Il dolore grave, indipendentemente dalla terapia medica, può causare una morte improvvisa e inaspettata. L’arresto cardiaco è la causa, e gli operatori devono sapere come individuare un paziente ad alto rischio.
La morte improvvisa e inaspettata può verificarsi in un paziente con dolore cronico grave, e l’evento terminale può non essere collegato alla terapia medica. Fortunatamente, la morte improvvisa non è così comunemente osservata nei pazienti con dolore come negli anni passati, molto probabilmente a causa di un migliore accesso ad almeno alcuni trattamenti. La morte improvvisa si verifica ancora, tuttavia, e gli operatori devono sapere come individuare un paziente “a rischio”.
La morte improvvisa inaspettata dovuta al dolore grave è poco apprezzata, poiché molti osservatori vedono ancora il dolore grave come un fastidio innocuo piuttosto che una potenziale calamità fisiologica. In molti casi, appena prima della morte, il paziente informa la sua famiglia che si sente più malato del solito e cerca sollievo nel suo letto o sul suo divano. Purtroppo, alcuni di questi pazienti non si risvegliano. Altri pazienti muoiono, senza preavviso, nel sonno o vengono trovati collassati sul pavimento. L’aggressiva tossicologia della medicina moderna e le procedure forensi dopo la morte hanno contribuito alla scarsa comprensione della minaccia di morte del dolore. In alcuni casi, un paziente con dolore che era stato trattato in modo appropriato con un oppioide o un altro agente con potenziale di overdose o abuso è morto improvvisamente e inaspettatamente. Le droghe sono state trovate nei fluidi corporei dopo la morte, e secondo me il medico legale ha erroneamente dichiarato la morte come “overdose accidentale” o “reazione tossica” alle droghe piuttosto che implicare il vero colpevole, che potrebbe essere stato un attacco di dolore “fuori controllo”.
Questo articolo è parzialmente inteso a richiamare l’attenzione sul fatto che il semplice ritrovamento di droghe d’abuso all’autopsia non significa necessariamente che le droghe abbiano causato la morte. Infatti, i farmaci possono aver posticipato la morte. Alcuni medici sono stati ingiustamente accusati di aver causato la morte a causa dell’eccesso di farmaci quando, in realtà, il sottotrattamento del dolore può aver causato la morte. Inoltre, i livelli ematici di oppioidi valutati all’autopsia di un paziente morto improvvisamente sono troppo spesso erroneamente considerati overdose accidentale perché il patologo non è consapevole che i pazienti con dolore cronico che assumono una dose stabile di oppioidi possono essere pienamente funzionali con livelli sierici degli oppioidi loro prescritti che superano di gran lunga i livelli letali nei pazienti naive agli oppioidi.1
Qui sono riportati i meccanismi della morte improvvisa e inaspettata nei pazienti con dolore e alcune misure protettive che gli operatori devono prendere per evitare di essere ingiustamente accusati di aver causato una morte improvvisa e inaspettata. Ancora più importante, qui ci sono alcuni suggerimenti clinici per aiutare a identificare il paziente con dolore cronico che è ad alto rischio di morte improvvisa e inaspettata, in modo che possa essere reso più aggressivo il trattamento del dolore.
Una breve storia aneddotica
Come studente di medicina all’Università del Kansas nei primi anni ’60, mi fu richiesto di fare una precettazione rurale con un medico di campagna. Un giorno, mentre facevamo il nostro giro alla casa di cura della contea, ho sentito la moglie di un contadino dichiarare: “Il dolore ha ucciso mia madre ieri sera”. Da allora, ho sentito ripetutamente che il dolore ha ucciso una persona cara. Il folklore menziona frequentemente che le persone muoiono “da”, così come “nel” dolore. Ci sono, tuttavia, pochi dettagli scritti su questi eventi.
Nei primi anni della mia pratica del dolore, che ho iniziato nel 1975, ho avuto diversi pazienti morti improvvisamente e inaspettatamente. Oggi questo mi succede raramente perché ho imparato ad “aspettarmi l’inaspettato” e ad identificare quali pazienti sono ad alto rischio di morte improvvisa. Negli ultimi anni, ho rivisto un certo numero di casi di controversie e di malpractice di morte improvvisa e inaspettata in pazienti con dolore cronico. In alcuni di questi casi, i medici sono stati accusati di aver prescritto troppo o male e di aver causato una morte improvvisa e inaspettata, anche se il paziente aveva assunto dosaggi stabilizzati di oppioidi e altri farmaci per lunghi periodi. Inoltre, l’autopsia non ha mostrato alcuna prova di edema polmonare (un segno che definisce l’overdose e la depressione respiratoria). Nei casi in cui il medico è stato falsamente accusato, il ritrovamento post-mortem di farmaci d’abuso nei fluidi corporei ha indotto un membro della famiglia, un’agenzia di regolamentazione o un avvocato pubblico a muovere falsamente delle accuse contro il medico.
Il setting e la causa
Le morti inaspettate nei pazienti con dolore cronico di solito avvengono a casa. A volte la morte avviene in un ospedale o in un centro di disintossicazione. La storia di questi pazienti è piuttosto tipica. La maggior parte è troppo malata per uscire di casa e passa molto tempo a letto o su un divano. La morte spesso avviene durante il sonno o quando il paziente si alza per andare in bagno. In alcuni casi, la famiglia riferisce che il paziente ha trascorso una quantità straordinaria di tempo in bagno poco prima del collasso e della morte. La morte improvvisa e inaspettata, tuttavia, può verificarsi ovunque e in qualsiasi momento, come i pazienti con dolore che sono morti inaspettatamente e improvvisamente sono stati trovati al lavoro o in una macchina.
Lo spasmo coronarico e/o l’aritmia cardiaca che porta all’arresto cardiaco o all’asistolia è la causa apparente della morte nella maggior parte di questi casi, poiché nessuna patologia grossolana coerente è stata trovata all’autopsia.2-5 L’arresto cardiaco immediato sembra spiegare il collasso improvviso o la morte durante il sonno. Forse la stitichezza e lo sforzo per passare le feci possono essere fattori di sforzo cardiaco, dato che alcuni pazienti con dolore muoiono durante la defecazione. La sepsi acuta dovuta all’insufficienza surrenale e alla soppressione immunitaria può spiegare alcune morti improvvise.
Due meccanismi di morte cardiaca
Il dolore grave è uno stress terribile.6,7 Le crisi di dolore grave, acute o croniche, inducono l’asse ipotalamo-ipofisi-surrene a produrre glucocorticoidi (cortisolo, pregnenolone) e catecolamine (adrenalina e noradrenalina) nel tentativo di contenere biologicamente lo stress.8,9 Le catecolamine hanno un effetto di stimolazione diretto e potente sul sistema cardiovascolare e ne derivano tachicardia e ipertensione gravi.10 La frequenza del polso può comunemente salire a più di 100 battiti al minuto e anche a più di 130 battiti al minuto. La pressione sanguigna può raggiungere più di 200 mmHg sistolici e più di 120 mmHg diastolici. Oltre al rilascio di catecolamine surrenali, le vampate di dolore causano un’iperattività del sistema nervoso autonomo e simpatico, che aggiunge ulteriori stimoli alla tachicardia e all’ipertensione indotte dalle catecolamine. I segni fisici dell’iperattività autonomica e simpatica, oltre alla tachicardia e all’ipertensione, possono includere midriasi (pupilla dilatata), sudorazione, vasocostrizione con estremità fredde, iperreflessia, ipertermia, nausea, diarrea e vomito.
Gli effetti fisiologici combinati dell’eccessivo rilascio di catecolamine e della scarica simpatica autonoma possono mettere sotto sforzo il cuore fino a causare spasmo coronarico, aritmia cardiaca e morte improvvisa.11 I pazienti con dolore che hanno un’arteriosclerosi sottostante o altre malattie cardiache sono a maggior rischio di morte improvvisa. Per esempio, un paziente con angina o arteriosclerosi generalizzata è ad alto rischio e dovrebbe essere trattato in modo aggressivo. Sono stati fatti rapporti aneddotici in cui un paziente il cui dolore era ben controllato dagli oppioidi è morto inaspettatamente con una malattia cardiaca sottostante. In un rapporto, un paziente di 40 anni con dolore sotto oppioidi è stato trovato morto e l’autopsia ha rivelato una malattia coronarica precedentemente non riconosciuta, che è stata determinata essere la causa della morte. Alcuni decessi di pazienti possono essere dovuti ad altre condizioni comorbide, conosciute o meno, e possono non essere collegati al problema del dolore.
Caso Esempio #1
Un uomo di 60 anni con dolore grave dovuto all’artrite legata alla malattia di Lyme ha un’arteriosclerosi generalizzata. Quando il suo dolore si infiamma, ha ipertensione, tachicardia più di 100 battiti al minuto, e angina. In numerose occasioni, è stato ricoverato in ospedale per il dolore al petto e richiede regolarmente nitrati per il sollievo coronarico di emergenza. È stato trattato con un oppioide a lunga durata d’azione per il dolore di base e un oppioide a breve durata d’azione per il dolore di rottura. Questo regime ha controllato la sua angina e ha impedito le ospedalizzazioni per più di 2 anni.
Il secondo meccanismo, che può produrre la morte improvvisa, è l’insufficienza surrenale. L’asse ipotalamo-ipofisi-surrene può esaurirsi acutamente e improvvisamente durante gli episodi di dolore grave con un calo pericoloso per la vita di cortisolo, aldosterone e forse altri ormoni surrenali (Figura 1).12 Con un calo precipitoso della produzione di ormoni surrenali, ci può essere un grave squilibrio elettrolitico (ad esempio, sodio basso, potassio alto), che può produrre aritmia cardiaca e morte. Anche se non documentato, alcune morti improvvise possono probabilmente essere un risultato simultaneo di un eccesso di stimolazione simpatica e di uno squilibrio elettrolitico.
Identificazione del paziente a rischio
Un paziente attivo, con dolore ambulatoriale, che ha un dolore da lieve a moderato, intermittente, non è ad alto rischio di morte improvvisa. Il paziente ad alto rischio di morte improvvisa è un paziente con dolore grave che è funzionalmente compromesso e deve prendere una varietà di agenti di trattamento, compresi gli oppioidi e i farmaci neuropatici, per controllare il dolore. Con ogni probabilità, il paziente che ha un dolore centralizzato e che ha un’infiammazione del sistema nervoso centrale dovuta all’attivazione delle cellule gliali, è il paziente che probabilmente avrà flares abbastanza gravi da influenzare il sistema endocrino e cardiovascolare. Il dolore acuto abbastanza grave da causare una sovrastimolazione cardiaca e la morte è di solito visto solo con un grave trauma. Il dolore come risultato della chirurgia moderna è ben controllato dagli analgesici, quindi la morte improvvisa perioperatoria dovuta al dolore indotto dalla chirurgia, di per sé, è essenzialmente una cosa del passato. Gli incidenti, i traumi e le ferite di guerra sono delle eccezioni. In queste situazioni, un paziente con dolore lancinante che mostra segni di eccesso di scarico simpatico ha bisogno di un trattamento d’emergenza progressivo per controllare l’eccesso di scarico simpatico.13,14 I segni di eccesso di scarico simpatico che possono essere individuati al letto del paziente, al pronto soccorso o sul luogo dell’incidente includono midriasi, diaforesi, ipertermia, tachicardia, ipertensione e iperreflessia.15,16
Il paziente con dolore cronico che è ad alto rischio di morte improvvisa può essere individuato di solito durante una visita clinica (Tabella 1). Il paziente e la famiglia forniranno una storia di compromissione funzionale. L’anamnesi più tipica sarà quella in cui il paziente avrà un dolore costante, quotidiano, alternato a gravi infiammazioni, che causano uno stato di costrizione a letto o sul divano. Anche se i dosaggi dei farmaci possono essere alti, potrebbero non essere abbastanza efficaci per prevenire le crisi di dolore e la morte improvvisa. Il paziente probabilmente dimostrerà un eccesso di scarica simpatica. Dall’anamnesi, questo include onde o episodi di allodinia, vampate calde e fredde, iperalgesia e grave insonnia. L’esame fisico può rivelare un eccesso di scarica simpatica attraverso uno o tutti i seguenti segni: tachicardia, ipertensione, vasocostrizione (mani/piedi freddi), midriasi (pupilla dilatata) e iperreflessia.
I livelli sierici di cortisolo, pregnenolone o corticotropina (ormone adrenocorticotropo) possono essere subnormali, indicando che il sistema immunitario e di guarigione sono compromessi, lasciando il paziente soggetto a infezioni e interferenze con l’efficacia degli oppioidi.
Quando si trovano indicatori ad alto rischio, devono essere implementati aggiustamenti terapeutici nel tipo, quantità e qualità del trattamento del dolore per minimizzare o eliminare fattori di rischio. In particolare, si deve tentare di normalizzare l’ipertensione, la tachicardia e i livelli ormonali.
Methadone Administration And Sudden Death
Oltre al sovradosaggio e alla depressione respiratoria, l’oppioide metadone è stato associato a un difetto di conduzione cardiaca (intervallo QT prolungato) chiamato “torsades de pointes”, che può causare una morte improvvisa e inaspettata.17,18Questo difetto può causare una morte improvvisa per arresto cardiaco. Nessun altro oppioide è stato credibilmente associato a difetti di conduzione cardiaca. Oltre al problema del prolungamento del QT, molti decessi legati al metadone si verificano durante i primi giorni di utilizzo, rendendo i decessi in questi casi più probabili a causa dell’inconsapevolezza del prescrittore della lunga emivita del metadone e, quindi, dell’accumulo nel flusso sanguigno perché la dose è stata titolata troppo rapidamente.
Tuttavia, il riconoscimento del prolungamento del QT ha causato una considerevole controversia e molti esperti ritengono che un elettrocardiogramma dovrebbe essere fatto per verificare un prolungamento dell’intervallo QT prima e/o durante la somministrazione di metadone.17 Il verificarsi di “torsades de pointes” con il metadone è solitamente correlato alla dose e associato all’uso concomitante di antidepressivi o benzodiazepine. Se un paziente che assume metadone muore improvvisamente a causa di un’aritmia cardiaca, all’autopsia non ci sarà alcuna patologia evidente, che è tipica della morte improvvisa in un paziente con dolore. Il medico che prescrive il metadone può, tuttavia, essere accusato di sovraprescrivere il metadone. A causa di questo rischio, molti medici hanno fatto la scelta di evitare il metadone ed evitare il rischio di essere ingiustamente accusati di sovraprescrizione. Da una prospettiva clinica, l’uso di antidepressivi e benzodiazepine dovrebbe essere limitato se viene prescritto il metadone, poiché questi agenti ausiliari sembrano facilitare le morti da metadone.
Rischio di sepsi
Anche se non è ben documentato, la sepsi acuta e la morte improvvisa probabilmente si verificano in alcuni pazienti con dolore cronico grave. Il meccanismo è probabilmente avviato da livelli sierici subnormali di cortisolo o altri ormoni dovuti alla deplezione surrenale. Livelli cronici subnormali di ormoni surrenali compromettono gravemente il sistema immunitario protettivo del corpo, rendendo il paziente suscettibile a batteri virulenti e altri agenti patogeni.19,20 L’autore ha spesso trovato livelli estremamente bassi di cortisolo (meno di 1,0 mg/dL) in pazienti con dolore intrattabile non trattati. Ci si può solo chiedere quanti pazienti con dolore siano improvvisamente morti per sepsi acuta. Sebbene la documentazione di questo evento patologico sia scarsa, i medici dovrebbero essere consapevoli che livelli sierici estremamente bassi di ormoni surrenali sono noti per essere associati a un sistema immunitario compromesso e alla sepsi.
Morte in seguito all’improvvisa sospensione degli oppioidi
C’è un’idea sbagliata tra alcuni professionisti della dipendenza e della salute mentale che l’astinenza dagli oppioidi è una procedura innocua che non comporta rischi. Questa scuola di pensiero dice che solo l’astinenza da alcol e benzodiazepine è rischiosa. Questo è generalmente vero a meno che il paziente che è dipendente dagli oppioidi non abbia un grave dolore sottostante e stia prendendo gli oppioidi solo per il controllo del dolore. In alcuni pazienti, gli oppioidi possono mascherare il dolore sottostante così bene che il medico può anche non credere che la recrudescenza del dolore sia una possibilità una volta che gli oppioidi vengono sospesi.
I pazienti che hanno un dolore grave che è ben controllato dagli oppioidi possono essere candidati alla morte improvvisa se i loro oppioidi vengono bruscamente sospesi. Se gli oppioidi in un paziente con dolore grave vengono bruscamente sospesi, il dolore mascherato può infiammarsi causando una grave scarica autonomica e simpatica e una sovrastimolazione delle ghiandole surrenali per produrre catecolamine in eccesso con conseguente aritmia cardiaca e arresto. Le cause per negligenza si sono verificate quando gli oppioidi sono stati interrotti precipitosamente in un paziente con dolore. Ecco due esempi noti all’autore.
Caso Esempio #1
Una donna di 45 anni con fibromialgia e dolore grave era ben controllata con morfina a rilascio prolungato per il dolore di base e idrocodone a breve durata d’azione per il dolore di rottura. Entrò in un programma di disintossicazione dove le fu detto che la fibromialgia richiedeva solo psicoterapia e nessun oppioide. Il programma di disintossicazione ha interrotto bruscamente tutti i suoi oppioidi e l’ha messa in isolamento per punizione perché stava usando gli oppioidi come “stampella” piuttosto che “affrontare i suoi problemi”. Morì improvvisamente circa 36 ore dopo che tutti gli oppioidi furono sospesi.
Caso Esempio #2
Un uomo di 42 anni ebbe un infortunio sul lavoro e successivamente soffrì di distrofia simpatica riflessa (RSD) o sindrome del dolore regionale complesso (CRPS). Il suo dolore era ragionevolmente ben controllato con cerotti transdermici al fentanyl (Duragesic) per il dolore di base e ossicodone a breve durata d’azione (OxyContin) per il dolore di rottura. La sua compagnia di assicurazione dei lavoratori lo fece valutare da “esperti” che sostenevano che il dolore non poteva esistere per più di circa 6 mesi dopo l’infortunio, e che RSD e CRPS non erano “diagnosi legittime”. La sua compagnia di assicurazione dei lavoratori, sulla base delle opinioni dei loro “esperti”, ha interrotto precipitosamente tutti i suoi oppioidi rifiutandosi di pagarli. L’uomo è morto improvvisamente 4 giorni dopo la cessazione improvvisa dei suoi oppioidi.
Valore dei livelli di siero degli oppioidi
I pazienti che hanno un dolore cronico grave, prendono oppioidi, e dimostrano alcuni segni e sintomi ad alto rischio di morte improvvisa come descritto sopra dovrebbero avere i livelli di sangue degli oppioidi. Perché? Protezione legale. Se un paziente con dolore cronico grave che prende oppioidi muore improvvisamente, il medico può essere accusato di sovraprescrizione e di aver causato una morte per overdose, a meno che non abbia i livelli ematici degli oppioidi prima della morte sulla cartella del paziente. Tenete a mente che non ci sarà alcuna patologia cardiaca grossolana all’autopsia se il paziente muore improvvisamente per un’aritmia cardiaca o un arresto. E, il coroner probabilmente chiamerà la morte un’overdose di droga e incolperà il medico prescrittore. Ecco due casi illustrativi.
Caso Esempio #1
Un uomo di 28 anni, ex giocatore di football, aveva una grave degenerazione della spina dorsale e del ginocchio. Morì nel sonno e la sua morte fu messa sotto inchiesta dal medico legale. All’autopsia aveva un livello di metadone nel sangue di 400 ng/mL. Il medico prescrittore stava per essere accusato di negligenza dal procuratore distrettuale locale, finché il medico dimostrò che, in vita, i livelli ematici di metadone del paziente erano compresi tra 500 e 650 ng/mL.
Caso Esempio #2
Una donna di 58 anni con porfiria genetica aveva sofferto di gravi dolori generalizzati per più di 20 anni. È crollata nel suo salotto con una morte improvvisa. All’autopsia è stato trovato che indossava tre cerotti dermici di fentanyl (100 mcg/ora). All’autopsia ha dimostrato un livello di fentanyl nel sangue di 10 ng/mL e un livello di morfina nel sangue di 150 ng/mL. Il suo medico prescrittore fu in grado di mostrare agli investigatori dello sceriffo che nel trattamento pre-morte, aveva livelli di fentanyl e morfina nel sangue considerevolmente superiori a quelli trovati all’autopsia. Nessuna accusa fu mai mossa contro il medico.
Sommario
Anche se la morte improvvisa e inaspettata nei pazienti con dolore cronico sembra diminuire in incidenza a causa di un maggiore accesso al trattamento, gli operatori devono essere consapevoli che la morte improvvisa e inaspettata può verificarsi indipendentemente dalla somministrazione di oppioidi. Il meccanismo preciso della morte è l’arresto cardiaco o l’asistolia dovuta a spasmo coronarico, aritmia e/o squilibrio elettrolitico. Il dolore cronico grave produce un eccesso di scarica simpatica attraverso il sistema nervoso autonomo e una sovrastimolazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene, che causa una grande produzione di catecolamine surrenali. Il paziente con dolore cronico che è a più alto rischio di morte improvvisa è il paziente il cui dolore incontrollato e le cui vampate di dolore sono così grandi da causare un alto grado di disabilità funzionale. I pazienti che soffrono di dolore e sono attivi non sono ad alto rischio di morte improvvisa. Il raggiungimento dei livelli ematici di oppioidi durante il trattamento dei pazienti che sono ad alto rischio di morte improvvisa è consigliato come protezione medico-legale se gli oppioidi sono presenti nel sangue dopo la morte. I pazienti che sono identificati come ad alto rischio dovrebbero essere monitorati con visite cliniche regolari, e si dovrebbero fare sforzi per controllare l’eccesso di scarico simpatico e le carenze surrenali.