Choice of Fluid
LR è la soluzione cristalloide più frequentemente usata per la rianimazione dello shock da ustione. La soluzione salina normale (NS) è stata usata in passato, ma è stata criticata principalmente perché (1) può diminuire il flusso sanguigno renale e la velocità di filtrazione glomerulare, aumentando così il rischio di lesioni renali acute; e (2) in grandi volumi, può causare acidosi metabolica ipercloremica. Gli studi clinici di NS rispetto a soluzioni cristalloidi bilanciate come LR o Plasma-Lyte in pazienti non ustionati sono contraddittori,37 e non ci sono studi su pazienti ustionati. Poiché LR è leggermente ipotonica, può aumentare il contenuto di acqua cerebrale e la pressione intracranica (ICP).38 Questo può spiegare, in parte, il preoccupante riscontro di un aumento dell’ICP in alcuni studi sulle ustioni (vedi discussione successiva). LR contiene una miscela racemica di isomeri di D- ed L-lattato. Ayuste e coautori hanno riferito che la rianimazione con LR standard (cioè racemica) era associata ad apoptosi polmonare ed epatica, che veniva impedita dalla rimozione dell’isomero D-lattato dalla LR.39 Plasma-Lyte ha una composizione elettrolitica e un’osmolalità che è più vicina a quella del plasma, e contiene gluconato e acetato invece del lattato.37 Tuttavia non ci sono studi che confrontano Plasma-Lyte con LR nei pazienti ustionati.
Anche se i cristalloidi sono il pilastro della rianimazione dello shock da ustione, il dibattito su se, quando e quanto colloide sia necessario è continuato. Esistono diversi approcci sistematici all’uso dei colloidi, tra cui (1) immediato (utilizzare i colloidi durante tutte le ore di rianimazione in caso di ustione), (2) precoce/di soccorso (utilizzare i colloidi quando la rianimazione sta diventando eccessiva, in genere a partire da 8-12 ore dopo il trauma) e (3) tardivo (non utilizzare alcun colloide per la rianimazione durante le prime 24 ore).28,40 In molti centri ustionati si segue sempre più un approccio razionale per identificare i pazienti che possono beneficiare dell’uso precoce dei colloidi.
Demling e colleghi hanno sviluppato un modello ovino con fistole linfatiche croniche e hanno descritto le dinamiche di formazione dell’edema nei tessuti bruciati e non bruciati. La misurazione della velocità di flusso della linfa (QL) e del rapporto tra linfa e proteine plasmatiche (CL/CP) ha rivelato che la capacità della microvascolatura di trattenere le proteine plasmatiche ha iniziato a recuperare tra le 8 e le 12 ore dopo l’ustione nei tessuti non bruciati ma non in quelli bruciati.41 Ciò fornisce la prova che una soluzione contenente colloidi può essere più efficace di una soluzione cristalloide a partire da circa 8-12 ore dopo l’ustione.
In uno studio prospettico randomizzato, O’Mara e colleghi hanno confrontato la rianimazione con plasma fresco congelato (FFP) e quella con cristalloidi.42 In questo studio, il gruppo FFP ha ricevuto una miscela di 75 mL/kg FFP (titolato per mantenere una UO di 0,5-1,0 mL/kg all’ora) più 2000 mL LR (83 mL/h), mentre il gruppo cristalloide ha ricevuto LR secondo la formula di Parkland (titolato per mantenere una UO di 0,5-1,0 mL/kg all’ora). Il gruppo cristalloide ha richiesto significativamente più fluidi rispetto al gruppo FFP (260 contro 140 mL/kg). La rianimazione con FFP era associata a una pressione intra-addominale di picco inferiore (16 vs. 32 mm Hg). Inoltre il gruppo cristalloide ha sviluppato creatinina elevata, azoto ureico nel sangue (BUN) e picco della pressione delle vie aeree, mentre il gruppo FFP ha sviluppato solo un picco elevato della pressione delle vie aeree.
Questo e altri studi simili suggeriscono che, in particolare nei pazienti che sono a rischio di complicazioni come la sindrome compartimentale addominale (ACS) – ad esempio, i pazienti con grandi ustioni le cui prime ore di rianimazione presentano una rapida escalation della velocità di infusione – l’uso precoce di colloidi è ragionevole. Coerentemente con questa idea, un approccio adottato presso il centro ustionati dell’Università dello Utah prevede l’uso del “salvataggio con albumina” quando il rapporto fluido infuso/UO aumenta oltre i livelli previsti.40,43
Il cinque per cento di albumina in NS è il colloide più comunemente usato oggi per la rianimazione delle ustioni. In un’epoca precedente in cui l’albumina non era ampiamente disponibile e lo screening dei donatori era rudimentale, l’infusione di plasma era associata a un alto rischio di trasmissione dell’epatite. Oggi la disponibilità di FFP sicuro dovrebbe indurci a sollevare la questione se il FFP offre vantaggi rispetto all’albumina o alla LR. Pati et al. hanno scoperto che il FFP o il Kcentra (un concentrato di fattori) possono essere superiori all’albumina nel proteggere dagli aumenti di permeabilità endoteliale indotti dal fattore di crescita vascolare endoteliale-A (VEGF-A) o da traumi/emorragie.44 Sempre in modelli di shock emorragico, Peng e colleghi hanno osservato che il FFP rispetto alla LR diminuisce lo spargimento polmonare di syndecan-1 dall’endotelio, riduce la permeabilità endoteliale e diminuisce l’infiltrazione di neutrofili.45 Questi risultati nello shock emorragico indicano che sono necessari ulteriori studi sugli effetti microvascolari del FFP durante la rianimazione in caso di ustioni.
Rispetto all’albumina e al FFP, attualmente c’è meno entusiasmo per l’uso di soluzioni di amido idrossietilico al 6% (HES) per la rianimazione dello shock da ustioni. Vlachou et al. nel Regno Unito hanno rianimato 26 adulti con la soluzione di Hartmann o con una combinazione di due terzi di soluzione di Hartmann e un terzo di HES. Hanno scoperto che il gruppo HES ha ricevuto meno fluidi (263 mL contro 307 mL/kg).46 D’altra parte, uno studio svizzero su 48 pazienti ha confrontato LR contro 6% HES per le prime 72 ore post ustione. Non è stata riscontrata alcuna differenza nel fabbisogno di volume, nella funzione renale, nella sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS), nella durata della degenza o nella mortalità.47 Una revisione Cochrane ha concluso che le soluzioni HES aumentano il rischio di danno renale acuto e la necessità di terapia sostitutiva renale.48 Come conseguenza di questi e altri studi, l’Agenzia Europea dei Medicinali ha dichiarato nel 2013 che la HES non dovrebbe essere usata in pazienti critici, settici o ustionati.49
Un altro approccio per ridurre il volume infuso durante la rianimazione da ustioni è l’uso di soluzione salina ipertonica. Mentre Shires, Baxter e colleghi sostenevano la rapida correzione del deficit di sodio extracellulare con grandi volumi di LR per mezzo della formula di Parkland, Monafo sosteneva che la soluzione salina ipertonica lattata, somministrata per via endovenosa e orale, poteva correggere altrettanto facilmente il deficit di sodio evitando la somministrazione di volumi eccessivi. Il suo fluido conteneva 300 mEq/L di sodio, 200 mEq/L di lattato e 100 mEq/L di cloruro.50 Diversi centri ustionati hanno usato abitualmente la soluzione salina ipertonica durante la rianimazione. Per esempio, il direttore del Santuario di Cincinnati ha usato LR più 50 mEq di bicarbonato di sodio per litro, che risulta in una soluzione leggermente ipertonica, per le prime 8 ore dopo l’ustione.51
Durante la rianimazione con fluidi usando soluzioni ipertoniche, il deficit di volume del fluido extracellulare viene parzialmente corretto per mezzo del flusso di acqua dallo spazio intracellulare a quello extracellulare, in risposta all’aumento della concentrazione di sodio extracellulare.32 Il sodio sierico deve essere monitorato durante la rianimazione ipertonica, poiché un livello superiore a 160 mEq/L è stato associato a effetti renali e cerebrali avversi.52
Huang e colleghi hanno descritto uno studio in cui una prima coorte di pazienti è stata trattata con LR, una coorte successiva è stata trattata con salina ipertonica (290 mEq/L), e una terza coorte è stata trattata con LR. I pazienti ipertonici avevano un aumento di quattro volte del rischio di insufficienza renale e il doppio della mortalità.53 Questa esperienza ha smorzato l’entusiasmo per la soluzione salina ipertonica. Tuttavia Oda et al. hanno riportato uno studio prospettico su pazienti ustionati rianimati con soluzione salina ipertonica lattata (HLS) o con LR. La concentrazione di sodio è diminuita da 300 a 150 mEq/L con ogni litro o due successivi somministrati. I pazienti che hanno ricevuto la HLS hanno avuto una minore prevalenza di ipertensione intra-addominale e hanno ricevuto meno fluidi (3,1 vs. 5,2 mL/kg per TBSA).54 Quindi ci può essere un ruolo per la rianimazione con soluzione salina ipertonica in quei pazienti che sono particolarmente sensibili al volume o a rischio di rianimazione eccessiva.52
Un approccio diverso alla terapia ipertonica nello shock da ustione consiste nell’utilizzare un fluido molto più concentrato, il destrano salino ipertonico (HSD), che consiste nel 7,5% di soluzione salina normale e nel 6% di destrano-70 e la cui concentrazione di sodio è di 1280 mEq/L. Elgjo e colleghi in un modello ovino hanno dimostrato che 4 mL/kg di HSD somministrati 1 ora dopo l’ustione ripristinavano rapidamente la CO e riducevano le richieste di fluidi precoci, ma non quelle tardive.55 In uno studio di follow-up, questo gruppo ha dimostrato che l’effetto di risparmio di fluidi dell’HSD poteva essere sostenuto fino a 48 ore utilizzando una seconda dose somministrata quando l’accumulo netto di fluidi raggiungeva i 20 mL/kg.56 Non disponiamo di studi clinici sull’uso dell’HSD nella rianimazione degli shock da ustione.