Abstract
L’imaging utilizzato per la valutazione del dolore al ginocchio ha storicamente incluso radiografie anteroposteriori (AP), laterali e dell’alba con carico di peso. Abbiamo voluto valutare l’utilità dell’aggiunta della vista posteroanteriore (PA) del ginocchio in flessione. Abbiamo ipotizzato che (1) la vista tunnel WB può rilevare l’osteoartrite radiografica (OA) non visualizzata sulla WB AP, (2) la combinazione della vista AP e tunnel aumenta il rilevamento radiografico di OA, e (3) questo può fornire ulteriori informazioni al medico che valuta il dolore al ginocchio. Abbiamo esaminato retrospettivamente le radiografie WB AP e la vista del tunnel di 100 ginocchia (74 pazienti) che presentavano dolore al ginocchio e abbiamo analizzato le prove di artrite. La combinazione della vista tunnel WB e WB AP ha aumentato significativamente il rilevamento del restringimento dello spazio articolare nei compartimenti laterale () e mediale () rispetto alla sola vista AP. Le viste combinate hanno migliorato significativamente l’identificazione delle cisti subcondrali mediali (), della sclerosi del piatto tibiale laterale () e degli osteofiti da moderati a grandi nel compartimento mediale (), nella tacca intercondilare () e nella spina tibiale (). La vista del tunnel WB è uno strumento efficace per fornire ulteriori informazioni sui compartimenti interessati nel ginocchio doloroso, non fornite dalla sola immagine AP.
1. Introduzione
Il work-up ortopedico del dolore al ginocchio inizia con un’anamnesi accurata e un esame fisico. L’imaging radiografico può quindi essere utilizzato per determinare la diagnosi appropriata, il trattamento e la prognosi per il paziente. L’imaging radiografico standard utilizzato per la valutazione iniziale del dolore al ginocchio ha storicamente incluso il carico del peso (WB) anteroposteriore (AP), il laterale e le radiografie della vista alba/merchant. Nel nostro istituto di cura terziario e centro di riferimento, spesso esaminiamo le radiografie esterne in consultazione, che non includono le viste del ginocchio in carico o in flessione. Senza queste viste del ginocchio in carico o flesso, c’è difficoltà nella capacità di rilevare e classificare una possibile osteoartrite radiografica. Sulla base di queste esperienze, siamo diventati più interessati a come l’aggiunta di una radiografia di Rosenberg o di una vista a tunnel avrebbe influenzato il rilevamento, la determinazione e il possibile grado di osteoartrite radiografica visibile.
Proposto inizialmente da Holmblad nel 1937, la vista PA del ginocchio avrebbe fornito una maggiore visualizzazione sia dello spazio articolare del ginocchio che della tacca intercondilare. Ha descritto una vista PA ottenuta con il paziente inginocchiato sul tavolo radiografico e il ginocchio in 75° di flessione. Con questa maggiore visualizzazione, ha dichiarato che più osteofiti, corpi sciolti e corpi estranei potevano essere identificati utilizzando questa tecnica. Da allora, diverse tecniche simili, come il Rosenberg, il Camp-Coventry, il Béclère, e lo Schuss, sono stati descritti in letteratura, tutti con l’obiettivo di espandere ulteriormente la visualizzazione vista con le radiografie AP standard.
Il metodo Rosenberg, descritto nel 1988 dal dottor Rosenberg, è una radiografia PA in appoggio sul peso presa con il ginocchio in 45° di flessione. Il metodo Rosenberg è stato sviluppato per comprendere il restringimento dello spazio cartilagineo visto intraoperatoriamente, ma non visibile sulla sola radiografia AP in estensione. Eseguendo le radiografie con questo metodo, sono state osservate una maggiore sensibilità e specificità rispetto alle radiografie convenzionali, poiché la flessione ha permesso una maggiore visibilità della cartilagine più suscettibile di degenerazione nelle zone di contatto del ginocchio. Altri metodi sono stati impiegati come il metodo Camp-Coventry (posizione prona, 40-50° di flessione), Béclere (posizione supina, 60° di flessione), e la vista Schuss (PA in appoggio, 30-40° di flessione) tutti per aumentare la visibilità dello spazio articolare del ginocchio. Ritchie et al. hanno scoperto che quando la radiografia AP in estensione è stata sostituita dalla vista Schuss, l’esecuzione di artroscopie è stata ridotta del 50% con uno spostamento verso la chirurgia definitiva per una maggiore visibilità dei cambiamenti degenerativi. Sebbene questi metodi applichino tutti diversi angoli di flessione, studi recenti non hanno trovato alcun consenso sul migliore angolo di flessione a cui osservare lo spazio articolare del ginocchio.
Molti studi hanno precedentemente affermato che è importante eseguire radiografie in appoggio per determinare la diagnosi di OA nel ginocchio. Resnick e Vint hanno utilizzato queste informazioni quando hanno prodotto una serie di prove su sei pazienti utilizzando l’approccio PA con vista Holmblad o “tunnel”, che ha dimostrato una maggiore osservazione della cartilagine distrutta. La letteratura è inconcludente con studi che dimostrano che una combinazione di viste è ottimale per l’identificazione dell’osteoartrite e altri che affermano che non ci sono prove che ci sia un valore clinico per la vista a tunnel. Analogamente alle informazioni preliminari prodotte da Resnick e Vint, riteniamo che la radiografia della vista AP non rilevi tutti i segni radiograficamente significativi dei cambiamenti degenerativi nel ginocchio. In questo studio, ipotizziamo che (1) la vista tunnel WB sia in grado di rilevare l’osteoartrite radiografica che la WB AP da sola non può rilevare, (2) utilizzando sia la vista AP che la vista tunnel in combinazione la capacità di rilevare l’OA radiografica del ginocchio è aumentata, e (3) le informazioni aggiunte fornite dalla vista tunnel aiuteranno nella valutazione e nella determinazione di possibili strategie di trattamento.
2. Materiali e metodi
Dopo aver ricevuto l’approvazione del comitato di revisione istituzionale, abbiamo identificato i pazienti che presentavano dolore al ginocchio e che erano stati visitati presso la nostra istituzione da un chirurgo ortopedico con una borsa di studio in ricostruzione degli adulti. I pazienti sono stati inclusi nello studio se sono state ottenute entrambe le radiografie WB AP e WB tunnel view del ginocchio interessato e dolente. I pazienti sono stati esclusi dallo studio se il ginocchio interessato aveva subito un precedente intervento chirurgico. Una coorte consecutiva di 100 ginocchia (78 pazienti) è stata inclusa nello studio. Anche se riconosciamo che alcuni medici utilizzano le viste laterali e patellofemorale per valutare lo spazio articolare tibiofemorale, riteniamo che la radiografia AP sia sufficiente, e che le viste laterali e dell’alba forniscano maggiori informazioni sull’articolazione femoro-rotulea. Inoltre, i compartimenti mediale e laterale sono difficili da differenziare sulla radiografia della vista laterale, che è un aspetto critico per questo studio. La vista del tunnel nel nostro istituto viene eseguita secondo la tecnica di Rosenberg. Questa vista del ginocchio in flessione a 45°, posteroanteriore, in appoggio sul peso, viene presa con la rotula che tocca il recettore dell’immagine. Il tubo radiogeno è a 40 pollici (101,6 cm) di distanza dal recettore dell’immagine che è centrato sulla rotula e che punta a 10° caudad.
Le radiografie in cieco sono state esaminate da due chirurghi ortopedici specializzati nella ricostruzione degli adulti e da un radiologo muscoloscheletrico. La raccolta dei dati è stata eseguita utilizzando un modulo elettronico di raccolta dati (eDCF) come segue.
Il modulo elettronico di raccolta dati utilizzato dagli investigatori Iniziali dell’investigatore: Ginocchio #: Vista: □ AP □ Compartimento del tunnel: □ Mediale □ Laterale Restringimento dello spazio articolare: □ Nessuna □ <25% □ 25-49% □ 50-75% □ >75% Sclerosi in: □ piatto tibiale □ condilo femorale Presenza di: □ cisti subcondrali □ corpi sciolti Difetto subcondrale tibiale: □ <5 mm □ 5-10 mm □ >10 mm Difetto subcondrale femorale: □ <5 mm □ 5-10 mm □ >10 mm Osteofiti: □ Nessuno □ Piccolo □ Moderato □ Grande intaglio intercondilare Osteofiti: □ Nessuno □ Piccolo □ Moderato □ Grande Osteofiti della spina tibiale: □ Nessuno □ Piccolo □ Moderato □ Grande □ contenente variabili quantitative per i criteri radiografici dell’osteoartrite da entrambe le scale Kellgren-Lawrence (KL) e Ahlback. Sulla base delle correlazioni artroscopiche di Fife et al., il restringimento dello spazio articolare (JSN) del 50% è stato determinato come percentuale comparativa per indicare una differenza clinicamente significativa nella degenerazione articolare. I valori ordinali sono stati successivamente assegnati per la raccolta dei dati e l’analisi statistica. Sclerosi, corpi mobili, cisti subcondrali, difetti subcondrali e osteofiti sono stati valutati in ogni vista. Tutte le variabili sono state valutate in modo indipendente sulle viste AP e del tunnel. Le immagini radiografiche comparative possono essere viste nelle figure 1 e 2.
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Prima di iniziare questo studio, è stata eseguita un’analisi della potenza e ha mostrato che erano necessarie 85 ginocchia per gruppo per rilevare un effetto di 0,5 usando la nostra scala ordinale con una potenza del 90% e una significatività (α) di 0,05. Per l’analisi statistica, la media dei valori assegnati dai tre medici è stata utilizzata per creare un valore singolare per entrambe le viste AP e tunnel. Ogni variabile di dati è stata divisa in quattro categorie distinte per l’analisi: identificata in entrambe le viste, solo AP, solo vista del tunnel e non identificata in entrambe le viste. Utilizzando questa suddivisione, siamo stati in grado di confrontare i cambiamenti osteoartritici visibili solo nella vista AP rispetto a quelli identificati in una serie radiografica utilizzando entrambe le viste AP e tunnel. Un -test è stato utilizzato per determinare se l’aggiunta della vista del tunnel ha creato un cambiamento statisticamente significativo nei cambiamenti osteoartritici visibili. L’analisi statistica è stata effettuata utilizzando IBM SPSS Statistics versione 20.0 (IBM SPSS for Windows, rel. 20.0, 2011; Armonk, NY: IBM Corp.).
3. Risultati
L’analisi finale (Tabella 1) comprendeva 54 ginocchia sinistre e 46 destre. I pazienti avevano un’età compresa tra i 40 e i 95 anni (media = 68,9 anni) e il 64% () erano donne. Nel compartimento laterale, la vista AP da sola ha rilevato 25 ginocchia con JSN di almeno il 50%; l’aggiunta della vista del tunnel ha aumentato significativamente questo numero a 36 (). Nel compartimento mediale, il restringimento dello spazio articolare di almeno il 50% era visibile in 60 ginocchia; l’uso della vista del tunnel in combinazione ha aumentato significativamente questo numero a 67 (). La vista del tunnel ha aumentato significativamente il rilevamento di cisti subcondrali nel compartimento mediale () e la sclerosi del piatto tibiale laterale (). L’uso della vista del tunnel ha anche aumentato il rilevamento di osteofiti da moderati a grandi nel compartimento mediale (), la tacca intercondilare () e la spina tibiale () (Figura 3). Tutte le immagini radiografiche, sia AP che tunnel, hanno mostrato almeno alcuni difetti radiografici all’analisi; nessuna ginocchio ha mostrato zero difetti radiografici (Figura 4). L’affidabilità interrater variava da 0,72 per JSN mediale e 0,84 per JSN laterale a 0,97 per gli osteofiti laterali e femorali. Tutti gli altri punteggi di affidabilità interrater sono stati all’interno di questo intervallo, che sono in accordo con i dati precedentemente riportati.
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| Valore significativo. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
La vista del tunnel non ha aumentato significativamente la visualizzazione della sclerosi del piatto tibiale mediale o della sclerosi condilare femorale mediale o laterale. Non c’è stato alcun aumento nell’individuazione di corpi sciolti nei compartimenti mediale o laterale, cisti subcondrali nel compartimento laterale, o osteofiti nel compartimento laterale. I difetti subcondrali sui lati tibiale e femorale di entrambi i compartimenti non hanno subito un aumento della visualizzazione utilizzando la vista del tunnel.
Inoltre, un punteggio Kellgren-Lawrence è stato applicato a ciascun ginocchio utilizzando i dati del nostro eDCF. Con l’aggiunta della vista del tunnel, 46 delle ginocchia hanno aumentato la gravità del punteggio KL: nove ginocchia sono passate dal grado 1 al 2, 17 ginocchia dal 2 al 3, quattro ginocchia dal 2 al 4, e 16 ginocchia dal 3 al 4. I totali KL e i cambiamenti del punteggio possono essere visti nella Tabella 2 e nella Figura 5.
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Delle 100 ginocchia, l’intervento è stato consigliato su 56 di queste e 35 interventi sono stati completati. Sono state eseguite ventuno artroplastiche totali del ginocchio, 11 artroplastiche unicondilari mediali, due artroplastiche unicondilari laterali e una riparazione ortoscopica del menisco. Ci sono stati solo due casi in cui i risultati intraoperatori di osteoartrite contraddicevano i risultati radiografici e in questi casi, i pazienti con artroplastiche di ginocchio unicondilari pianificate sono stati sottoposti ad artroplastiche totali di ginocchio. Solo un’artroplastica unicondilare del ginocchio ha richiesto una revisione in un’artroplastica totale del ginocchio in una data successiva.
Per mettere in relazione questo con le opzioni di trattamento clinico abbiamo analizzato i dati guardando gli spostamenti nei cambiamenti degenerativi dei compartimenti in relazione all’utilizzo della vista AP, del tunnel o di entrambe le viste. Abbiamo scoperto che la vista AP da sola ha rilevato 13 ginocchia con un restringimento dello spazio articolare bicompartimentale (entrambi i compartimenti mediale e laterale) di almeno il 50%, 47 ginocchia con un restringimento mediale isolato e 12 ginocchia con un restringimento del compartimento laterale isolato. Utilizzando la vista del tunnel insieme alla vista AP, 25 ginocchia hanno mostrato un restringimento dello spazio articolare bicompartimentale, 42 avevano un restringimento mediale isolato e 11 avevano una malattia laterale isolata. Questo rappresenta uno spostamento di due ginocchia dal restringimento laterale a quello bicompartimentale, otto ginocchia dal solo mediale al restringimento bicompartimentale. Delle ginocchia senza un restringimento dello spazio articolare clinicamente significativo visto sulla vista AP, l’aggiunta della vista del tunnel ha identificato un restringimento dello spazio articolare nel compartimento laterale in un ginocchio, il compartimento mediale in tre ginocchia, ed entrambi i compartimenti in due ginocchia (Tabella 3).
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| Bicompartimentale = compartimento mediale e laterale. | |||||||||||||||||||||
4. Discussione
Studi precedenti hanno comparato la vista del tunnel direttamente alla vista AP. Rosenberg et al. hanno analizzato le radiografie AP e la vista del tunnel di 55 ginocchia e hanno scoperto che il grado di restringimento dello spazio articolare visualizzato nella vista del tunnel era più frequentemente correlato ai risultati di una valutazione artroscopica. Uno studio del 2007 su 202 ginocchia ha dimostrato che la vista Schuss identificava più frequentemente il restringimento definitivo dello spazio articolare rispetto alla vista AP. In una revisione di 50 pazienti da parte di otto medici, l’uso della vista di Schuss ha dimostrato di avere un impatto significativo sul processo decisionale clinico, mentre un’analisi prospettica di Davies et al. ha confermato l’importanza della vista di Schuss rispetto all’estensione completa per identificare l’OA tibio-femorale. Una valutazione del 2007 su 309 ginocchia ha dimostrato la superiorità della vista del tunnel nella visualizzazione di alcune caratteristiche della degenerazione articolare, soprattutto all’interno dello spazio intercondilare; tuttavia, questo studio ha analizzato solo la vista del tunnel rispetto al dolore anteriore del ginocchio. Inoltre, la ricerca fatta da Davies et al. ha mostrato l’importanza della WB PA in flessione come strumento separato, piuttosto che in combinazione con la radiografia AP standard, completamente estesa.
Tutti questi studi confrontano l’AP direttamente con la vista del tunnel, che non crediamo sia un confronto di grande utilità clinica. L’AP è un gold standard dell’imaging diagnostico e non dovrebbe essere sostituito dalla visione del tunnel. Di maggiore interesse per il nostro gruppo era ciò che l’aggiunta della vista del tunnel avrebbe fatto per la nostra capacità di rilevare radiograficamente i cambiamenti degenerativi nel ginocchio.
In questo studio, le viste del tunnel hanno aiutato significativamente la visualizzazione del restringimento dello spazio articolare. In contrasto con i dati riportati da Yamanaka et al. , la nostra identificazione è stata più significativa all’interno del compartimento laterale, dove la vista del tunnel ha aumentato il numero di ginocchia con un restringimento clinicamente significativo del 44%. Nel compartimento mediale, il numero di ginocchia con un restringimento significativo è aumentato del 12%. Una possibile ragione di questo aumento è dovuta a una visualizzazione più robusta della linea articolare sia in estensione che in flessione parziale.
Analizzare i dati sul restringimento dello spazio articolare su una base per ginocchio fornisce una dimostrazione del possibile effetto della visione del tunnel sul processo decisionale clinico. La posizione della degenerazione articolare in un ginocchio, se bicompartimentale o isolata ai compartimenti mediale o laterale, potrebbe essere usata per aiutare nella determinazione delle opzioni di trattamento disponibili per il paziente, sia chirurgiche che non operative. Per esempio, nelle otto ginocchia del nostro studio che inizialmente sembravano avere un restringimento isolato dello spazio articolare nel compartimento mediale, una possibile opzione di trattamento avrebbe potuto essere una UKA mediale; tuttavia, con l’identificazione del restringimento dello spazio articolare negli altri compartimenti, la TKA potrebbe essere una migliore opzione di trattamento. Nel nostro studio, abbiamo trovato otto ginocchia che inizialmente sembravano avere un restringimento isolato dello spazio articolare nel compartimento mediale, potenzialmente candidate alla UKA mediale. Questa migliore visualizzazione del ginocchio attraverso l’immagine del tunnel è stata vista anche nelle ginocchia che inizialmente non avevano alcun restringimento o un restringimento isolato del compartimento laterale.
Poiché questo studio ha esaminato una serie consecutiva di soggetti che presentavano dolore al ginocchio, molti dei soggetti non sono stati sottoposti a un’operazione; pertanto, non esiste una correlazione clinica diretta al deterioramento della cartilagine nei nostri soggetti. Mentre la conferma artroscopica della valutazione della cartilagine è ideale, studi precedenti hanno dimostrato che la larghezza e il restringimento dello spazio articolare misurano in modo affidabile lo spessore, l’assottigliamento e la compressione della cartilagine nel compartimento mediale e che il JSN nel compartimento laterale era predittivo e comparabile al compartimento mediale per la perdita di cartilagine. Mentre la risonanza magnetica fornirebbe una valutazione 3D del ginocchio, in contrasto con la valutazione 2D fornita dalle radiografie semplici, migliorando la visualizzazione dell’articolazione del ginocchio, come si vede nell’immagine della vista del tunnel in combinazione con il film AP standard, è possibile evitare test e imaging supplementari. Sebbene ci possa essere un leggero aumento dei costi e della dose di radiazioni ricevuta dal paziente a causa dell’immagine radiografica extra, i benefici extra forniti dall’immagine della vista del tunnel supportano l’aggiunta dell’immagine al work-up standard del ginocchio.
Oltre ai significativi cambiamenti di restringimento dello spazio articolare, l’aggiunta della vista del tunnel ha fornito differenze significative di identificazione nella sclerosi del compartimento tibiale laterale, nelle cisti subcondrali nel compartimento mediale e negli osteofiti nel compartimento mediale, nella tacca intercondilare e nella spina tibiale. La migliore visualizzazione dell’incavo intercondilare e della spina tibiale utilizzando la vista a tunnel può essere attribuita alla rotazione della struttura dell’incavo. Una ragione per la differenza di identificazione sull’aspetto tibiale del ginocchio è forse dovuta alla pendenza tibiale naturale, spesso citata come 7°. Poiché l’immagine WB AP è spesso presa con il ginocchio in piena estensione e il fascio perpendicolare, la visualizzazione della parte posteriore della tibia è difficile da discernere, sulla base della pendenza tibiale. La radiografia con vista del tunnel non viene presa con questo angolo perpendicolare, consentendo una maggiore visualizzazione della tibia. Anche se leggermente inaspettata, la vista del tunnel ha anche aumentato la visualizzazione degli speroni condilari mediali. Questa identificazione può essere attribuita all’idea che gli speroni sono spesso più visibili in flessione che in estensione.
Gli autori riconoscono che ci sono limitazioni a questo studio. Nello studio, stiamo studiando l’osteoartrite radiografica e non necessariamente la vera sintomatologia o il gold standard dell’osteoartrite. Tuttavia, la valutazione radiografica è spesso usata come standard per valutare molti pazienti e, insieme all’esame fisico, ha dimostrato di essere molto accurata. A causa della natura soggettiva delle letture radiografiche, abbiamo fatto leggere ogni immagine a tre medici diversi per migliorare la precisione. Inoltre, poiché si trattava di un’analisi di soggetti sequenziali che si presentavano in ufficio con dolore generico al ginocchio, le caratteristiche osservate possono essere un gruppo auto-selettivo piuttosto che la popolazione nel suo complesso. Nonostante queste limitazioni, crediamo che questo studio fornisca informazioni importanti sull’utilità della vista tunnel WB.
In sintesi, la radiografia della vista tunnel è uno strumento importante che può essere utilizzato insieme alla vista AP per la valutazione del dolore al ginocchio grazie alla capacità di rilevare segni radiografici di osteoartrite non visti dalla sola immagine AP. Inoltre, le informazioni fornite dalla visione del tunnel insieme all’AP possono aiutare a determinare le possibili opzioni di trattamento fornite al paziente. Per queste ragioni, raccomandiamo che la vista del tunnel WB sia inclusa nella valutazione radiografica standard di qualsiasi paziente con dolore al ginocchio.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano che non vi è alcun conflitto di interessi riguardo alla pubblicazione di questo articolo. Il Dr. Macaulay riferisce di essere un consulente retribuito e di avere opzioni su azioni di OrthoAlign, nonché di essere membro del consiglio di Arthritis and Rheumatism, Clinical Orthopaedics and Related Research, Journal of Arthroplasty, AAOS: Hip Fractures in Elderly Patients Guidelines, American Association of Hip and Knee Surgeons, e American Association of Hip and Knee Surgeons Health Policy Committee. Nessun altro autore riferisce di un sostegno finanziario o di essere membro di un comitato.