INTRODUZIONE
La protesi mobile è stata storicamente una modalità difficile e frustrante. La masticazione del cibo con questi apparecchi aiuta il paziente edentulo ad ottenere una nutrizione adeguata; tuttavia, le protesi complete costruite anche nelle condizioni più ideali avranno un’efficienza masticatoria pari solo ad una frazione della dentizione naturale.1 Ad aggravare questa situazione, l’assenza di denti naturali e l’uso continuato della protesi completa provoca il riassorbimento dell’osso alveolare, con conseguente riduzione della superficie di fondazione per il supporto della base della protesi.
L’uso di impianti dentali endossei, a forma di radice, per migliorare il comfort e la funzione delle protesi rimovibili è stato un importante passo avanti per innumerevoli portatori di protesi. Infatti, un gruppo di esperti alla conferenza McGill del 1992 concluse che le prove disponibili suggerivano che il restauro della mandibola edentula con una protesi convenzionale non è più il trattamento protesico di prima scelta più appropriato, e c’è una prova schiacciante che una overdenture su due impianti dovrebbe diventare il trattamento di prima scelta.2
Siccome i medici offrono regolarmente questo livello più sofisticato di trattamento protesico, è opportuno rivedere alcuni principi. La realizzazione di protesi rimovibili può essere un’esperienza altamente gratificante o un incontro frustrante e impegnativo. Tutti i clinici desiderano i migliori risultati per i loro pazienti; tuttavia, a volte i nostri migliori sforzi sono inferiori alle aspettative dei pazienti. Per questo motivo, il modo migliore per evitare fallimenti con la protesi rimovibile assistita da impianti è quello di avere una chiara comprensione di alcuni principi di base. In qualsiasi discussione educativa su una protesi rimovibile, ci sono sempre i concetti di supporto, stabilità e ritenzione. Per comprendere questi concetti in relazione alla protesi su impianti, si deve prima capire la loro importanza nella protesi completa convenzionale. Quando una protesi è carente in uno o più di questi principi fondamentali, la protesi può essere scomoda, disfunzionale o addirittura totalmente inutile. Quando ci si presenta per il trattamento, una diagnosi corretta è fondamentale per accertare le esigenze particolari del paziente al fine di garantire un risultato di successo. Una mancanza di supporto, una mancanza di stabilità e una mancanza di ritenzione sono gestite ciascuna in modo unico.
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| Figura 1. Una radiografia panoramica preoperatoria. | Figura 2. Una mascella mandibolare edentula con 2 impianti dentali. |
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| Figura 3. Una protesi mandibolare supportata da tessuti molli, con overdenture su impianti. | Figura 4. L’overdenture in posizione, con estensione completa per supporto e stabilità. |
Supporto
Il supporto è definito come l’area di fondazione su cui poggia una protesi dentaria. Sono quelle aree delle creste edentule mascellari e mandibolari che sono considerate più adatte a sostenere le forze della masticazione quando le protesi sono in funzione.3 L’area portante per il supporto della protesi completa mandibolare proviene da 2 fonti:
1. La cresta obliqua esterna. Questa è l’area di supporto principale della protesi completa, ed è rivestita di osso corticale, orizzontale alle forze della masticazione, e stabile dopo le estrazioni.
2. Processo Alveolare/Residuo Ridge. Composto per lo più da osso spugnoso e spesso coperto da osso corticale, è suscettibile di continuo riassorbimento e non è stabile dopo le estrazioni.
Il cuscinetto retromolare è il tessuto a forma di pera situato all’estremità posteriore della cresta alveolare ed è stabile dopo le estrazioni. È composto da tessuto alveolare sciolto non cheratinizzato che copre tessuti ghiandolari, fibre del muscolo buccinatore, fibre del muscolo costrittore superiore, fibre del rafe pterigomandibolare e la parte terminale del tendine del muscolo temporale. Anche se non è una struttura di supporto primaria, è un punto di riferimento importante che deve essere coperto con la flangia posteriore della protesi poiché fornisce la tenuta basale della protesi mandibolare, oltre ad essere una struttura importante per resistere allo spostamento orizzontale.
Stabilità
La stabilità è definita come la qualità di una protesi di essere ferma, stabile o costante e di resistere allo spostamento da sollecitazioni funzionali orizzontali o rotazionali.3 La stabilità della base della protesi è influenzata notevolmente dalla dimensione e dalla forma delle creste residue. Sfortunatamente, come detto sopra, la cresta residua non è stabile nel tempo dopo le estrazioni e, quando si verifica il riassorbimento, ne deriva l’instabilità. È stato dimostrato che la forma della cresta ha una relazione diretta specifica con la stabilità della protesi.4 Infatti, questo fattore è abbastanza significativo per quanto riguarda la stabilità della protesi mandibolare. Altri fattori coinvolti nella stabilità delle protesi convenzionali sono l’adattamento della base della protesi, il rapporto residuo della cresta, l’armonia occlusale e il controllo neuromuscolare.5 La resistenza allo spostamento orizzontale, che definisce la stabilità, richiede il massimo adattamento della base della protesi alle inclinazioni ossee disponibili. Per esempio, l’adattamento delle flange della protesi all’inclinazione linguale della mandibola resiste alle forze orizzontali poiché questa inclinazione si avvicina ad un angolo di 90° rispetto alla superficie occlusale.
Ritenzione
La ritenzione è quella qualità inerente alla protesi che agisce per resistere alle forze di slittamento lungo il percorso di posizionamento.3 I fattori che influenzano la ritenzione sono:
1. anatomici (dimensione e forma delle creste residue)
2. fisiologici (quantità e viscosità della saliva)
3. fisici (adesione, coesione e tensione superficiale)
4. Controllo neuromuscolare
Tipi di protesi rimovibili assistite da impianti
Due tipi di protesi rimovibili assistite da impianti sono comunemente usati in protesi.
La prima è una protesi supportata da impianti e supportata da tessuti molli. Si tratta di un overdenture, che ottiene il supporto primario dalle strutture anatomiche della bocca e utilizza gli impianti dentali solo per la ritenzione della protesi. È importante capire come questo tipo di protesi ottiene il suo sostegno, la sua stabilità e la sua ritenzione.
La protesi mandibolare, che è sostenuta dai tessuti molli e trattenuta dagli impianti, deve avere un’estensione completa nella zona della cresta obliqua esterna mandibolare per il suo sostegno. Deve anche avere una copertura del cuscinetto retromolare per un sigillo basale e un’adeguata estensione della flangia linguale per una stabilità adeguata. Poiché gli impianti forniranno solo la ritenzione, le strutture anatomiche devono fornire un supporto e una stabilità pari a quella di una protesi completa convenzionale.
Il secondo tipo di protesi è la protesi supportata da impianti e sostenuta da impianti, tipicamente una barra/overdenture. Questa overdenture non si basa sul supporto, la stabilità o la ritenzione dalle strutture anatomiche della bocca. Invece, la fondazione fissata su impianti, di solito una barra/quadro, fornisce supporto, stabilità e ritenzione per la protesi rimovibile. Questo tipo di protesi assistita da impianti non ha bisogno di estendersi nelle aree di supporto della piattaforma buccale nella mandibola. Può anche limitare la sua estensione ai fini della stabilità, poiché questa è prevista nella componente fissa barra/struttura della protesi.
Il clinico deve accertare attentamente le esigenze del paziente durante la valutazione diagnostica e fornire una protesi rimovibile che corrisponda alle carenze cliniche del paziente. Se il paziente ha una base anatomica adeguata per soddisfare supporto e stabilità, una protesi assistita da impianti che utilizza gli impianti solo per la ritenzione sarà adeguata. Tuttavia, se esistono carenze significative nel fondamento anatomico che precludono un’adeguata ritenzione e stabilità, è indicata una protesi completamente supportata da impianti e sostenuta da impianti.
Rapporto sul caso
Diagnosi e pianificazione del trattamento
Un uomo di 65 anni, in buona salute generale, si è presentato per una consultazione riguardante la sostituzione della sua protesi completa esistente. L’esame clinico ha rivelato uno stato edentulo con eccellenti basi alveolari mascellari e mandibolari per una prognosi favorevole della protesi completa. È stato diagnosticato un edentulismo prostodontico di classe 1. Le protesi esistenti del paziente erano mal adattate, usurate e richiedevano una sostituzione.
Il piano di trattamento prevedeva una nuova protesi mascellare completa e una protesi mandibolare supportata da impianti. Poiché la protesi mandibolare avrebbe utilizzato 2 impianti per la sola ritenzione, le strutture anatomiche standard avrebbero fornito supporto e stabilità. Per questo motivo, l’overdenture mandibolare è stata costruita con un’adeguata estensione nell’area della cresta obliqua esterna per il supporto, flange linguali nell’area miloioidea per la stabilità, e copertura del cuscinetto retromolare per una tenuta basale.
Due impianti dentali di 4 × 13 mm (Biomet 3i Osseotite Tapered Certain Prevail ) sono stati collocati nella posizione dei denti n. 22 e 27 e sono stati dotati di abutment ritentivi, e le unità di accoppiamento in alloggiamenti metallici sono stati lavorati nella base della protesi (LOCATOR Attachment System ). Al termine delle procedure di laboratorio, gli elementi di lavorazione neri sono stati sostituiti con elementi ritentivi standard (Figure da 1 a 4).
COMENTI DI CHIUSURA
L’uso degli impianti dentali ha cambiato sostanzialmente il trattamento protesico rimovibile per i pazienti edentuli. Una diagnosi corretta della base protesica anatomica e fisiologica rispetto al supporto, alla stabilità e alla ritenzione è fondamentale per un risultato di successo. È compito del clinico determinare il tipo di protesi assistita da impianti che soddisferà le esigenze del paziente e poi progettare di conseguenza. Se il piano di trattamento è per una protesi supportata dai tessuti molli e sostenuta da impianti, l’estensione e l’adattamento adeguati devono seguire le procedure convenzionali. Se il piano di trattamento è per una protesi supportata da impianti, il supporto, la stabilità e la ritenzione sono forniti dalla struttura fissa dell’impianto e, quindi, l’estensione della base della protesi non è tipicamente necessaria.
Riconoscimento:
L’autore desidera ringraziare l’assistenza del Dr. Mohammad Emadi, specializzando in prostodonzia, Nova Southeastern University College of Dental Medicine, Ft. Lauderdale, Fla.
- Winkler S, ed. Elementi essenziali di protesi completa. 3a ed. Delhi, India: AITBS Publishers; 2015.
- Thomason JM. La dichiarazione di consenso McGill sulle overdenture. Overdenture mandibolari su 2 impianti come standard di cura di prima scelta per i pazienti edentuli. Eur J Prosthodont Restor Dent. 2002;10:95-96.
- Il glossario dei termini prosthodontic: nona edizione. J Prosthet Dent. 2017;117:e1-e105.
- Ribeiro JA, de Resende CM, Lopes AL, et al. The influence of mandibular ridge anatomy on treatment outcome with conventional complete dentures. Acta Odontol Latinoam. 2014;27:53-57.
- Jacobson TE, Krol AJ. Una revisione contemporanea dei fattori coinvolti nelle protesi complete. Parte II: stabilità. J Prosthet Dent. 1983;49:165-172.
Il dott. Piermatti è un diplomato dell’American Board of Prosthodontics e dell’American Board of Oral Implantology e serve come membro di facoltà e direttore dei Maxicorsi di implantologia dentale alla Rutgers University School of Dental Medicine e al Nova Southeastern University College of Dental Medicine. Mantiene anche uno studio privato limitato alla prostodonzia e all’implantologia dentale con uffici situati a Voorhees, NJ, e Boynton Beach, Florida. Può essere raggiunto via e-mail a Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo..
Disclosure: Il Dr. Piermatti non riporta alcuna divulgazione.
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