Background
La malattia delle arterie periferiche (PAD) è la terza causa principale di morbilità vascolare aterosclerotica dopo la malattia coronarica e l’ictus. Più di 200 milioni di persone in tutto il mondo soffrono di PAD, e ci si aspetta che il numero cresca a causa dell’invecchiamento della popolazione. Inoltre, circa il 20% delle persone con PAD ha la claudicazione intermittente (IC), che è caratterizzata da crampi, dolore o debolezza nei muscoli della gamba (o talvolta della coscia) durante la camminata. Con la progressione della malattia, il livello funzionale ne risente, così come la qualità della vita. La riduzione dell’attività fisica a causa del dolore alle gambe può portare i pazienti in un circolo vizioso, con il risultato di uno stile di vita sedentario, che aumenta nuovamente il rischio di progressione dell’aterosclerosi. L’attività fisica quotidiana può rompere questo circolo; tuttavia, i pazienti hanno bisogno di supporto e supervisione per ottenere un cambiamento nello stile di vita.
Effetti dell’esercizio fisico
L’allenamento fisico riduce i sintomi nei pazienti aumentando la forma fisica, elevando la soglia del dolore, migliorando la qualità della vita e prevenendo un’ulteriore progressione della malattia. Una revisione Cochrane che ha incluso 1.816 pazienti con dolore stabile alle gambe, ha scoperto che l’esercizio fisico ha aumentato il tempo massimo di cammino di quasi cinque minuti rispetto alla cura abituale. Le distanze di cammino senza dolore e massime sono aumentate rispettivamente di 82 e 109 metri. I miglioramenti sono durati fino a due anni. L’effetto dell’esercizio è, tuttavia, inconcludente sulla riduzione della mortalità, sugli eventi cardiovascolari, sull’amputazione e sul flusso sanguigno di picco del polpaccio durante l’esercizio.
Una meta-analisi ha concluso che la qualità della vita aumenta con l’aumento della distanza di cammino nei pazienti con claudicazione intermittente. In questo contesto, uno studio ha rilevato che l’esercizio fisico rispetto alla chirurgia ha prodotto un effetto uguale sulla distanza di cammino, ma ci sono stati effetti collaterali nei pazienti che si sono sottoposti alla chirurgia. Questi risultati sono stati supportati da una successiva meta-analisi che ha rilevato che i programmi di allenamento erano sostanzialmente più economici e comportavano meno rischi rispetto alla chirurgia o all’angioplastica percutanea transluminale. Un altro studio randomizzato che ha confrontato l’effetto dell’allenamento fisico e della terapia antitrombotica ha riscontrato un miglioramento significativamente maggiore della distanza percorsa a piedi nel gruppo degli esercizi rispetto al gruppo dei farmaci.
Le alterazioni fisiologiche, metaboliche e meccaniche che si verificano durante il periodo di esercizio presumibilmente stimolano una risposta adattativa che alla fine riduce i sintomi. Poiché l’insufficienza arteriosa è la ragione principale dietro la claudicazione intermittente, ci si può aspettare che il miglioramento dei sintomi dopo l’esercizio sia associato all’aumento del flusso sanguigno. Tuttavia, un certo numero di studi non sono stati in grado di documentare un aumento del flusso sanguigno delle gambe in pazienti con una migliore capacità di camminare. Pertanto, sembra probabile che i cambiamenti nella microcircolazione, nella funzione endoteliale e nel metabolismo ossidativo possano spiegare gran parte dei miglioramenti indotti dall’esercizio fisico.
Linee guida sull’esercizio fisico
Nelle linee guida ESC recentemente pubblicate per la diagnosi e il trattamento della malattia arteriosa periferica, la terapia di esercizio supervisionata è fortemente raccomandata (IA) nei pazienti con IC, sia come trattamento primario che dopo qualsiasi intervento. Questo è in linea con le linee guida americane, che danno le seguenti raccomandazioni per programmi di esercizio strutturati:
- Il personale sanitario qualificato dovrebbe supervisionare i programmi strutturati di esercizio fisico in un ospedale o in una struttura ambulatoriale
- L’esercizio del camminare è la modalità di trattamento raccomandata
- Il camminare dovrebbe essere eseguito come interval training (walk-rest-walk) alla claudicatio moderata-massima
- La durata dell’esercizio dovrebbe essere di almeno 30-45 minuti per sessione, almeno tre volte alla settimana per almeno 12 settimane
- periodi di riscaldamento e raffreddamento dovrebbero far parte di ogni sessione.
Esercizio supervisionato versus esercizio non supervisionato
L’esercizio terapeutico supervisionato ha precedentemente dimostrato di essere statisticamente efficace nel migliorare la distanza massima di cammino o il tempo massimo di cammino rispetto all’esercizio non supervisionato. Quattordici studi randomizzati con 1.002 partecipanti sono stati inclusi nella revisione. L’aumento della distanza di cammino è stato di 180 metri a favore dei programmi di esercizi supervisionati. Tuttavia, poiché la partecipazione ai programmi di esercizio sorvegliato è bassa, si dovrebbe porre l’accento sull’esercizio a domicilio per aumentare l’attività fisica e l’aderenza all’esercizio a lungo termine. Ci sono, tuttavia, pochi dati di alta qualità sull’efficacia dell’esercizio sorvegliato a domicilio per migliorare i sintomi e la capacità di camminare nei pazienti con IC. In una revisione del 2015, sono stati identificati solo sette studi randomizzati controllati (insieme a due studi non randomizzati), che hanno confrontato l’esercizio a casa con supervisione con l’esercizio in ospedale o con il consiglio di “andare a casa e camminare”. Gli autori hanno concluso che l’esercizio supervisionato a casa può migliorare la distanza massima e la distanza di cammino senza dolore rispetto al semplice dare consigli sull’esercizio, ma è meno efficace dell’esercizio supervisionato in ospedale. D’altra parte, l’esercizio sorvegliato a domicilio può migliorare le prestazioni di camminata su terraferma misurate con il test dei 6 minuti di cammino.
L’esercizio a domicilio può essere supervisionato dalla tecnologia moderna, per esempio usando il telecoaching o il telemonitoraggio. I monitor di attività indossabili possono essere utilizzati per la definizione degli obiettivi e il monitoraggio, e hanno dimostrato di aumentare l’attività fisica nei pazienti con IC. La teleriabilitazione a casa, con istruzioni di esercizio in tempo reale, è fattibile e altrettanto efficace della riabilitazione basata sul centro in pazienti con insufficienza cardiaca cronica. In effetti, la tecnologia necessaria per fornire esercizi a domicilio supervisionati esiste già. Gli operatori sanitari devono solo essere aperti a introdurla nella pratica clinica.
Modalità di esercizio alternative
Anche se la modalità di esercizio raccomandata per la claudicazione è la camminata a intervalli, i pazienti con IC sono spesso anziani e possono avere comorbidità che rendono la camminata molto dolorosa o impossibile da eseguire. C’è, tuttavia, un crescente corpo di prove che dimostrano che diverse modalità di esercizio possono indurre miglioramenti nei sintomi e nella capacità di camminare. Una revisione sistematica che include 36 studi randomizzati controllati (32 aerobici con 20 che includono la camminata, 4 di addestramento alla resistenza progressiva con 1.183 partecipanti che eseguono l’esercizio) ha concluso che la maggior parte delle modalità e intensità di esercizio migliora la capacità di camminare. Sia il PRT che l’esercizio per la parte superiore del corpo sembravano modalità di esercizio promettenti; tuttavia, sono necessari ulteriori studi per convalidare la loro efficacia rispetto al camminare.
Un altro studio ha valutato se qualsiasi modalità di esercizio migliorava la forma fisica e la funzione nei pazienti con IC, e se il miglioramento della capacità di camminare era legato a questi risultati. In questa analisi, sono stati inclusi 24 studi randomizzati (19 interventi di esercizio aerobico e 5 PRT) con 924 partecipanti. Anche se i dati erano limitati, è stata trovata una forte relazione significativa tra la forza dei muscoli flessori plantari e il cambiamento nel tempo di camminata senza dolore e massimale su un tapis roulant. Inoltre, sia la camminata che la PRT hanno migliorato significativamente la distanza di camminata libera dal dolore e quella massima durante un test di camminata di 6 minuti.
Sicurezza
I pazienti con IC sono a maggior rischio di eventi cardiovascolari, e la preoccupazione per la sicurezza durante l’esercizio ha messo in discussione la necessità di uno screening cardiaco prima di entrare in un programma di esercizio. In uno studio di Gommans et al , i tassi di complicazione sono stati riportati come bassi, con un evento su 10.340 ore di esercizio per paziente. Gli autori hanno quindi concluso che lo screening cardiaco di routine prima di entrare in un programma di esercizio non è necessario. Tuttavia, dovrebbe essere presa cautela nei pazienti con gravi comorbidità.
Direzioni future
Poiché l’esercizio a piedi è doloroso per i pazienti con IC, crediamo che debbano essere offerte anche modalità di esercizio alternative e preferibilmente indolori. L’esercizio indolore sarà più facile da implementare nella vita quotidiana e probabilmente migliorerà l’aderenza all’esercizio. Questo richiede ulteriori ricerche su diverse modalità e intensità di esercizio, sia sull’efficacia che sull’aderenza a lungo termine. Inoltre, devono essere sviluppati programmi di esercizio supervisionati a domicilio e forniti utilizzando nuove tecnologie, per esempio monitor di attività indossabili. C’è anche bisogno di più dati su come l’esercizio e il miglioramento della forma fisica e della funzione influenzino la prognosi nei pazienti con IC.
Conclusione
L’esercizio fisico supervisionato nel camminare è un trattamento sicuro e basato sull’evidenza nei pazienti con IC, ma pochi pazienti fanno esercizio secondo le linee guida.
L’esercizio fisico previene la progressione della malattia, aumenta la forma fisica, eleva la soglia del dolore e migliora la qualità della vita.
Modalità di esercizio alternative e meno dolorose del camminare possono migliorare i sintomi e la capacità di camminare, e dovrebbero essere ulteriormente studiate in futuro.
L’uso di nuove tecnologie deve essere implementato nella pratica clinica al fine di fornire un esercizio a domicilio supervisionato per i pazienti con IC.