non riuscendo a smontare l’ipotesi dello squilibrio chimico. In effetti, questa narrazione insiste sul fatto che promuovendo questa nozione semplicistica, la psichiatria ha tradito la fiducia del pubblico e ha fatto sembrare che gli psichiatri avessero “proiettili magici” per i disturbi psichiatrici. (In agguato nel retroscena, naturalmente, c’è Big Pharma, che si dice sia in combutta con la psichiatria per vendere più farmaci)
Tuttavia, se aveste effettivamente studiato la dichiarazione dell’APA del 2005, avreste scelto la risposta 4. Ecco il passaggio completo dal sito web dell’APA “Healthy Minds”, destinato al grande pubblico:
Le cause esatte dei disturbi mentali sono sconosciute
, ma una crescita esplosiva della ricerca ci ha portato più vicino alle risposte. Possiamo dire che certe disposizioni ereditarie interagiscono con fattori ambientali scatenanti. È noto che la povertà e lo stress fanno male alla salute – questo vale sia per la salute mentale che per quella fisica. Infatti, la distinzione tra malattia “mentale” e malattia “fisica” può essere fuorviante. Come le malattie fisiche, i disturbi mentali possono avere una natura biologica. Molte malattie fisiche possono anche avere una forte componente emotiva.
In effetti, nello stesso anno della dichiarazione dell’APA, i dottori Thomas Insel e Remi Quirion3 scrissero un articolo seminale proponendo che “i disturbi mentali devono essere affrontati come disturbi di sistemi cerebrali distribuiti con sintomi forgiati da esperienze sociali e di sviluppo”. Hanno continuato a considerare come “i fattori ambientali durante gli intervalli critici dello sviluppo esercitano effetti a lungo termine sull’espressione genica” e suggeriscono che “lo studio dei processi inconsci, la motivazione o le difese, mentre un tempo erano la sola provincia delle terapie psicoanalitiche, ora sono anche nel dominio delle neuroscienze cognitive.”
Questo suona come una semplicistica ipotesi di squilibrio chimico? Non credo. Ma allora, perché i gruppi antipsichiatria e i blogger non notano le sfumature di ciò che gli psichiatri dicono da almeno un decennio? La mia ipotesi è che farlo minerebbe la narrativa dispregiativa che vogliono promuovere. E, naturalmente, le affermazioni sfumate non fanno crescere l’opinione pubblica o vendere libri.
OK-ma non c’erano molti psichiatri negli anni ’80 e ’90 che sostenevano una teoria puramente biochimica della malattia mentale, spesso usando la metafora dello squilibrio chimico per spiegare i disturbi mentali ai loro pazienti? È difficile rispondere a questa domanda, se non in modo aneddotico, ma è probabilmente vero che alcuni psichiatri avevano una visione puramente biocentrica. E, ahimè, alcuni hanno senza dubbio usato l’espressione “squilibrio chimico” nella loro pratica clinica, senza inserirla in un contesto più ampio per i loro pazienti.
È anche vero, come fanno notare i critici dell’ipotesi dello squilibrio chimico, che il termine “squilibrio” è fuorviante. Per convalidare uno squilibrio, dobbiamo prima avere una comprensione quantitativa dell’equilibrio neurochimico ottimale nel cervello e, date le decine di neurotrasmettitori ora identificati, questo equilibrio deve ancora essere accertato. Detto questo, non sono a conoscenza di alcuno sforzo concertato da parte di psichiatri accademici, libri di testo psichiatrici, o organizzazioni psichiatriche ufficiali per promuovere un’ipotesi semplicistica di squilibrio chimico della malattia mentale. Questo è ciò che intendevo quando, in un articolo dello Psychiatric Times del 2011, mi sono riferito all’ipotesi dello squilibrio chimico come ad una leggenda metropolitana.4
Ma gli psichiatri in posizione di influenza non dovrebbero fare maggiori sforzi per abbattere l’ipotesi dello squilibrio chimico e presentare al grande pubblico una comprensione più sofisticata della malattia mentale? Probabilmente sì. Ma ci sono stati sinceri tentativi di fare proprio questo, da parte di alcuni importanti psichiatri, a partire da quasi 50 anni fa, con gli sviluppatori dell’ipotesi della catecolamina. Come scrissero lo psichiatra Joseph Schildkraut e il neuroscienziato Seymour Kety nel 1967:
Se fattori genetici specifici possono essere importanti nell’eziologia di alcune, e forse di tutte le depressioni, è altrettanto concepibile che le prime esperienze del neonato o del bambino possano causare cambiamenti biochimici duraturi e che questi possano predisporre alcuni individui alle depressioni in età adulta. Non è probabile che i cambiamenti nel metabolismo delle amine biogene da soli spieghino i fenomeni complessi dell’affetto normale o patologico.
Nota la visione sfumata della causalità in questa formulazione, che permette la possibilità che i cambiamenti chimici nel cervello siano effetti delle prime esperienze, ma anche fattori predisponenti in alcuni episodi depressivi successivi. Si noti che Schildkraut e Kety non hanno sostenuto che gli squilibri chimici di per sé causano la depressione.
I critici della psichiatria omettono anche convenientemente il riferimento a quello che era probabilmente il paradigma più prevalente nella psichiatria accademica, durante gli anni ’80 e oltre, il modello biopsicosociale del dottor George Engel.6 Ora, il modello biopsicosociale è stato sottoposto a molte critiche, e alcuni sostengono che pochi psichiatri oggi impiegano il modello biopsicosociale in modo sistematico e basato sull’evidenza.7,8 Nel 2001, i dottori Glen O. Gabbard e Jerold Kay9 hanno avvertito che “la farmacoterapia e la psicoterapia, le principali modalità di trattamento in psichiatria, sono diventate frammentate l’una dall’altra, creando una separazione artificiale dei domini psicosociale e biologico in psichiatria”
Sono osservazioni preoccupanti. Ma una cosa è fuori discussione: il modello biopsicosociale difficilmente può essere ridotto a una teoria dello squilibrio chimico della malattia mentale. Già nel 1991, nel mio libro sulla psicoterapia per il grande pubblico, ho scritto: “Negli ultimi anni, il modello ‘biopsicosociale’ della malattia mentale ha guadagnato importanza. Questo sostiene che i problemi mentali hanno radici biologiche, psicologiche e sociali. La terapia può quindi coinvolgere il trattamento in tutte e tre le sfere. “10
Sono stato tutt’altro che l’unico psichiatra a promuovere il modello biopsicosociale – e nessuno dei miei colleghi accademici, che io sappia, ha pubblicamente approvato un modello semplicistico di squilibrio chimico come spiegazione generale di tutte le malattie mentali. Infatti, più di 20 anni fa, il defunto dottor Theodore Nadelson – uno dei miei insegnanti e uno psichiatra molto rispettato – scrisse nella sua prefazione al mio libro di testo biopsicosociale del 1994 sulla diagnosi e il trattamento psichiatrico:
Il tessuto neuronale cresce in risposta al suo ambiente almeno quanto è obbediente a qualsiasi processo coreografato immutabilmente dalla “macchina genetica”. Siamo creature in natura, ma siamo noi a creare la nostra natura. . . . Se vogliamo capire i pazienti e, come medici, aiutarli, abbiamo bisogno della base più ampia. … dovremmo anche perseguire una maggiore comprensione dell’ambiente psicologico e sociale. Questo compito è ulteriormente informato dalla letteratura – poesia, filosofia, teatro. Anche questa è la nostra “biologia”.
Ted Nadelson ha capito che il cervello è il crogiolo in cui tutti gli elementi della vita umana si mescolano, compreso il nostro corredo genetico, la nostra chimica cerebrale e le influenze dei genitori, la cultura, l’etnia e persino la dieta. Derangements, carenze o anomalie in uno qualsiasi di questi elementi biopsicosociali possono portare a ciò che chiamiamo, in mancanza di un termine migliore, malattia mentale, che spesso rappresenta il risultato finale di innumerevoli agenti patogeni che interagiscono. Così, nell’introduzione al mio libro di testo del 1994, ho scritto che “il presupposto centrale di tutto il testo è che il clinico deve essere in grado di integrare i complessi dati biologici, psicologici e socioculturali del caso in questione”. La maggior parte degli psichiatri ben addestrati, nella mia esperienza, hanno sempre compreso questa necessità e hanno fatto del loro meglio per soddisfarla nella pratica.
Lo psichiatra e neuroscienziato vincitore del premio Nobel, il dottor Eric Kandel, ha osservato che “tutti i processi mentali, anche i processi psicologici più complessi, derivano da operazioni del cervello . . come corollario, i disturbi comportamentali che caratterizzano la malattia psichiatrica sono disturbi del funzionamento del cervello, anche in quei casi in cui le cause dei disturbi sono chiaramente di origine ambientale. “12(p39) Ma in pratica, Kandel non è un riduzionista biologico. Non è certamente un sostenitore dell’ipotesi dello squilibrio chimico! Piuttosto, Kandel dipinge un quadro della “nuova” psichiatria, in cui i costrutti psicoanalitici e biologici si completano e rafforzano a vicenda. È ora che i critici della psichiatria abbandonino la narrazione cospiratoria dello squilibrio chimico e riconoscano gli sforzi della psichiatria per integrare le intuizioni biologiche e psicosociali.
Questo articolo è stato originariamente pubblicato online il 3/11/2014 e parti di esso possono essere state aggiornate.
1. Levine BE. Psichiatria ora ammette di essersi sbagliata in grandi modi – ma può cambiare? Truthout.org. 11 marzo 2014. Accessed March 11, 2014.
2. Che cos’è la malattia mentale? PDF. Sito web “Healthy Minds” dell’American Psychiatric Association, 2005. Accessed March 11, 2014.
3. Insel TR, Quirion R. Psychiatry as a clinical neuroscience discipline. JAMA. 2005; 294:2221-2224.
4. Pies R. Il nuovo cervello-mente della psichiatria e la leggenda dello “squilibrio chimico”. Psychiatric Times. 11 luglio 2011.
5. Schildkraut JJ, Kety SS. Ammine biogene ed emozione. Scienza. 1967; 156:21-37.
6. Engel GL. La necessità di un nuovo modello medico: una sfida per la biomedicina. Scienza. 1977;196:129-136.
7. Kontos N. Prospettiva: biomedicina-minaccia o uomo di paglia? Riesaminando l’argomento biopsicosociale. Acad Med. 2011;86:509-515.
8. Ghaemi SN. L’ascesa e la caduta del modello biopsicosociale. Br J Psychiatry. 2009;195:3-4.
9. Gabbard GO, Kay J. Il destino del trattamento integrato: cosa è successo allo psichiatra biopsicosociale? Am J Psychiatry. 2001;158:1956-1963.
10. Pies R. Psicoterapia oggi: A Consumer’s Guide to Choosing the Right Therapist. Manning, Skidmore, Roth, 1991.
11. Nadelson T. In, Pies R: Manuale clinico di diagnosi e trattamento psichiatrico: A Biopsychosocial Approach. Arlington, Va: American Psychiatric Press; 1994.
12. Kandel ER. Psychiatry, Psychoanalysis and the New Biology of Mind. American Psychiatric Publishing, Washington DC, 2005.
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