Legamenti meniscofemorali
Punti critici
Legamenti meniscofemorali
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La maggior parte delle ginocchia ha almeno un MFL.
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Un terzo delle ginocchia ha entrambi gli MFL.
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Dati insufficienti per sostenere un ruolo funzionale di queste strutture.
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Identificare AMFL e PMFL (quando presente) per determinare la vera impronta anatomica PCL per il posizionamento dell’innesto.
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In alcune ginocchia con rotture isolate del PCL, i vincoli legamentosi secondari tra cui le strutture MFL resistono alla sublussazione posteriore della tibia, in particolare a bassi angoli di flessione del ginocchio.
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90 gradi di flessione del ginocchio, rotazione tibiale neutra è la posizione migliore per testare la massima traslazione posteriore.
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La quantità di traslazione posteriore determinata dai vincoli secondari varia a seconda della lassità fisiologica.
Gupte e colleghi33 hanno condotto un’analisi di 16 studi anatomici che hanno coinvolto 1022 ginocchia cadaveriche e hanno riportato che il 91% aveva almeno una MFL. L’AMFL è stato identificato in 390 ginocchia (48%); il PMFL è stato identificato in 569 ginocchia (70%); e sia l’AMFL che il PMFL sono stati trovati in 257 ginocchia (32%). È importante identificare l’AMFL e la PMFL (quando presenti) per determinare l’impronta anatomica del PCL per il posizionamento dell’innesto, in particolare quando viene usato un costrutto a due fili.35 L’attacco anatomico dell’AMFL è distale all’attacco del PCL (Fig. 15-23), il che dà l’impressione che l’impronta del PCL sia adiacente alla cartilagine articolare quando, in realtà, il vero attacco del PCL è qualche millimetro più prossimale.
L’area della sezione trasversale dell’AMFL varia da 6,8 a 7,8 mm2, e l’area della sezione trasversale del PMFL varia da 6,7 a 12,7 mm2.33 Per il chirurgo, questo indica che queste strutture saranno incontrate al momento della chirurgia PCL. I carichi di rottura medi dell’AMFL e del PMFL sono stati riportati rispettivamente a 265 ± 152 N e 443 ± 287 N.43 Un confronto della resistenza ultima delle MFL e del PCL non è possibile, perché i dati cadaverici pubblicati provengono da campioni più vecchi testati a carichi di rottura inferiori a quelli previsti.
Gupte e colleghi33 hanno esaminato le numerose teorie e prospettive evolutive sulla funzione dell’MFL e hanno concluso che non ci sono dati sufficienti per sostenere un ruolo funzionale di queste strutture nell’uomo. In animali come pecore, cavalli e cani, il corno posteriore del menisco laterale è attaccato in virtù del PMFL senza un attacco tibiale posteriore separato. Nell’uomo, il corno posteriore del menisco laterale ha due attacchi separati nella tibia e, quando il PMFL è presente, un ulteriore attacco nel femore. In rari casi, l’attacco tibiale del menisco posterolaterale è assente e si attacca solo al PMFL femorale, che deve essere preservato con qualsiasi procedura chirurgica come la ricostruzione del PCL. Il menisco laterale discoide di tipo Wrisberg può avere il PMFL come unico attacco, con un attacco tibiale posteriore assente. Gupte e colleghi33 hanno notato che il PMFL è teso sia in estensione che in flessione profonda del ginocchio. È stato teorizzato che il PMFL può tirare il menisco laterale nell’articolazione durante la flessione, causando sintomi di clic e schiocco e portando alla deterrenza del menisco.20 È possibile che il PMFL fornisca ulteriore resistenza allo spostamento posteriore del corno posteriore del menisco laterale durante la massima rotazione esterna della tibia; tuttavia, questo non è stato provato sperimentalmente.
L’effetto del MFL che agisce come un vincolo secondario alla traslazione tibiale posteriore è stato studiato da Gupte e collaboratori32 in ginocchia cadaveriche. Gli autori hanno postulato che le MFL forniscono al PCL un “rinforzo sinergico” nel resistere alla traslazione tibiale posteriore. In questo studio, il PCL è stato prima diviso e misurato l’aumento della traslazione tibiale posteriore; poi sono stati divisi i MFL (Figg. 15-24 e 15-25). I dati hanno mostrato che le MFL hanno contribuito al 28% della forza di contenimento a 90 gradi di flessione del ginocchio senza alcun contenimento per le sublussazioni rotatorie. I dati mostrano che le lacerazioni parziali o isolate del PCL possono essere sostenute in parte da strutture MFL intatte, con conseguente minore traslazione tibiale posteriore complessiva. Questo suggerisce il potenziale beneficio di preservare la funzione delle MFL quando possibile durante l’intervento, il che è spesso difficile nelle ricostruzioni PCL a doppio fascio. Questo fornisce anche il razionale per proteggere le ginocchia con rotture PCL isolate, utilizzando un tutore postoperatorio in piena estensione con un cuscinetto per polpacci per 4 settimane per consentire la guarigione iniziale. I vincoli del legamento secondario mantengono una posizione normale dell’articolazione tibiofemorale in piena estensione, mantenendo una normale distanza di attacco tibiofemorale del PCL.
Bergfeld e soci7 hanno condotto uno studio cadaverico su 20 ginocchia in cui è stata misurata la traslazione AP totale in quattro diversi angoli di flessione dopo il taglio del PCL e del MFL. I test sono stati eseguiti con la tibia in rotazione neutra, interna ed esterna (coppia di 5 N-m). Diminuzioni statisticamente significative della traslazione tibiale posteriore si sono verificate con la rotazione interna ed esterna della tibia (Fig. 15-26 e Tabella 15-5). Gli autori hanno concluso che 90 gradi di flessione del ginocchio e rotazione tibiale neutra era la posizione migliore per testare la massima traslazione posteriore e che i vincoli secondari mediali e laterali erano tesi per ridurre il limite posteriore con la rotazione tibiale interna ed esterna. Poiché le MFL sono state tagliate, altre strutture hanno limitato la traslazione posteriore nella rotazione tibiale interna e non le MFL, come era stato riportato in precedenza.14 Si noti nel Capitolo 3, dopo aver sezionato il PCL, che la traslazione tibiale posteriore è aumentata di 12,1 ± 0,6 mm e che 15 dei 22 esemplari hanno avuto aumenti superiori a 10 mm. Ciò indica che la quantità di traslazione posteriore determinata dai vincoli secondari varia a seconda della loro lassità fisiologica. Pertanto, il valore spesso riportato di una traslazione posteriore superiore a 10 mm, che indica una lesione dei vincoli secondari, non può essere utilizzato. I vincoli secondari possono essere lassi a causa di una lassità fisiologica o di una lesione.
Gupte e colleghi31 hanno introdotto il concetto di “test di trazione meniscale” in artroscopia, che consiste nel mettere in tensione l’AMFL con un gancio nervoso e osservare il movimento nel corno posteriore del menisco laterale. L’AMFL è stato confermato nell’88% delle 68 ginocchia, mentre il PMFCL è stato identificato solo nel 9%. Gli autori hanno concluso che questo test potrebbe essere utilizzato per distinguere tra le fibre del PCL e del MFL, il che è utile per evitare una diagnosi errata di uno strappo parziale rispetto a uno completo del PCL.