La linea guida che segue è importante per come riportiamo i codici per i determinanti sociali della salute.
I.B.14 Per i determinanti sociali della salute: la documentazione auto-riferita dal paziente può anche essere utilizzata per assegnare i codici per i determinanti sociali della salute, a condizione che le informazioni auto-riferite dal paziente siano firmate e incorporate nella cartella clinica da un medico o un fornitore.
Capitolo 1 Linee guida
In questo capitolo, ci sono importanti aggiornamenti per la codifica COVID-19, tra cui i seguenti:
I.C.1.g.1.a. Codificare solo casi confermati: Codificare solo la diagnosi confermata della nuova malattia da coronavirus 2019 (COVID-19) come documentato dal fornitore o la documentazione di un risultato positivo del test COVID-19. Se il fornitore documenta “sospetto”, “possibile” o “COVID-19 inclusivo”, non assegnare il codice U07.1. Invece codificare i segni e i sintomi riportati.
I.C.1.g.1.b. Sequenza dei codici: Quando COVID-19 soddisfa la definizione di diagnosi principale, il codice U07.1, COVID-19, dovrebbe essere messo in sequenza per primo, tranne quando un’altra linea guida richiede che certi codici siano messi in sequenza per primi, come l’ostetricia, la sepsi, o le complicazioni del trapianto.
I.C.1.g.1.c Manifestazioni respiratorie acute di COVID-19: Quando il motivo dell’incontro/ammissione è una manifestazione respiratoria di COVID-19, assegnare il codice U07.1, COVID-19, come diagnosi principale/prima lista e assegnare il/i codice/i per la/e manifestazione/i respiratoria/e come diagnosi aggiuntiva.
Esempi:
- Polmonite confermata dovuta a COVID U07.1, J12.89
- Bronchite acuta confermata come dovuta a COVID U07.1, J40
- Infezione respiratoria inferiore COVID documentata come associata a LRI, U07.1, J22
- COVID documentato come associato a infezione respiratoria, NOS U07.1, J98.8
- Infarto respiratorio acuto dovuto a COVID, U07.1, J96.0-
I.C.1.G.1.d. Manifestazioni non respiratorie di COVID-19: quando il motivo dell’incontro/ammissione è una manifestazione non respiratoria (es. enterite virale) di COVID-19, assegnare U07.1 come diagnosi principale e la/e manifestazione/i come diagnosi aggiuntiva.
I.C.1.g.1.e. Esposizione a COVID-19: Per gli individui asintomatici con esposizione reale o sospetta a COVID-19, assegnare il codice Z20.828, Contatto con e (sospetta) esposizione ad altre malattie virali trasmissibili.
Per gli individui sintomatici con esposizione reale o sospetta a COVID-19 e l’infezione è stata esclusa, o i risultati dei test sono inconcludenti o sconosciuti, assegnare il codice Z20.828. Contatto e (sospetta) esposizione ad altre malattie trasmissibili virali. Vedi linea guida I.C.21.c.1. Se la COVID-19 è confermata, vedi linea guida I.C.1.g.1.a.
I.C.1.g.1.f. Screening per COVID-19:Durante la pandemia di COVID-19, un codice di screening non è generalmente appropriato. Per gli incontri per il test COVID-19, incluso il test preoperatorio, codificare come esposizione a COVID-19 (linea guida I.C.1.g.1.e).
I.C.1.g.1.g. Segni e sintomi senza diagnosi definitiva di COVID-19: Se un paziente con segni/sintomi associati a COVID-19 ha anche un contatto reale o sospetto con o un’esposizione a qualcuno che ha COVID-19, assegnare Z20.828, Contatto con e (sospetta) esposizione ad altre malattie virali trasmissibili, come codice aggiuntivo.
Se un paziente presenta segni/sintomi associati a COVID-19 (come febbre, ecc.) ma non è stata stabilita una diagnosi definitiva, assegnare il/i codice/i appropriato/i per ciascuno dei segni e sintomi presenti.
I.C.1.g.1.g.i. Storia personale di COVID-19: Per i pazienti con una storia di COVID-19, assegnare il codice Z86.19,
I.C.1.g.1.h. Individui asintomatici che risultano positivi al COVID-19: Per gli individui asintomatici che risultano positivi al COVID-19, vedere la linea guida 1.C.1.g.1.a. Sebbene l’individuo sia asintomatico, l’individuo è risultato positivo ed è considerato affetto da infezione da COVID-19.
I.C.1.g.1.k. Incontro per il test degli anticorpi: per un incontro per il test degli anticorpi che non viene eseguito per confermare un’infezione corrente da COVID-19, né è un test di follow-up dopo la risoluzione della COVID-19, assegnare Z01.84, Incontro per l’esame di risposta agli anticorpi.
Seguire le linee guida applicabili sopra se l’individuo viene testato per confermare un’infezione corrente da COVID-19.
Capitolo 4 Linee guida
I.C.4.a.3Diabete mellito e uso di insulina, ipoglicemizzanti orali e farmaci iniettabili non insulinici: se il paziente è trattato sia con insulina che con un farmaco antidiabetico iniettabile non insulinico, assegnare i codici Z79.4, Uso a lungo termine (attuale) di insulina, e Z79.899, Altra terapia farmacologica a lungo termine (attuale).
Se il paziente è trattato sia con farmaci ipoglicemici orali che con un farmaco antidiabetico non insulinico iniettabile, assegnare i codici Z79.84, Uso a lungo termine (attuale) di farmaci ipoglicemici orali, e Z79.899, Altra terapia farmacologica (attuale) a lungo termine.
(NOTA: Questa terminologia di riferimento è utilizzata anche in I.C.4.a.6 Diabete mellito secondario.)
Capitolo 9 Linee Guida
Chiarimento per I.C.9.a.3 CKD ipertensivo e insufficienza renale acuta: Per i pazienti che presentano sia insufficienza renale acuta che malattia renale cronica, deve essere codificata anche l’insufficienza renale acuta. Sequenziare in base alle circostanze del ricovero/incontro.
Capitolo 10 Linee guida
I.C.10.e. Disturbi legati al fumo: Per i pazienti che presentano condizioni legate al vaping, assegnare il codice U07.0, Disturbi legati al vaping, come diagnosi principale. Per le lesioni polmonari dovute al vaping, assegnare solo il codice U07.0. Assegnare codici aggiuntivi per altre manifestazioni, come l’insufficienza respiratoria acuta (sottocategoria J96.0-) o la polmonite (codice J68.0).
Segni e sintomi respiratori associati al vaping, come tosse, mancanza di respiro, ecc, non sono codificati separatamente, quando una diagnosi definitiva è stata stabilita. Tuttavia, sarebbe appropriato codificare separatamente qualsiasi sintomo gastrointestinale, come diarrea e dolore addominale.
Capitolo 15 Linee guida
I.C.15.k. Sepsi puerperale: Il codice O85 non deve essere assegnato per la sepsi che segue una procedura ostetrica (vedere sezione 1.C.1.d.5.b., Sepsi dovuta a un’infezione postprocedurale).
I.C.15.s. Infezione da COVID-19 in gravidanza, parto e puerperio: Durante la gravidanza, il parto o il puerperio, quando COVID-19 è il motivo del ricovero/incontro, O98.5-, Altre malattie virali che complicano la gravidanza, il parto e il puerperio, deve essere messo in sequenza come diagnosi principale/prima lista seguito da e codice U07.1, COVID-19, e i codici appropriati per la manifestazione associata(e) devono essere assegnati come diagnosi aggiuntive. I codici del Capitolo 15 hanno sempre la priorità nella sequenza.
Se il motivo dell’ammissione/contro è indipendente dalla COVID-19 ma il paziente risulta positivo alla COVID-19 durante l’ammissione/contro, il codice appropriato per il motivo dell’ammissione/contro dovrebbe essere messo in sequenza come diagnosi principale/prima lista, e i codici O98.5- e U07.1, così come i codici appropriati per le manifestazioni COVID-19 associate, dovrebbero essere assegnati come diagnosi aggiuntive.
Capitolo 16 Linee guida
I.C.16.h. Infezione da COVID-19 nel neonato: per un neonato che risulta positivo al COVID-19, assegnare il codice U07.1, COVID19, e i codici appropriati per le manifestazioni associate nei neonati/neonati in assenza di documentazione che indichi un tipo specifico di trasmissione. Per un neonato che risulta positivo al COVID-19 e il fornitore documenta che la condizione è stata contratta in utero o durante il processo di nascita, assegnare i codici P35.8, Altre malattie virali congenite, e U07.1, COVID-19. Quando si codifica l’episodio di nascita in una cartella neonatale, il codice appropriato dalla categoria Z38, Neonati nati vivi secondo il luogo di nascita e il tipo di parto, deve essere assegnato come diagnosi principale.
Capitolo 21 Linee guida
I.C.21.c.6 Osservazione: I codici di osservazione devono essere usati principalmente solo come diagnosi principale/prima lista. Un codice di osservazione può essere assegnato come codice di diagnosi secondaria quando il paziente viene osservato per una condizione che viene esclusa e non è correlata alla diagnosi principale/prima lista (ad esempio, il paziente si presenta per il trattamento a seguito di lesioni subite in un incidente automobilistico e viene anche osservato per una sospetta infezione COVID-19 che viene successivamente esclusa). Anche quando la diagnosi principale deve essere un codice della categoria Z38, Neonati nati vivi secondo il luogo di nascita e il tipo di parto, allora un codice della categoria Z05, Incontro per l’osservazione e la valutazione del neonato per sospette malattie e condizioni escluse, viene messo in sequenza dopo il codice Z38. Ulteriori codici possono essere usati in aggiunta al codice di osservazione, ma solo se non sono collegati alla condizione sospetta che viene osservata.
Renee Dowling è un consulente di fatturazione e codifica con VEI Consulting a Indianapolis, Indiana.