DISCUSSIONE
Il nostro studio ha affrontato molti dei problemi associati al follow up a lungo termine di una malattia non comune.
I bambini studiati fanno parte di una coorte trattata su una scala temporale ristretta, e sono un numero sufficiente per trarre conclusioni statisticamente valide. Abbiamo utilizzato strumenti di valutazione standard basati sulla popolazione nel suo insieme. L’esame è stato eseguito in un’età in cui è stato possibile ottenere la collaborazione dei bambini e quindi ottenere punteggi affidabili dai particolari test utilizzati. L’uso di controlli ha eliminato molti confondenti, in particolare quelli legati alla prematurità. Abbiamo limitato il follow-up agli organismi infettanti più comuni per evitare i possibili effetti confondenti delle infezioni più rare sul quadro generale.
Dal momento della malattia acuta nei nostri casi, la mortalità è migliorata ma non la morbilità.15,16 Non è irragionevole supporre quindi che la natura di qualsiasi problema persistente sarà invariata anche se il numero di bambini colpiti è cambiato.
Abbiamo considerato i risultati nelle particolari aree di abilità testate così come un risultato composito generale. Gli esiti complessivi dei nostri casi erano significativamente peggiori di entrambi i gruppi di controllo. I risultati sono simili a diverse serie riportate tra il 1965 e il 1991.2,3,7,8 Esiti gravi sono stati notati nel 9-15% dei sopravvissuti con sequele moderate ma significative in circa un ulteriore 10%. Non c’era una tendenza temporale apprezzabile verso un miglioramento dell’esito durante questo periodo. Uno studio più recente sui neonati con peso alla nascita inferiore a 1500 g ha mostrato che il 41% aveva sequele neurologiche importanti.9 I nostri dati confermano che i neonati più piccoli rappresentano un gruppo molto più vulnerabile. Questo si riflette nei risultati complessivi piuttosto che nei test motori e psicometrici, poiché i neonati più gravemente colpiti non sono stati in grado di eseguire questi test. La meningite sembra comunque aggiungersi alle sequele segnalate per i neonati con peso alla nascita molto basso che non hanno avuto la meningite.17-20
Abbiamo mostrato un’evidente compromissione della funzione cognitiva. A causa dei loro piccoli numeri, gli studi precedenti non hanno mostrato lo stesso grado di significatività nel deterioramento del QI della nostra serie. Alcuni studi mostrano un grado quantificabile di deterioramento intellettuale che si verifica in circa un terzo dei sopravvissuti,3-5,8 ma altri non lo fanno.7 I bambini danneggiati che abbiamo esaminato, per la maggior parte, erano nella categoria lieve / normale di risultato complessivo, ma a causa del deterioramento cognitivo, rimangono a rischio di difficoltà educative. Lo studio sui neonati di peso molto basso alla nascita con meningite ha mostrato un grado più pronunciato di deterioramento cognitivo.9 Abbiamo visto troppo pochi casi in questa categoria per eseguire un’analisi simile.
Abbiamo mostrato un significativo deterioramento quantificabile della funzione motoria, che esisteva anche in alcuni dei casi lievemente colpiti. La funzione motoria lorda era leggermente più colpita della funzione motoria fine nei subtest mABC. Questo non è stato pienamente valutato in altre serie. La compromissione dell’integrazione visuo-motoria è stata notata in quelli con sequele gravi da uno studio, con altri test della funzione motoria fine che sono normali. La funzione motoria lorda non è stata quantificata in questo studio.7 Altri non hanno quantificato la funzione motoria in alcun modo in quei bambini che sono clinicamente normali.2,3,5,8 La compromissione è stata dimostrata in bambini con meningite di peso molto basso alla nascita,9 e c’è una tendenza a un risultato motorio più povero nei nostri bambini di peso molto basso alla nascita (tabella 6). Tuttavia, questa tendenza è anche presente, in misura simile, nei controlli abbinati.
Nel nostro studio abbiamo eseguito un esame clinico neurologico standard. Esso ha identificato i bambini con un deficit neurologico specifico come l’emiparesi, ma non ha identificato la compromissione motoria funzionale. La mancanza di differenza tra i casi e i controlli con il punteggio di Zurigo può essere dovuta al fatto che questi movimenti sono stati esaminati individualmente mentre nel mABC era richiesta una maggiore integrazione dei movimenti complessi. Queste osservazioni evidenziano la necessità di una valutazione formalizzata della funzione motoria integrata, con strumenti appropriati, se i deficit devono essere identificati.
Il nostro studio non ha mostrato alcuna differenza nel motore, intellettuale, o risultato complessivo tra GBS e casi Gram negativi. Nella serie riportata da Franco et al,3 i casi di GBS hanno fatto peggio in termini cognitivi rispetto ai casi Gram negativi, anche se c’erano solo 19 casi esaminati e non c’era alcuna differenza nel risultato complessivo. In un altro studio i casi Gram negativi hanno fatto peggio.4
Le altre misure di risultato come la perdita dell’udito neurosensoriale, l’epilessia e l’idrocefalo erano anche ampiamente in linea con altri studi. Fortunatamente sembrano verificarsi in un numero molto piccolo di casi, ma devono essere considerati in tutti i sopravvissuti. Poiché non siamo stati in grado di testare formalmente l’udito di ogni bambino, alcuni bambini con una lieve perdita uditiva potrebbero non essere stati identificati, ma è improbabile che un danno da moderato a grave sia stato trascurato. Il deterioramento visivo era simile a quello dei bambini di controllo dell’ospedale. Ci può essere un effetto della prematurità, anche se c’erano troppo pochi bambini per analizzare completamente.
I nostri esami non hanno incluso una valutazione comportamentale o psicologica, né sono stati registrati i risultati educativi effettivi dei bambini. La nostra stima di un terzo dei casi che richiedono un supporto educativo aggiuntivo, se sommata ai problemi motori documentati, può quindi sottostimare i problemi.
Ci sono potenziali problemi metodologici nel nostro studio che sarebbero presenti in molti studi di grandi dimensioni.
Non abbiamo reclutato molti controlli GP rispetto al numero di casi e al numero di controlli ospedalieri. Erano comunque sufficienti per l’analisi statistica. La somiglianza dei controlli ospedalieri con i controlli GP nei loro esiti rafforza l’ipotesi che i nostri casi erano compromessi principalmente a causa della loro meningite e non solo a causa della loro prematurità.
La necessità di reclutare alcuni controlli ospedalieri da neonati nati al Queen Charlotte’s Hospital, piuttosto che l’ospedale di un caso indice, ha introdotto un possibile bias. La possibile distorsione nella classe professionale è stata controllata all’interno dell’analisi statistica. Altri punteggi non sono stati distorti da questi controlli – per esempio, il QI medio per i controlli ospedalieri è sceso a 98,6 da 99,4 quando non sono stati inclusi. Questo cambiamento non ha influenzato l’analisi complessiva.
Un certo numero di bambini è stato perso al follow up. I dati acuti che abbiamo tenuto su questi bambini non ci hanno permesso di stimare il loro risultato per avere un’idea se avrebbero cambiato le nostre conclusioni. Tuttavia, abbiamo considerato un tasso di follow-up del 78% di quelli con i dettagli di contatto un buon numero nel contesto di una coorte nazionale.
Nonostante le differenze osservate tra i casi e i controlli, la grande maggioranza dei bambini è stata considerata normale dalle loro famiglie. Le loro capacità funzionali di solito sono rimaste all’interno di intervalli normali, anche se inclinate verso l’estremità inferiore. L’89% dei bambini non appartenenti alla categoria grave aveva una buona qualità di vita. Questo dovrebbe essere tenuto a mente quando si consiglia ai genitori nella situazione acuta. Rimane la preoccupazione, tuttavia, che i problemi funzionali possano diventare socialmente più significativi quando i bambini diventano più grandi.
Non siamo stati in grado di incorporare informazioni nei nostri risultati per stimare la prognosi dalla malattia acuta, poiché i nostri dati non erano sufficientemente dettagliati. Altri studi sono stati in grado di considerare tali dati, e sono stati prodotti punteggi di rischio per l’esito dai risultati storici.10 Ulteriori studi prospettici sarebbero utili.
Possiamo quindi concludere che circa il 10% dei sopravvissuti alla meningite neonatale avrà bisogno di un significativo follow-up e trattamento multidisciplinare medico, sociale e dello sviluppo come conseguenza del loro grave esito. Un altro 10-20% richiederà un contributo meno significativo ma importante per problemi lievi o moderati. Tutti i sopravvissuti hanno bisogno di uno screening iniziale per condizioni mediche trattabili come l’idrocefalo o la sordità. Una valutazione completa dello sviluppo è necessaria prima dell’ingresso a scuola, per identificare sequele meno evidenti ma importanti. Un follow-up puramente medico non è un metodo appropriato di cura continua per i sopravvissuti alla meningite neonatale.