L’anatomia del perineo maschile e femminile e dei genitali esterni

Perineo

Il perineo è un’area situata nella parte più bassa del bacino, appena sotto il suo pavimento e tra le cosce. È a forma di diamante e può essere diviso da una linea immaginaria tracciata tra le due tuberosità ischiatiche, in un triangolo urogenitale anteriore e un triangolo anale posteriore.

I confini del perineo sono:

• Tetto: diaframma pelvico
• Piano: fascia e pelle
• Anteriormente: sinfisi pubica
• Posteriormente: il coccige
• Lateralmente: i rami ischiopubici, legamenti sacrotuberi

L’apporto di sangue al Perineo proviene dai nervi pudendi (da S2 a S4) e dai vasi pudendi. Il drenaggio linfatico è verso i nodi inguinali superficiali, profondi e iliaci interni.

Triangolo Urogenitale

Questo triangolo è situato nella parte anteriore del perineo. La sua base è formata da una linea immaginaria che collega le due tuberosità ischiatiche ed è delimitata dalla sinfisi pubica anteriormente e dai rami ischio-pubici su entrambi i lati. È composto dall’uretra e dai genitali esterni.

Il triangolo urogenitale è composto da diversi strati di fascia. Dal superficiale al profondo gli strati della fascia sono:

Pelle: è la superficie epiteliale su cui si aprono gli orifizi uretrali e vaginali

Fascia superficiale perineale: questo strato fasciale è continuo con lo strato superficiale della fascia della parete addominale. Consiste di due strati – uno strato superficiale, grasso che forma le grandi labbra e il mons pubis nelle femmine e uno strato profondo (fascia di Colles).

Fascia perineale profonda: questo strato di fascia racchiude i muscoli perineali

Superficiale sacca perineale: è uno spazio potenziale situato tra la fascia perineale profonda e la membrana perineale. Contiene i tessuti erettili del pene e del clitoride, le ghiandole di Bartholin e i muscoli ischiocavernoso, bulbospongioso e trasverso superficiale del perineo.

Membrana perineale: La membrana perineale è un denso strato fasciale che copre la maggior parte del triangolo urogenitale. Fornisce supporto al diaframma pelvico superiormente e ancoraggio ai genitali esterni inferiormente. L’uretra e la vagina passano attraverso la membrana perineale per aprirsi sulla superficie della pelle.

Tasca perineale profonda: è uno spazio potenziale tra la membrana perineale e il pavimento pelvico. Lo sfintere uretrale esterno, parte dell’uretra e, nei maschi, le ghiandole bulbouretrali e i muscoli perineali trasversali sono contenuti in questa sacca.

Il corpo perineale è una struttura della linea mediana formata da tessuto connettivo denso. Ancorano la membrana perineale e forniscono l’attacco a diversi muscoli perineali:

• Muscoli perineali trasversali superficiali e profondi
• Bulbospongiosus
• Muscoli sfinterici anali ed uretrali esterni
• Levator ani fa parte del pavimento pelvico

Si trova tra il bulbo del pene e l’ano nei maschi mentre nelle femmine si trova tra la vagina e lo sfintere anale esterno. Fornisce supporto alla parete vaginale posteriore e previene il prolasso della volta nelle femmine.

Le strutture perineali nei maschi e nelle femmine si sviluppano da strutture identiche. Il pene maschile è strutturalmente identico al clitoride nelle femmine, ma è più largo. Il clitoride è composto dai corpi cavernosi, è coperto dal prepuzio e termina con un glande simile a quello del pene nei maschi. Il corpo spongioso nei maschi è equivalente ai bulbi vestibolari nelle femmine.

Perineo maschile

Il triangolo urogenitale del perineo maschile comprende il pene, lo scroto e i muscoli perineali. Il pene è composto dalla radice e dal corpo o corpus. Il glande del pene è coperto dal prepuzio. Tre colonne di tessuto: i due corpi cavernosi e il corpo spongioso formano ventralmente il corpo del pene. L’uretra maschile passa attraverso la prostata dove si incontra con il dotto eiaculatorio.

I due, poi continuano attraverso il pene. Il meato uretrale si trova sulla punta del glande del pene. L’uretra serve come passaggio per lo sperma e l’urina. Lo scroto è una sacca situata posteroinferiormente al pene e contiene i due testicoli. Il rafe scrotale è una cresta della linea mediana che corre sulla superficie ventrale dello scroto e poi continua lungo la superficie ventrale del pene come il rafe penieno.

I muscoli del perineo maschile includono:

Il muscolo superficiale trasversale perineale: ha origine dall’aspetto interno della tuberosità ischiatica e si inserisce nel corpo centrale perineale dove è incontrato dalla sua controparte dal lato opposto. La contrazione simultanea dei muscoli perineali trasversali superficiali di entrambi i lati provoca la contrazione e la fissazione perineale.

Ischiocavernoso: ha origine dalla faccia interna della tuberosità ischiatica e dai rami pubico e ischiatico. Le fibre si inseriscono infine sull’aspetto inferiore del crociato del pene. La contrazione di questo muscolo impedisce il ritorno venoso e aiuta a mantenere l’erezione del pene.

Bulbocavernosus: questo muscolo è situato anteriormente all’ano e consiste di due metà simmetriche che si incontrano in un rafe mediano. Le fibre anteriori del muscolo corrono su entrambi i lati e poi si inseriscono nel corpo cavernoso del pene. Contribuisce all’evacuazione dell’uretra verso la parte terminale della minzione.

Profondo perineale trasverso: origina dal ramo ischiatico inferiore e poi incontra la sua controparte dal lato opposto al rafe tendineo mediano.

Sfintere uretrale: ha fibre esterne e interne. Le fibre esterne corrono dal ramo pubico fino a circondare l’aspetto anteriore dell’uretra e le ghiandole bulbouretrali per unirsi con le fibre della sua controparte opposta al rafe tendineo mediano. Le fibre interne racchiudono l’uretra membranosa in modo circolare. La loro contrazione causa la costrizione dell’uretra.

Perineo femminile

Il triangolo urogenitale nelle femmine è costituito dalla vulva o dai genitali esterni, dagli orifizi uretrali e vaginali e dai muscoli perineali. La vulva o genitali esterni comprende il mons pubis, le grandi labbra, le piccole labbra, il vestibolo e il clitoride. Il clitoride è composto da un corpo e dal glande. Il corpo del clitoride contiene i due corpi cavernosi e il muscolo ischiocavernoso. Il glande ha tessuto erettile e diverse terminazioni nervose che lo rendono sensibile.

I muscoli del perineo femminile includono:

Il muscolo perineale trasversale superficiale: ha origine dall’aspetto interno della tuberosità ischiatica e si inserisce nel tendine perineale centrale dove è incontrato dalla sua controparte dal lato opposto. La contrazione simultanea dei muscoli perineali trasversali superficiali di entrambi i lati provoca la contrazione e la fissazione perineale.

Ischiocavernoso: questo muscolo ha origine dalla superficie interna della tuberosità ischiatica, dal crus clitorideo e dal ramus ischiatico. Si inserisce sui lati e sulla superficie inferiore della crusca clitoridea. Contrae la crura del clitoride, impedendo così il ritorno venoso e aiutando a preservare l’erezione clitoridea.

Bulbocavernosus: Questo muscolo forma lo sfintere vaginale e circonda la vagina. Le sue fibre passano poi posteriormente per attaccarsi al corpo perineale e fondersi con lo sfintere anale esterno. Anteriormente, le sue fibre si inseriscono nei corpi cavernosi clitoridei. La sua azione è quella di ridurre le dimensioni dell’orifizio vaginale e le sue fibre anteriori, comprimendo la vena dorsale profonda, contribuiscono all’erezione clitoridea.

Trasversale perineale profonda: questo muscolo ha origine dai rami ischiatici inferiori e corre accanto alla vagina.

Sfintere uretrale: ha fibre esterne e interne. Le fibre esterne corrono dal ramo pubico per incontrare le fibre del lato opposto tra la vagina e l’uretra. Le fibre interne corrono intorno alla parte inferiore dell’uretra. La loro contrazione causa la costrizione dell’uretra.

Triangolo anale

Questo triangolo forma la parte posteriore del perineo. La base del triangolo è formata da una linea immaginaria che collega le due tuberosità ischiatiche. Il coccige e i legamenti sacrotuberi formano gli altri confini. Il triangolo consiste di

• Ano e l’apertura anale;
• Due fosse ischioanali/ischiorettali su entrambi i lati del canale anale;
• Sfintere anale esterno che apre e chiude l’apertura anale.

Fossa ischioanale o fossa ischiorettale

È uno spazio situato su entrambi i lati del canale anale. È stato descritto come un cuneo o un prisma la cui base è formata dalla pelle. L’apice di questo spazio è situato in profondità, diretto verso la sinfisi pubica. Il corpo anococcigeo separa le due fosse. Tuttavia, le fosse comunicano tra loro superiormente al corpo anococcigeo e anche posteriormente al canale anale.

I confini della fossa ischioanale/ischiorettale sono:

• Base: formata anteriormente dal bordo posteriore del corpo perineale e dal diaframma urogenitale e posteriormente dal muscolo gluteo massimo e dal legamento sacrotuberoso
• Parete laterale: formata dalla tuberosità ischiatica, dal muscolo otturatore interno e dalla fascia otturatoria
• Parete mediale: formata dal canale anale, dagli sfinteri anali esterni e dal muscolo levator ani
• Tetto: Muscolo Levator ani
• Apice: si trova alla giunzione del muscolo otturatore interno e del muscolo Levator ani

Il contenuto della fossa ischioanale/isorettale è:

• Canale pudendo: Chiamato anche canale di Alcock è una guaina fibrosa formata dalla fascia otturatoria. Si trova sulla parete laterale della fossa. Contiene i nervi pudendi e i vasi pudendi interni.
• Padiglione di grasso ischiorettale: è un grasso denso la cui funzione è di sostenere il canale anale e di permettergli di distendersi durante la defecazione. Numerose bande fibrose attraversano trasversalmente questo cuscinetto di grasso.
• Vasi e nervi rettali inferiori/emorroidali corrono attraverso la fossa verso il canale anale
• Nervi e nervi scrotali posteriori (nei maschi) o labrali (nelle femmine) vasi
• Nevo cutaneo perforante
• Ramo perineale di S4
• Linfatico

Rilevanza clinica

Trauma al corpo perineale: può verificarsi durante il parto. Questo può essere prevenuto da un’episiotomia tempestiva. I danni al corpo perineale possono portare al prolasso della volta vaginale e delle strutture pelviche.

Poche perineali: sono clinicamente significative nel cancro e nei traumi, specialmente nelle lacerazioni uretrali in cui l’urina può fuoriuscire nella tasca

Ascesso perianale: Infezione o infiammazione con ostruzione delle ghiandole profonde sottomucose nello spazio perianale può portare alla formazione di un ascesso perianale soprattutto in presenza di condizioni comorbide come il diabete mellito, il morbo di Crohn, il trauma e la malignità. Il drenaggio interno nel canale anale può essere richiesto se l’infiammazione non si risolve spontaneamente.

Fistola perianale: è un tratto fistoloso che collega il canale anale tra lo sfintere anale esterno e interno e la pelle sovrastante. Si verifica spesso quando un ascesso perianale non riesce a guarire.