– Trattare una frattura non scomposta del quinto metatarso in modo conservativo, con 6-8 settimane di immobilizzazione con un’ortesi protettiva. B
– Sospettare una frattura navicolare in pazienti che descrivono un’insorgenza graduale di un vago dolore dorsale al mesopiede associato all’attività sportiva. C
– Ordinare una risonanza magnetica quando si sospetta un’osteocondrite dissecante, poiché le radiografie sono poco sensibili per identificare queste lesioni. C
Forza della raccomandazione (SOR)
A Prove di buona qualità orientate al paziente
B Prove inconsistenti o di qualità limitata orientate al paziente
C Consenso, pratica abituale, opinione, prove orientate alla malattia, serie di casi
La distorsione della caviglia, una delle lesioni più comuni che i medici di base valutano, è solitamente gestita con trattamento conservativo. Non di rado, tuttavia, la distorsione laterale della caviglia viene diagnosticata senza considerare una diagnosi differenziale più ampia.
Contribuisce al problema il fatto che la presentazione clinica di alcune fratture e lesioni tendinee è simile a quella di una distorsione di routine. In alcuni casi, anche il meccanismo della lesione è simile: le distorsioni sono solitamente causate da un’eccessiva inversione della caviglia su un piede flesso plantarmente. Inoltre, le radiografie sono spesso omesse o male interpretate.
Nelle pagine che seguono, evidenziamo 4 lesioni comunemente mal diagnosticate: fratture del quinto metatarso, fratture navicolari, lesioni della cupola talare e lesioni del tendine peroneale. Queste lesioni dovrebbero essere incluse nella diagnosi differenziale di una lesione acuta della caviglia o di una lesione subacuta del piede o della caviglia che non risponde come previsto. Il riconoscimento tempestivo e il trattamento appropriato portano a risultati ottimali. Quando le fratture del piede e della caviglia e le lesioni tendinee sono mal diagnosticate (o semplicemente mancate) e non ricevono un trattamento adeguato, ne può derivare una morbilità a lungo termine, tra cui frequenti reinfortuni e disabilità.1
Sono necessarie le radiografie? Consulta le regole di Ottawa
Le distorsioni della caviglia rappresentano una rottura di un legamento che sostiene un’articolazione e provocano dolore, edema ed ecchimosi, e spesso influenzano la capacità del paziente di sopportare il peso. Mentre le distorsioni non complicate generalmente guariscono con un trattamento conservativo, altre lesioni comuni del piede e della caviglia possono richiedere un approccio diverso.
Le regole del piede e della caviglia di Ottawa sono una guida basata sull’evidenza all’uso delle radiografie iniziali dopo una lesione acuta della caviglia (TABELLA 1).2-4 Il dolore – vicino ai malleoli (per la caviglia) o nel mesopiede – è il criterio chiave, ma le radiografie sono raccomandate solo se è soddisfatto anche almeno un altro criterio specificato. Con una sensibilità di quasi il 100%, le regole hanno dimostrato di escludere e diagnosticare in modo affidabile le fratture della caviglia e del mesopiede nei bambini >5 anni e negli adulti.2,5
Tabella 1
Regole di Ottawa su caviglia e piede2-4
Caviglia
I raggi X sono necessari solo se il paziente ha dolore vicino al malleolo e una o più delle seguenti condizioni:
- Tenerezza ossea lungo i 6 cm distali del bordo posteriore della tibia o della punta del malleolo mediale
- Tenerezza ossea lungo i 6 cm distali del bordo posteriore del perone o della punta del malleolo laterale
- Incapacità di sostenere il peso per 4 passi, sia subito dopo l’infortunio che al pronto soccorso
Piede
I raggi X sono necessari solo se il paziente ha dolore al mesopiede e uno o più dei seguenti:
- Tenerezza ossea alla base del quinto metatarso
- Tenerezza ossea all’osso navicolare
- Incapacità di sostenere il peso per 4 passi, sia subito dopo l’infortunio che al pronto soccorso
Le fratture del quinto metatarso si perdono facilmente
Il meccanismo di lesione di una frattura del quinto metatarso è spesso simile a quello di una distorsione laterale della caviglia. Inoltre, le radiografie isolate della caviglia possono non valutare adeguatamente il quinto metatarso, il che aumenta il rischio di diagnosi errata.6
3 tipi di fratture del quinto metatarso
Le fratture del quinto metatarso coinvolgono uno dei seguenti elementi:
- una frattura da avulsione, causata dalla trazione dell’aponeurosi plantare e del tendine del peroneus brevis alla tuberosità dell’osso
- una frattura di Jones, alla base del quarto e quinto metatarso (FIGURA 1)
- una frattura del fusto, distale alla quinta articolazione metatarsale nella diafisi prossimale.6-8
FIGURA 1
Le fratture di Jones guariscono lentamente
Questo paziente di 50 anni ha presentato dolore e gonfiore alla caviglia e al piede laterale poco dopo una lesione alla caviglia inversa. Una radiografia (A) fatta in quel momento rivela una frattura di Jones. La seconda radiografia (B) è stata fatta 6 settimane dopo, dopo un’immobilizzazione continua senza portare pesi. Tre mesi dopo la lesione (C), il paziente era clinicamente asintomatico.
Mentre le fratture da avulsione sono generalmente il risultato di una lesione da inversione della caviglia, le fratture di Jones sono solitamente causate da una grande forza adduttiva applicata all’avampiede su una caviglia flessa plantarmente.6 Le fratture dell’albero, note anche come fratture da stress diafisario, sono lesioni da sovraccarico cronico, di solito dopo un improvviso aumento della corsa o della camminata.9