La gonorrea è un’infezione sessualmente trasmissibile (IST) che rimane una grande preoccupazione per la salute pubblica. L’OMS stima che nel 2016, 87 milioni di nuovi casi si sono verificati tra gli adolescenti e gli adulti di età compresa tra 15 e 49 anni in tutto il mondo, con un tasso globale di 20 su 1000 donne e 26 su 1000 uomini. Ci sono stati circa 27 milioni di casi di gonorrea nel 2012, o circa lo 0,9% delle donne e lo 0,7% degli uomini di 15-49 anni. La maggior parte dei casi si sono verificati nella regione africana dell’OMS.
La resistenza antimicrobica (AMR) nella Neisseria gonorrhoeae (N. gonorrhoeae) è apparsa subito dopo che i farmaci antimicrobici hanno iniziato ad essere utilizzati. Questa ha continuato ad espandersi negli ultimi 80 anni, colpendo farmaci come le tetracicline, i macrolidi (compresa l’azitromicina), le combinazioni di sulfamidici e trimetoprim e, più recentemente, i chinoloni. Alcuni paesi segnalano una crescente resistenza ai farmaci attualmente raccomandati per il trattamento delle gonorree, come cefixime, ceftriaxone e azitromicina.
Storia
Il primo fallimento del trattamento segnalato con cefixime fu in Giappone. Nell’ultimo decennio, il fallimento confermato della cura delle gonorroidi con ceftriaxone da solo o combinato con azitromicina o doxiciclina è stato riportato in Australia, Francia, Giappone, Slovenia, Svezia e Regno Unito di Gran Bretagna e Irlanda del Nord. Nel 2016, il primo fallimento globale della cura della gonorrea faringea con la doppia terapia (ceftriaxone 500 mg più azitromicina 1 grammo) è stato confermato nel Regno Unito. Un ceppo gonococcico resistente al ceftriaxone a diffusione internazionale è stato segnalato in Danimarca, Francia, Giappone e Regno Unito. Nel 2018, il primo ceppo gonococcico globale con resistenza al ceftriaxone e alta resistenza all’azitromicina che causa gonorrea faringea è stato segnalato nel Regno Unito.
Tutti i fallimenti confermati del trattamento, tranne un caso recente nel Regno Unito, sono stati infezioni faringee, che colpiscono la gola. La maggior parte delle infezioni della faringe sono asintomatiche. I farmaci antimicrobici non penetrano bene nel tessuto in quell’area, e la faringe è anche sede di batteri naturalmente correlati della specie Neisseria che possono contribuire alla resistenza ai farmaci. La maggior parte dei dati su questo problema provengono da paesi a reddito più elevato; tuttavia, la maggior parte dei casi di gonorrea si trova in paesi e aree con meno risorse. Questo suggerisce che i rapporti sui fallimenti del trattamento e la resistenza ai farmaci nelle aree più ricche sono solo la punta dell’onere sanitario globale. I dati di sorveglianza sulla resistenza agli antibiotici e sui fallimenti dei trattamenti nei paesi più poveri sono estremamente scarsi. Alti tassi di resistenza antimicrobica a penicilline, tetracicline e chinoloni sono noti da più tempo, e questi farmaci non sono attualmente raccomandati per il trattamento della gonorrea nella maggior parte dei paesi del mondo.
Cause
La resistenza a così tante opzioni di trattamento, tra cui penicilline, sulfamidici, tetracicline, chinoloni e macrolidi (compresa l’azitromicina), così come le cosiddette opzioni di ultima linea come le cefalosporine, rendono N. gonorrhoeae un organismo resistente a più farmaci.
Questa resistenza è causata da una serie di fattori, tra cui l’accesso illimitato agli antimicrobici, la selezione inappropriata e l’uso eccessivo di antibiotici, e antibiotici di scarsa qualità. Inoltre, le mutazioni genetiche all’interno dell’organismo hanno contribuito ad aumentare la resistenza ai farmaci in N. gonorrhoeae. Le infezioni al di fuori dell’area genitale – vale a dire nella gola e nel retto – colpiscono in particolare le popolazioni chiave come gli uomini che fanno sesso con gli uomini. Questo può anche giocare un ruolo importante nello sviluppo di ceppi resistenti in quanto N. gonorrhoeae interagisce e scambia materiale genetico con altri organismi in queste parti del corpo.
Implicazioni
Le infezioni gonococciche hanno implicazioni critiche per la salute riproduttiva, materna e neonatale, tra cui:
- un aumento di cinque volte della trasmissione dell’HIV;
- infertilità, con le sue implicazioni culturali e sociali;
- infiammazione, che porta a dolore addominale inferiore acuto e cronico nelle donne;
- gravidanza ectopica e morte materna;
- aborto nel primo trimestre; e
- gravi infezioni oculari neonatali che possono portare alla cecità.
I costi finanziari di queste complicazioni sono molto alti sia per gli individui che per i sistemi sanitari. La resistenza antimicrobica aumenta questo onere prolungando l’infezione in più persone e aumentando il numero di persone con complicazioni a lungo termine delle infezioni gonococciche.
L’emergere di diverse forme di resistenza in N. gonorrhoea è spesso seguito da una rapida diffusione della malattia. Questo non è un problema solo dei poveri, e i recenti fallimenti del trattamento sono stati visti anche nei paesi a più alto reddito. Poiché può essere difficile trovare informazioni complete da aree con risorse limitate per la sorveglianza, ci si aspetta che la resistenza antimicrobica sia molto più alta di quella che si vede attualmente a causa della diffusione silenziosa.
Risposta dell’OMS
La lotta a N. gonorrhoeae multiresistente ai farmaci richiede due approcci: ampio controllo della resistenza ai farmaci e controllo della gonorrea. Entrambi dovrebbero essere affrontati nel più ampio contesto del controllo globale della resistenza antimicrobica.
L’OMS sta attuando il “Piano d’azione globale per controllare la diffusione e l’impatto della resistenza antimicrobica in N. gonorrhoeae” per facilitare azioni efficaci contro la diffusione di N. gonorrhoeae multiresistente ai farmaci. Questo piano fa parte del più ampio piano di sorveglianza delle IST per aiutare l’individuazione precoce dei ceppi resistenti emergenti, combinato con una risposta di salute pubblica per prevenire e trattare le infezioni gonococciche e ridurre l’impatto della gonorrea sulla salute sessuale e riproduttiva.
Le azioni chiave dell’OMS sono:
- prevenzione e controllo efficaci delle infezioni gonococciche, utilizzando messaggi e interventi di prevenzione e regimi di trattamento appropriati;
- stabilire regolamenti efficaci sui farmaci;
- rafforzare i sistemi di sorveglianza della resistenza antimicrobica, soprattutto nei paesi con un alto carico di infezioni gonococciche;
- stabilire reti regionali di laboratori che possano eseguire colture di gonococco, con buoni meccanismi di controllo della qualità;
- monitorare i fallimenti del trattamento sviluppando una serie di protocolli standard per il monitoraggio;
- sostegno alla ricerca per trovare test a basso costo per identificare N. gonorrhoeae e sviluppare metodi per individuare la resistenza antimicrobica; e
- ricerca di trattamenti alternativi per le infezioni gonococciche.
L’OMS continuerà a lavorare con gli Stati membri e i partner per comprendere e ridurre la resistenza antimicrobica attraverso un migliore controllo dei farmaci antibiotici e azioni per prevenire la diffusione della gonorrea.
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