Linee guida per la prevenzione e il controllo della sifilide congenita

CITAZIONE CONSIGLIATA

Centers for Disease Control. Linee guida per la prevenzione e il controllo della sifilide congenita. MMWR 1988;37(suppl no. S-1):{numeri di pagina inclusivi}.

1. Introduzione

La sifilide congeniale causa la morte fetale o perinatale nel 40% dei neonati colpiti. La condizione è stata ben descritta nel XV secolo ed è stata a lungo riconosciuta come una sindrome distinta in cui la fonte è un adulto infetto. Diverse teorie sono state avanzate per spiegare come l’infezione viene trasmessa, compresa la trasmissione da un padre infettato dalla sifilide e la trasmissione da un infante che allatta una balia infetta. La trasmissione transplacentare da una madre infetta asintomatica è stata descritta per la prima volta nel 1906.

La disponibilità del trattamento con penicillina per la sifilide in gravidanza non ha sradicato la sifilide congenita. Dal 1970, l’incidenza della sifilide congenita ha rispecchiato da vicino l’incidenza della sifilide primaria e secondaria nelle donne. Nel 1986, più casi di sifilide congenita (365) sono stati segnalati alla Divisione delle malattie sessualmente trasmissibili, Center for Prevention Services, CDC, che in tutti i precedenti 15 anni. Quell’anno quasi uno ogni 10.000 bambini nati vivi negli Stati Uniti aveva la sifilide congenita. La proporzione di nati morti causati dalla sifilide è sconosciuta.

Nel luglio 1987, il CDC ha invitato 10 consulenti * per discutere il problema della sifilide congeniale e per determinare possibili modi per risolvere il problema.Questo supplemento al Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) presenta linee guida che sono state sviluppate dalle discussioni con i consulenti. Sono stati compiuti sforzi per bilanciare l’ideale con il fattibile, promuovendo una fonte focalizzata e coordinata di guida per i fornitori di assistenza sanitaria. Sebbene alcuni aspetti delle linee guida siano basati su dati limitati, le informazioni qui fornite rappresentano il miglior giudizio degli esperti.

2. Sorveglianza

La sorveglianza della sifilide congenita dovrebbe essere condotta a livello locale, statale e nazionale. La definizione provvisoria di caso include ogni neonato (persona

I medici, le cliniche e gli ospedali dovrebbero segnalare tutti i casi che soddisfano la definizione provvisoria all’autorità sanitaria pubblica locale.I laboratori dovrebbero segnalare i risultati indicativi alla stessa autorità. Tutte le aree che hanno cinque o più donne con sifilide infettiva precoce (infezione di

Tutti i casi che sono classificati come “confermati” o “compatibili” o che richiedono ulteriori informazioni per essere classificati dovrebbero essere riportati all’autorità sanitaria pubblica statale (vedere le definizioni di classificazione dei casi di seguito). Questi rapporti iniziali identificano le aree problematiche e assicurano un adeguato follow-up a livello statale. Successivamente, un modulo di follow-up della sifilide congenita, CDC 73.126, dovrebbe essere completato e inoltrato attraverso le autorità sanitarie pubbliche locali e statali alla Divisione delle malattie sessualmente trasmissibili, CDC, per tutti i neonati (inclusi i nati morti) che non sono stati classificati come “improbabili”. I casi che non possono essere classificati con ragionevole certezza (per esempio, sono persi al follow-up) dovrebbero anche essere descritti come completamente aspossibili sul modulo CDC 73.126. Le informazioni di sorveglianza documentate sul modulo sono utilizzate per determinare perché il caso particolare si è verificato e per identificare le tendenze. La compilazione di questi moduli permette agli investigatori di misurare l’incidenza della sifilide congenita.

Tutti i moduli CDC 73.126 dovrebbero essere completati entro il momento in cui un neonato raggiunge gli 8 mesi di età, compresi i moduli per i casi persi al follow-up. Ai fini della sorveglianza, anche i nati morti dovrebbero essere valutati per la sifilide, e quelli con una diagnosi coerente con la sifilide congenita dovrebbero essere documentati sul modulo CDC 73.126 attraverso le autorità sanitarie pubbliche locali e statali nello stesso modo dei nati vivi.

Classificazioni diagnostiche della sifilide congenita

Caso confermato

1. identificazione di T. pallidum mediante microscopia in campo scuro, anticorpo fluorescente o altre colorazioni specifiche in campioni di lesioni, materiale autoptico, placenta o cordone ombelicale

Compatibile (in precedenza, caso “probabile” o “possibile”)

1. una STS reattiva in un nato morto

O

1. una STS reattiva in un neonato la cui madre ha avuto la sifilide durante la gravidanza e non è stata trattata adeguatamente, indipendentemente dai sintomi nel neonato

o

1. un test VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) reattivo del liquido cerebrospinale

o

1. una STS reattiva in un neonato con uno dei seguenti segni tabacco da fiuto, condiloma lata, osteite, periostite o osteocondrite, ascite, lesioni della pelle e delle mucose, epatite, epatomegalia, splenomegalia, nefrosi, nefrite o anemia emolitica

OR

1. quadruplo o maggiore aumento dei titoli ** o test nontreponemici (VDRL o reagina rapida al plasma {RPR} e un assorbimento di anticorpi treponemici fluorescenti confermato (FTA-ABS) o test di microagglutinazione per anticorpi al T. pallidum (MHA-TP) per un periodo di 3mesi

O

1. un test treponemico reattivo o un test nontreponemico che non ritorna a non reattivo in 6 mesi

Caso improbabile

1. nessun STS reattivo

Oppure

1. test treponemico ritorna a non reattivo entro 6 mesi

Oppure

1. nessun sintomo in neonati nati vivibambino nato vivo la cui madre, trattata per la sifilide durante la gravidanza, ha avuto un calo di quattro volte o più del titolo E la STS del neonato è anche quattro volte o più bassa del titolo materno al momento del trattamento

Altri due aspetti della sorveglianza della sifilide congenita meritano di essere sottolineati. In primo luogo, è necessario un sistema sensibile attraverso il quale i programmi di controllo delle malattie sessualmente trasmesse (STD) statali e locali siano messi al corrente delle STS reattive. I programmi dovrebbero valutare e seguire i rapporti di test reattivierologici individuali e dovrebbero monitorare i modelli di segnalazione dei laboratori e dei diagnostici. Inoltre, è necessario un sistema di garanzia della qualità per confermare che tutti i laboratori medici che eseguono test per le STD sono conformi ai regolamenti ufficiali di segnalazione. La conformità dovrebbe essere controllata per lettera, telefono o visita personale almeno ogni 6 mesi.

In secondo luogo, i dipartimenti sanitari statali dovrebbero mantenere un registro centrale dei pazienti che ricevono il trattamento per la sifilide. Il registro di ogni paziente dovrebbe includere informazioni specifiche sullo stadio della malattia, il tipo (i) e la quantità (i) di farmaci somministrati, i tipi e i risultati degli esami di laboratorio e, se la paziente è incinta, il trimestre durante il quale è stata trattata. Queste informazioni sono essenziali per la corretta gestione medica delle donne incinte, dei loro feti e dei loro bambini. Devono essere stabilite rigorose procedure di confidenzialità e sicurezza dei dati, riviste periodicamente e testate in modo indipendente per garantire che le informazioni del registro non vengano utilizzate o rivelate involontariamente a persone non autorizzate.

3. Controllo

Il controllo della sifilide infettiva precoce è essenziale per il controllo della sifilide congenita. Quando la prevalenza della sifilide infettiva aumenta sostanzialmente tra le donne in età riproduttiva, molto probabilmente seguiranno casi di sifilide congenita. L’aumento della prevalenza è stato osservato in diverse aree degli Stati Uniti negli ultimi anni. Per prevenire futuri casi di sifilide congenita, i programmi di controllo STD devono porre maggiore enfasi sul controllo della sifilide precoce, soprattutto nelle aree con un’alta incidenza.

3.1 Attività di intervento sulla malattia per la sifilide infettiva precoce

Gli “strumenti” tradizionali del controllo della sifilide precoce negli Stati Uniti comprendono un’intervista iniziale del paziente per ottenere informazioni sui partner sessuali, la notifica rapida dei partner, le reinterviste selettive e il “clustering” selezionato intorno al paziente e ai suoi partner sessuali esaminati per ottenere informazioni su altre persone che possono essere a rischio di infezione.Le tecniche, i metodi e le procedure raccomandate sono discusse nei corsi di intervento sulla malattia sponsorizzati dalla Divisione delle malattie sessualmente trasmesse.

3.2 Attività specifiche per i programmi statali e locali di controllo delle malattie sessualmente trasmissibili per la

prevenzione della sifilide congenita

1. Assicurarsi che gli statuti ufficiali di salute pubblica e/o i regolamenti impongano la STS su tutte le donne incinte al momento della visita prenatale iniziale e all’inizio del terzo trimestre.

2. Monitorare regolarmente i laboratori pubblici e privati per garantire la segnalazione rapida e completa delle STS reattive.

3. Valutare lo stato di gravidanza delle donne con diagnosi di sifilide e delle donne che sono partner sessuali di uomini con diagnosi di sifilide.

4. Chiedere ai pazienti con sifilide infettiva precoce o ai loro partner sessuali non esaminati che risiedono in quartieri con un’alta incidenza di sifilide di identificare le donne della zona che potrebbero essere incinte. Indirizzare tutte le donne identificate al test sierologico e alle cure prenatali.

5. Informare ogni donna in età riproduttiva che viene vista in una clinica STD (per qualsiasi motivo) sulla necessità di cure prenatali e STS nelle gravidanze future.

6. Incoraggiare lo screening prenatale per la sifilide ovunque le donne incinte siano viste per l’assistenza sanitaria, compresi i programmi per donne, neonati e bambini (WIC), le cliniche di mantenimento del metadone, le strutture di detenzione e le strutture di assistenza prenatale; quando possibile, rivedere i protocolli della clinica esistenti e suggerire modifiche specifiche al direttore medico della clinica.

7. Effettuare uno screening sierologico selettivo delle donne in età fertile nei gruppi a maggior rischio di infezione, ad esempio le donne che risiedono in quartieri che hanno un’incidenza particolarmente alta di sifilide.

8. Fornire messaggi educativi alla comunità medica sui test di laboratorio, i criteri diagnostici, il trattamento e il follow-up dei pazienti che sono a rischio di infezione e che possono essere incinte.

9. Sviluppare e diffondere messaggi educativi di servizio pubblico alle donne che condividono caratteristiche demografiche con le donne più spesso diagnosticate con sifilide precoce. In molte aree degli Stati Uniti, queste donne sono giovani, single, membri di una minoranza e residenti in un quartiere centrale della città. Annunci radiofonici brevi e ben mirati nella lingua e nel vernacolo del pubblico possono essere particolarmente efficaci.

3.3 Priorità del programma STD

Anche se nessuno studio pubblicato ha valutato il rapporto benefici/costi nel controllo della sifilide precoce utilizzando il metodo tradizionale (vedi sezione3.1) rispetto a metodi meno laboriosi e che richiedono tempo, il primo è stato un pilastro della maggior parte dei programmi di controllo STD negli Stati Uniti per molti anni. Il processo tradizionale di intervento sulla sifilide richiede tempo, impegno e risorse umane, e – come altre strategie di salute pubblica

• dovrebbe essere periodicamente valutato dai programmi STD statali e locali per i suoi benefici e costi. In un’epoca di crescenti richieste di risorse di salute pubblica, l’efficacia relativa del processo tradizionale dovrebbe essere confrontata con quella di metodi meno vigorosi in aree sia di alta che di bassa incidenza della sifilide.

Un’accurata intervista iniziale che include l’ottenimento di informazioni sui partner sessuali del paziente (nomi e indirizzi) richiede solitamente almeno 45 minuti. Nelle aree con una maggiore incidenza di sifilide, le procedure cliniche e i modelli di flusso possono dover essere ristrutturati per accomodare questo requisito di tempo essenziale.

3.4 Altre considerazioni

L’interrelazione tra la sifilide e l’infezione da virus dell’immunodeficienza umana (HIV) dovrebbe essere esplorata in aree con un’alta incidenza di sifilide. L’infezione da HIV può influenzare la manifestazione della sifilide o la sua risposta alla terapia. Il ruolo, se esiste, delle ulcere genitali della sifilide nell’aumentare il rischio di trasmissione dell’HIV deve essere studiato anche nei gruppi di popolazione degli Stati Uniti. I programmi STD statali e locali devono coordinare le risorse di controllo sia per la sifilide che per l’HIV, offrire STS a tutte le donne che richiedono test per l’HIV ed eseguire test periodici per la sifilide su tutte le persone note per essere HIV-anticorpi positivi.

4. Cura prenatale

La cura prenatale completa iniziata all’inizio della gravidanza è essenziale per prevenire la sifilide congenita. Sfortunatamente, molti ostacoli rendono difficile per le donne, in particolare per alcune donne povere e di minoranza, ottenere le cure necessarie. Questi ostacoli includono barriere finanziarie, la disponibilità limitata di fornitori di assistenza sanitaria disposti a servire queste popolazioni, la difficoltà dei fornitori a comunicare con pazienti poveri o di diversa origine etnica, accordi organizzativi che riducono l’accessibilità e l’accettabilità del trattamento, lo scarso coordinamento dei servizi e l’inadeguata comprensione da parte dei pazienti della necessità delle cure. Qualsiasi modifica dell’attuale sistema che riduca questi ostacoli migliorerebbe anche le opportunità per le donne affette da sifilide di ricevere le cure.

Sono necessarie ulteriori strategie specifiche per incoraggiare il ricorso alle cure prenatali da parte delle donne che possono essere a maggior rischio di trasmettere la sifilide al loro feto, per assicurare che queste donne siano adeguatamente sottoposte a screening e per mantenere il follow-up. Queste strategie includono sforzi mirati di out-reach, coordinamento delle attività tra i fornitori di servizi, e componenti speciali di cura prenatale.

4.1 Programmi di controllo delle malattie sessualmente trasmissibili

I programmi di controllo delle malattie sessualmente trasmissibili dovrebbero istituire speciali programmi di sensibilizzazione prenatale per i pazienti che sono a rischio di sifilide. A tutte le donne in età fertile che vengono nelle cliniche STD dovrebbe essere chiesta la data del loro ultimo periodo mestruale. Se non hanno avuto le mestruazioni nelle 6 settimane precedenti, e se le mestruazioni sono solitamente regolari, dovrebbero essere sottoposte al test di gravidanza il prima possibile, preferibilmente in loco. Se il test di gravidanza in loco non è disponibile, il personale della clinica STD dovrebbe fissare un appuntamento per la paziente presso una struttura che possa eseguire il test con il minimo ritardo.Un test RPR card dovrebbe essere eseguito di routine su tutte le pazienti delle cliniche STD; i moduli di laboratorio delle pazienti incinte dovrebbero essere “segnalati” per un trattamento prioritario. Tutte le pazienti incinte, indipendentemente dai risultati dell’RPR, dovrebbero essere indirizzate alle cure prenatali. Se il test RPR è reattivo, tuttavia, dovrebbero essere presi accordi IMMEDIATAMENTE per istituire un trattamento appropriato, il rinvio al partner sessuale e l’assistenza prenatale. I programmi STD statali e locali dovrebbero accordarsi con i fornitori di cure prenatali per trattare le donne con test di sifilide reattivo come emergenze mediche. Tali donne dovrebbero avere la massima priorità per le cure prenatali, in particolare nelle cliniche con liste d’attesa. Se la donna riporta mestruazioni normali o il test di gravidanza è negativo, dovrebbe essere informata sulla disponibilità di servizi di pianificazione familiare e sui potenziali rischi per un feto causati da malattie sessualmente trasmissibili, fumo di sigaretta, alcol e droghe.

Le pazienti con sifilide infettiva precoce dovrebbero essere intervistate per identificare i loro partner sessuali recenti. Le donne così identificate dovrebbero ricevere la massima priorità per il rinvio al trattamento e, se incinte, per l’iscrizione a un’efficace assistenza prenatale. Ai pazienti con sifilide infettiva precoce che vivono in quartieri ad alta incidenza dovrebbe anche essere chiesto di identificare amici, soci e membri della famiglia che potrebbero essere incinta (vedi sezione 3.2). Gli operatori di outreach dovrebbero contattare queste donne, spiegare loro che la sifilide è un potenziale problema nella loro comunità, offrire loro un test per la sifilide, e assisterle nell’iscrizione a una struttura di assistenza prenatale.Le donne incinte con una STS reattiva dovrebbero ricevere la massima priorità per il trattamento e le cure prenatali. I manager del programma STD devono sviluppare sistemi di gestione che tracciano e misurano le attività di outreach focalizzate sulle pazienti incinte e le loro cure prenatali.

4.2 Programmi per la tossicodipendenza

A tutte le donne in età fertile che si rivolgono alle cliniche per la tossicodipendenza dovrebbe essere chiesta anche la data del loro ultimo periodo mestruale, e dovrebbero essere seguite le stesse procedure descritte per le cliniche STD, compreso il test di gravidanza in loco. Se il test è positivo, si dovrebbe eseguire un RPR in loco e indirizzare alle cure prenatali. Le pazienti dovrebbero anche essere informate sulla disponibilità di servizi di pianificazione familiare e sui potenziali danni al feto causati da STD, fumo di sigaretta, alcool e droghe.

4.3 Siti di test di gravidanza

Tutti i siti che forniscono test di gravidanza dovrebbero essere avvisati della loro responsabilità nella prevenzione della sifilide congenita. Se una donna ha un test di gravidanza positivo, un test RPR deve essere fatto immediatamente e sul posto. Se l’RPR è reattivo, devono essere seguite le stesse procedure descritte per le cliniche STD. Un’attenzione speciale dovrebbe essere prestata all’ottenimento di indirizzi accurati per l’uso da parte dello specialista locale dell’intervento STD. Tutti i siti che forniscono test di gravidanza dovrebbero seguire queste procedure, comprese le cliniche di pianificazione familiare, le cliniche scolastiche, le cliniche per la salute degli adolescenti, i pronto soccorso degli ospedali e gli ambulatori, e le strutture di detenzione.

4.4 Siti di cura prenatale

Le donne devono spesso aspettare diverse settimane per il loro primo appuntamento prenatale a causa dei programmi sovraffollati e dei ritardi nel determinare l’idoneità Medicaid. Poiché un ritardo può ridurre la probabilità di successo del trattamento se viene identificata la sifilide, si dovrebbe cercare di testare le donne presto in gravidanza, possibilmente durante una visita per i test di laboratorio. Se viene diagnosticata la sifilide, il trattamento e la consulenza dovrebbero essere iniziati prima della visita prenatale regolarmente programmata.

4.5 Contenuto della cura

I fornitori di cure prenatali sono responsabili di assicurare che le loro pazienti incinte siano testate per la sifilide e di coordinare le attività con quelle del programma locale STD in modo che le donne infette ricevano il trattamento prontamente. Le attività raccomandate per i fornitori di assistenza prenatale includono:

1. Ottenere il sangue materno per il test sierologico alla prima visita a meno che non siano disponibili i risultati di un test precedente durante la gravidanza in corso. Un secondo STS dovrebbe essere eseguito all’inizio del terzo trimestre (28 settimane).

2. Fornire ad ogni paziente una scheda che identifica quale test è stato eseguito, la data in cui è stato fatto, il risultato, quale trattamento (se presente) è stato dato, e il nome e il numero di telefono della clinica.

3. Mantenere una lista, ordinata per data del test e nome del paziente, dei risultati del STS. Le registrazioni devono essere conservate per 1 anno dopo l’interruzione della gravidanza. I fornitori di cure prenatali sono responsabili della determinazione dello stato sierologico delle loro pazienti. I fornitori dovrebbero ottenere il campione o dovrebbero documentare che un test non reattivo è stato ottenuto in precedenza nella gravidanza. Il record del paziente di STS e dei risultati reattivi aiuterà in questa documentazione.

4. Identificare i campioni da donne incinte etichettando chiaramente i foglietti di laboratorio “prenatale”. I test reattivi dovrebbero essere seguiti dal programma STD come parte di un’attività di sorveglianza continua (vedi sezione 2).

5. “Segnalare” le cartelle dei clienti i cui test sierologici sono reattivi. Le cartelle dovrebbero rimanere contrassegnate fino a quando il paziente non ritorna in clinica. Se il paziente non ritorna o non risponde alla notifica di routine, il dipartimento sanitario locale deve essere informato e devono essere richiesti servizi di riferimento.

6. Istruire le pazienti incinte che potrebbero non essere coinvolte in relazioni reciprocamente monogame ad insistere che i loro partner sessuali usino il preservativo durante l’intero termine della gravidanza.

7. Fornire mensilmente test sierologici quantitativi nontreponemici per il resto della gravidanza in corso delle donne che sono state trattate per la sifilide iniziale. Le donne che mostrano un aumento di quattro volte del titolo dovrebbero essere trattate nuovamente. Le donne trattate che NON mostrano una diminuzione di quattro volte del titolo entro 3 mesi devono essere ritrattate. Dopo il parto, il follow-up deve essere condotto come indicato per le pazienti non gravide.

8. Testare tutte le pazienti per la sifilide (RPR o VDRL) 1 mese dopo aver completato il trattamento per qualsiasi altra STD diagnosticata durante la gravidanza.

4.6 Monitoraggio delle prestazioni

La responsabilità di monitorare il sistema di servizi per la prevenzione della sifilide congenita dovrebbe essere dello stato o del programma locale di controllo delle malattie sessualmente trasmissibili. Poiché il personale e le priorità dei molteplici programmi coinvolti nella prevenzione della sifilide congenita cambieranno nel tempo, dovrebbe essere stabilito e mantenuto un sistema di monitoraggio delle prestazioni e dei cambiamenti nella fornitura dei servizi.

5. Test di laboratorio

L’utilità dei test di laboratorio nella diagnosi della sifilide dipende dalla selezione di test standard appropriati, elencati di seguito. La qualità di tali test dipende dall’uso di reagenti di qualità da parte di personale ben addestrato. I laboratori e il personale che esegue i test di laboratorio dovrebbero essere sottoposti a rigorose procedure di controllo della qualità e dovrebbero partecipare regolarmente a programmi di valutazione delle prestazioni e di garanzia della qualità.

Test di laboratorio per la sifilide

Test standard

1. Test di screening degli anticorpi (nontreponemici)

• Reagina plasmatica rapida (RPR)

• Laboratorio di ricerca sulle malattie veneree (VDRL)

• Reagina sierica non riscaldata (USR)

• Reagin screen test (RST)

Test di conferma anticorpale (treponemico)

• Assorbimento fluorescente degli anticorpi treponemici (FTA-ABS)

• Doppia colorazione fluorescente di assorbimento degli anticorpi treponemici (FTA-ABS DS)

• Test di microagglutinazione per anticorpi al T. pallidum (MHA-TP)

• Test di emoagglutinazione treponemica per la sifilide (HATTS)

• Bio-enzaBead Test (ELISA)

Esame diretto della lesione o del tessuto

• Microscopia in campo scuro

• Test diretto con anticorpi fluorescenti per T. pallidum (DFA-TP)

• Macchie d’argento (Steiner modificato)

• Macchie ematossilina ed eosina (H & E)

Test sperimentali

FTA-ABS immunoglobulina (IgM)

FTA-ABS 19S IgM

IgM capture ELISA

6. Sifilide in gravidanza

6.1 Sierologie materne

Un STS dovrebbe essere eseguito all’inizio delle cure prenatali e al parto. Un test intermedio all’inizio del terzo trimestre (28 settimane) dovrebbe anche essere di routine per le popolazioni ad alto rischio. Le donne sieroreattive devono essere valutate prontamente. Questa valutazione dovrebbe includere un’anamnesi e un esame fisico, un test nontreponemico quantitativo e un test di conferma.

Nonostante i possibili risultati falsi positivi nei test nontreponemici e treponemici, le madri in attesa dovrebbero essere trattate se 1) hanno un STS reattivo e 2) una valutazione rapida e approfondita della causa della sieroreattività non può essere garantita. Test speciali che includono l’acido desossiribonucleico (DNA) e gli assorbimenti di Reiter per il test dell’anticorpo treponemico fluorescente (FTA) eliminano la maggior parte dei risultati falsi positivi. Questi test possono essere eseguiti dal Sexually Transmitted Diseases Laboratory Program, Center forInfectious Diseases, CDC, su richiesta di un laboratorio di riferimento. Il ritardo nel trattamento presuntivo di una donna incinta sieroreattiva, tuttavia, non dovrebbe mai superare le 4 settimane.

Se un paziente ha un test nontreponemico reattivo (ad esempio, VDRL), un test treponemico non reattivo (ad esempio, test di microemoagglutinazione per anticorpi a T. pallidum {MHA-TP}), e nessuna evidenza clinica o epidemiologica di sifilide, nessun trattamento è necessario. Sia il test quantitativo nontreponemaltest che il test di conferma dovrebbero essere ripetuti entro 4 settimane. Se viene trovata un’evidenza clinica o sierologica di sifilide, o se la diagnosi di sifilide non può essere esclusa con ragionevole certezza, il paziente deve essere trattato come indicato di seguito (paragrafo 6.2.3). In gravidanza, i titoli del nontreponemaltest tendono ad aumentare in modo aspecifico. Questa tendenza causa difficoltà nel distinguere tra gli anticorpi dovuti alla reinfezione e gli anticorpi rimanenti da un’infezione trattata in precedenza.

I pazienti che sono stati adeguatamente trattati per la sifilide in passato e che hanno la documentazione del loro trattamento non devono essere ritrattati a meno che non esistano prove cliniche, sierologiche o epidemiologiche di reinfezione, ad esempio, lesioni positive al campo scuro, un aumento sostenuto (per maggiore o uguale a 2 settimane) del titolo di quattro volte in un test quantitativo nontreponemal, o una storia di recente esposizione sessuale a una persona con la sifilide infettiva iniziale.

6.2 Trattamento in gravidanza

6.2.1 Limitazioni dei dati

Negli ultimi 20 anni, nessun grande studio clinico ha coinvolto i trattamenti attualmente raccomandati per la sifilide in pazienti incinte. Pertanto, il personale sanitario pubblico non può determinare se si è verificata una diminuzione dell’efficacia terapeutica con questi regimi di trattamento. Tuttavia, sono stati segnalati fallimenti individuali del trattamento (cioè, il verificarsi di sifilide congenita in un neonato la cui madre è stata trattata). Anche se sarebbero necessari dati denominati per calcolare i tassi di fallimento, i rapporti suggeriscono comunque la necessità di modificare le strategie di trattamento per le donne incinte che hanno la sifilide. Per esempio, i dati disponibili suggeriscono che il trattamento con il regime di eritromicina attualmente raccomandato è associato a un tasso di fallimento inaccettabilmente alto.

L’efficacia del trattamento con qualsiasi regime varia con lo stadio dell’infezione materna e con lo stadio della gravidanza. I dati disponibili indicano che il tasso di fallimento del trattamento può essere significativamente più alto tra le donne con sifilide secondaria e tra le donne trattate nell’ultimo trimestre di gravidanza. Le variabili fisiologiche associate alla gravidanza o ai meccanismi di trasferimento placentare possono essere quantitativamente più importanti durante l’ultimo trimestre di gravidanza, e il carico di organismi può essere più elevato durante lo stadio secondario della sifilide.

6.2.2 Trattamento di scelta per la sifilide in gravidanza

A prescindere dallo stadio della gravidanza, i pazienti che non sono allergici alla penicillina devono essere trattati con penicillina secondo gli schemi di dosaggio adeguati allo stadio della sifilide come raccomandato per i pazienti non gravidi.I sospetti fallimenti del trattamento con penicillina devono essere completamente valutati e riportati.

6.2.3 Pazienti allergici alla penicillina

La penicillina può essere somministrata a donne incinte con sifilide anche se hanno una storia di allergia alla penicillina a condizione che 1) le loro reazioni al test cutaneo ai determinanti maggiori e minori della penicillina siano negative o 2) i loro test cutanei siano positivi ma siano poi desensibilizzate alla penicillina.

La desensibilizzazione alla penicillina può essere realizzata dando al paziente dosi crescenti di penicillina per via orale o endovenosa per un periodo di 3-4 ore fino alla completa tolleranza. Il percorso di desensibilizzazione endovenosa ha un vantaggio in quanto la penicillina può essere interrotta immediatamente se si sviluppa una reazione allergica; reazioni, tuttavia, si verificano più frequentemente durante la desensibilizzazione endovenosa. Desensibilizzazione dovrebbe essere fatto inconsultazione con un esperto e solo in strutture dove sono disponibili procedure di emergenza, come in un ospedale.

Tetraciclina non è raccomandato per le donne in gravidanza a causa di potenziali effetti avversi sul feto. Il trattamento con eritromicina della sifilide durante la gravidanza è generalmente sconsigliato. Dovrebbe essere considerato solo per i pazienti che hanno prove documentate di allergia alla penicillina (test cutaneo o storia di anafilassi) e che non sono candidati alla penicillindesensibilizzazione. I clinici che scelgono il trattamento con l’eritromicina hanno la pesante responsabilità di seguire da vicino sia la madre che il feto per valutare le possibilità di fallimento del trattamento.

6.2.4 Follow-up del trattamento materno

1. Le donne incinte che sono state trattate per la sifilide precoce dovrebbero effettuare mensilmente test sierologici quantitativi nontreponemici per il resto della gravidanza.

2. Le donne che mostrano un aumento di quattro volte del titolo dovrebbero essere trattate nuovamente.

3. Le donne trattate che non mostrano una diminuzione di quattro volte del titolo in un periodo di 3 mesi devono essere ritrattate.

4. Dopo il parto, il follow-up è lo stesso dei pazienti non incinte.

6.2.5 Studi necessari

Sono chiaramente necessari studi ben progettati sul trattamento delle donne incinte che hanno la filaria. Gli argomenti più urgenti includono:

1. la farmacocinetica transplacentare della penicillina e di altri antibiotici;

2. l’efficacia del trattamento e una continua analisi dei casi di fallimento del trattamento con i regimi attualmente raccomandati;

3. l’efficacia di un regime di trattamento costituito da penicillina benzatina G seguita da amoxicillina/ampicillina e probenecid, o amoxicillina/ampicillina ad alte dosi e probenecid per la sifilide durante la gravidanza, in particolare per la sifilide secondaria incontrata nell’ultimo trimestre;

4. probenecid come aggiunta agli attuali regimi di trattamento con penicillina per aumentare la loro efficacia, in particolare per la sifilide secondaria nella tarda gravidanza; e

5. il ruolo dell’infezione da HIV nei casi di fallimento del trattamento prenatale della sifilide.

7. Sifilide nel feto e nel neonato

7.1 Valutazione diagnostica

7.1.1 Test sierologici neonatali per la sifilide

Il siero del neonato è preferito per entrambi i test non treponemici e confermativi, poiché il sangue del cordone ombelicale può produrre risultati falsi positivi. Dopo il parto e/o il trattamento, vengono utilizzati campioni seriali per seguire l’efficacia del trattamento o la degradazione dell’anticorpo transplacentare.

Quando i metodi di laboratorio diventano generalmente disponibili per le determinazioni treponemiche fetali/neonatali specifiche dell’immunoglobulina (IgM), il siero sarà il campione di scelta. Dovranno essere condotti studi sul campo accuratamente controllati per fornire una guida per il loro uso nella pratica clinica.

7.1.2 Valutazione microscopica

La placenta e il cordone ombelicale possono servire come siti eccellenti per la raccolta di campioni che possono essere esaminati con microscopia in campo scuro, immunofluorescenza, H & E macchie, o macchie d’argento. I campioni dalla placenta e dal cordone ombelicale dovrebbero essere esaminati al microscopio per quei neonati nati da madri con risultati sierologici reattivi, quando non sono disponibili storie, o quando la placenta è idropica. Inoltre, tutte le neonatallesioni dovrebbero essere esaminate per i treponemi.

Treponemi visto nel materiale di lesione o in sezioni di autopsia o biopsia bysilver stain o campo scuro, anche se considerato definitivo, può essere confuso in aree endemiche con la Borrelia della malattia di Lyme. NONTREPONEMALSEROLOGIA MATERNA PUÒ ESSERE UTILIZZATO PER DIFFERENZIARE LA MALATTIA DI LYME DALLA SIFILIDE. Il VDRLè uniformemente non reattivo nella malattia di Lyme.

Si dovrebbe fare uno sforzo per diagnosticare la sifilide congenita in un nato morto ogni volta che i risultati clinici o una storia materna suggerisce la possibilità di sifilide non trattata. Gli esami microscopici diretti e istologici della placenta, degli organi e del cordone ombelicale, così come gli esami radiografici delle ossa lunghe, sono utili nella diagnosi post mortem. Il test MHA-TP può essere utilizzato sul sangue di un nato morto; il sangue può essere ottenuto tramite puntura cardiaca diretta.

7.1.3 Radiografia

Tutti i neonati partoriti da donne con una STS reattiva che non sono stati trattati prima della gravidanza o prima delle 20 settimane di gestazione dovrebbero essere completamente valutati. la valutazione dovrebbe includere un esame delle ossa lunghe per osteocondrite, osteite e periostite.

7.1.4 Analisi del liquido cerebrospinale

I neonati partoriti da donne con una STS reattiva dovrebbero avere una valutazione del liquido acerebrospinale (CSF) in una delle seguenti circostanze:

1. il neonato mostra qualsiasi segno compatibile con la sifilide congenita

OR

1. la terapia materna era inadeguata, sconosciuta, o si è verificata tardi (maggiore o uguale a 20 settimane) in gravidanza

OR

1. la terapia materna non ha incluso la penicillina

OR

1. adeguato follow-non può essere garantito

Altri neonati viventi con una diagnosi di sifilide congenita confermata o compatibile (seedefinizioni nella sezione 2) dovrebbero avere un esame del CSF prima del trattamento per fornire una linea di base per l’esame di follow-up. Anche se l’importanza dell’esame del CSF è dibattuta, un test quantitativo VDRL CSF può essere significativo se è fatto insieme ai test per le proteine totali elevate e la conta dei linfociti. Il test della carta RPR NON DEVE essere usato per la valutazione del CSF.

A prescindere dai risultati del CSF, tuttavia, tutti i bambini con una diagnosi di sifilide congenita confermata o compatibile dovrebbero essere trattati con aregimen efficace per la neurosifilide.

7.2 Trattamento neonatale

Anche se non sono disponibili dati recenti completi e comparativi sul trattamento dei neonati, sono stati pubblicati diversi casi di apparente fallimento del trattamento in neonati trattati con penicillina benzatina. L’approccio più appropriato all’infezione attiva richiede l’uso di un regime di 10 giorni di penicillina cristallina o procaina piuttosto che di benzatinapenicillina.

Raccomandati regimi per neonati sintomatici o asintomatici

Penicillina cristallina acquosa G 50.000 unità/kg IM o IV al giorno in due dosi divise per un minimo di 10 giorni

ORA penicillina procaina acquosa G 50.000 unità/kg IM al giorno per un minimo di 10 giorni.

Per i neonati asintomatici le cui madri sono state trattate adeguatamente con un regime di apenicillina durante la gravidanza, il trattamento non è necessario se il follow-up può essere garantito.

Per i neonati asintomatici le cui madri sono state trattate adeguatamente con il regime di apenicillina durante la gravidanza, ma il cui follow-up NON può essere garantito, molti consulenti raccomandano il trattamento con penicillina benzatina 50.000units/kg IM in una singola dose. Mancano dati sull’efficacia di questo regime nella neurosifilide incongeniale; quindi, se la neurosifilide non può essere esclusa, si raccomandano i regimi di 10 giorni di penicillina cristallina acquosa o procainepenicillina. SOLO i regimi di penicillina sono raccomandati per la sifilide congenita neonatale.

7.3 Follow-up neonatale

In accordo con le linee guida dell’American Academy ofPediatrics, il follow-up per tutti i neonati dovrebbe essere incorporato nelle cure neonatali di routine a 1, 2, 4, 6 e 12 mesi. I test sierologici dovrebbero essere eseguiti finché non diventano non reattivi. I pazienti con titoli bassi persistenti e stabili dovrebbero essere considerati candidati per il ritrattamento. I neonati trattati dovrebbero essere seguiti in modo simile, con un esame del CSF a intervalli di 6 mesi fino a quando l’esame non diventa non reattivo. Una VDRL del CSF reattiva a 6 mesi è un’indicazione per il ritrattamento.

8. Follow-up a lungo termine e ritiro

I dosaggi di penicillina per la sifilide congenita dopo il periodo neonatale rimangono gli stessi di quelli raccomandati per la sifilide congenita neonatale. Per i bambini più grandi, la quantità totale di penicillina data non dovrebbe superare il dosaggio utilizzato nella sifilide degli adulti di più di 1 anno di durata. Dopo il periodo theneonatal, il dosaggio di tetraciclina per la sifilide congenita inpazienti che sono allergici alla penicillina dovrebbe essere individualizzato, ma thesedosages bisogno di non superare quelli utilizzati in sifilide degli adulti di più di 1 anno di sduration. La tetraciclina non dovrebbe essere data ai bambini

Una valutazione approfondita dello sviluppo dovrebbe essere fatta durante il terzo anno di vita (età 2) su tutti i bambini trattati nell’infanzia che weresymptomatic alla nascita o aveva infezione congenita attiva.

Tutti i pazienti con sifilide precoce o sifilide congenita dovrebbero essere incoraggiati a tornare per ripetere i test quantitativi nontreponemici almeno 3, 6 e 12 mesi dopo il trattamento. In questi pazienti, i titoli dei test quantitativenontreponemal diminuiranno fino a diventare non reattivi o a basso titolo reattivo entro un anno dal successo del trattamento con penicillina. I risultati dei test sierologici diminuiscono più lentamente nei pazienti trattati per malattie di lunga durata. I pazienti con sifilide di durata superiore a 1 anno dovrebbero anche avere un test sierologico ripetuto 24 mesi dopo il trattamento. Un attento esame sierologico di follow-up è particolarmente importante per i pazienti trattati con antibiotici diversi dalla penicillina. L’esame del CSF dovrebbe essere pianificato come parte dell’ultima visita di follow-up dopo il trattamento con antibiotici alternativi.

Tutti i pazienti con neurosifilide devono essere attentamente monitorati con test sierologici periodici, valutazione clinica a intervalli di 6 mesi e ripetuti esami del CSF per almeno 3 anni.

La possibilità di reinfezione dovrebbe sempre essere considerata quando i pazienti con sifilide precoce vengono trattati nuovamente. Un esame del CSF dovrebbe essere eseguito prima del ritrattamento a meno che la reinfezione e una diagnosi di sifilide precoce possano essere stabilite.

Il ritrattamento dovrebbe essere considerato quando:

1. segni clinici o sintomi di sifilide persistono o ricorrono

O

1. un aumento sostenuto di quattro volte si verifica nel titolo di un test nontreponemico

O

1. un inizialmente altotitolo nontreponemico non riesce a diminuire di quattro volte entro un anno

I pazienti devono essere ritrattati con i regimi raccomandati per la sifilide di durata superiore a 1 anno.

• I consulenti erano PJ Wiesner, MD, presidente (CDC), ER Alexander, MD (CDC), B Bernard, MD (University of South Carolina School of Medicine), J Hill (Florida Department of Health and Rehabilitative Services), D Hughes, MPH (Children’s Defense Fund), LV Klerman, DrPH (Yale University School of Medicine), M Norgard, PhD (University of Texas Health Science Center at Dallas), L Olsen, MD, MPH (Delaware Department of Health and Social Services), L Taber, MD (Baylor College of Medicine), e GD Wendel, MD (University of Texas Southwestern Medical School).

** “Aumento di quattro volte del titolo”, “diminuzione di quattro volte del titolo”, e altre simili

frasi sono usate in tutto questo documento. Si riferiscono a cambiamenti (verso l’alto o verso il basso) nei titoli sierici di almeno due diluizioni (due “tubi”), ad esempio, da 1:2 a 1:8 (e il contrario), o da 1:4 a 1:16 (e il contrario), o da 1:32 a 1:8 (e il contrario).*** Un regime desensibilizzante orale dato a pazienti incinte usava

penicillina V. La dose iniziale era di 100 unità e veniva aumentata ogni 15 minuti. La dose cumulativa finale era di 1.296.700 unità date in un aperiodo di 3-4 ore. Questi pazienti furono ricoverati in ospedale e fu stabilita una linea endovenosa, ma non furono usate premedicazioni. Un piano di emergenza, che non era necessario, era di ripetere l’ultima dose o abbandonare la procedura se si sviluppava una reazione grave (N Engl J Med1985;312:1229-32).

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