Level of consciousness (LOC) is a measurement of arousal and response to external stimuli. Un LOC alterato (dalla linea di base individuale) può essere causato da un’ossigenazione insufficiente, da una lesione traumatica o da cambiamenti nell’ambiente chimico del cervello. Una scala standard per valutare il LOC è importante per tre motivi: (1) la comunicazione tra gli operatori sanitari; (2) la guida per il workup diagnostico e l’intervento terapeutico; e (3) potenzialmente la guida della prognosi. Nel 1974, i dottori Graham Teasdale e Bryan J. Jennett pubblicarono Assessment of coma and impaired consciousness: a practical scale, nota anche come Glasgow Coma Scale (GCS). La GCS quantifica la LOC ed è composta da tre test oggettivi: risposte oculari, verbali e motorie. Il più basso possibile GCS totale è 3, mentre il più alto è 15.
GCS è stato inizialmente sviluppato per la “valutazione ripetuta al letto” in un’unità neurochirurgica per rilevare “stati mutevoli” di coscienza e per misurare la “durata del coma”. Da allora è diventato uno strumento di valutazione ampiamente utilizzato per lo stato mentale, incorporato nella medicina delle cure acute e insegnato come componente fondamentale dei corsi di traumatologia e supporto vitale. L’obiettivo del GCS è quello di predire esiti clinicamente significativi in caso di LOC alterato, lesioni cerebrali significative e come un modo per guidare il processo decisionale medico. Tuttavia, gli sviluppatori del GCS hanno dichiarato nel 1978: “Non abbiamo mai raccomandato l’uso del GCS da solo, né come mezzo di monitoraggio del coma, né per valutare la gravità del danno cerebrale o prevedere l’esito” (Teasdale & Jennett).
Da allora, sono stati pubblicati diversi studi che hanno messo in dubbio l’utilità del GCS, insieme alla sua affidabilità nella pratica clinica. Per esempio, il Dr. Steven M. Green ha scritto un editoriale per gli Annals of Emergency Medicine nel 2011, sostenendo fortemente contro l’uso della GCS, affermando che rispetto al punteggio totale GCS, il semplice giudizio clinico non strutturato può essere altrettanto accurato, e che la GCS stessa ha una scarsa affidabilità. Per esempio, Gill et al. (2005) hanno esaminato l’affidabilità inter-rater della GCS nel dipartimento di emergenza (ED). Tra 19 medici di pronto soccorso, hanno trovato una percentuale di accordo per una GCS esatta del 32% e una GCS-motoria (GCS-m) del 72% (n=116). Tredici possibili valori GCS sono stati limitati a 120 combinazioni dei suoi componenti – un punteggio GCS di 4 prevedeva un tasso di mortalità del 48% se calcolato a E1V1M2, 27% se a E1V2M1, e 19% a E2V1M1 (Healey et al.). Riechers II et al. hanno valutato la conoscenza del GCS da parte dei medici attraverso un sondaggio anonimo e volontario e hanno scoperto che la scarsa conoscenza dei componenti del GCS tra i medici intervistati era il risultato di una mancanza di uso di routine della scala e della complessità della scala stessa.
Come possiamo quindi fissare il GCS? Reichers et al. hanno proposto un miglioramento della strategia di formazione o l’implementazione di una scala più semplice. Gill et al. (2006) hanno osservato che solo 3 dei 6 punti del punteggio GCS-m definivano significativamente le prestazioni totali del punteggio GCS. Facendo collassare la scala motoria a questi soli elementi, ha formato la scala motoria semplificata (Obbedisce ai comandi, Localizza il dolore, Ritira o risponde meno). Questo test semplificato è stato convalidato indipendentemente nell’ambiente ED.
Anche un recente studio di Kupas et al. suggerisce la semplificazione del punteggio GCS totale a un punto di decisione binario del punteggio GCS-m inferiore a 6 (cioè, il paziente “non segue i comandi”) per le decisioni relative al trauma, come quando intubare. Il team ha eseguito un’analisi retrospettiva del registro della Pennsylvania Trauma System Foundation, che comprende i pazienti traumatizzati ammessi nei centri traumatologici di livello I, II, III e IV dello stato (n=393.877). I risultati hanno mostrato che le differenze tra i punteggi GCS totali inferiori o uguali a 13 e i punteggi GCS-m inferiori a 6 (il paziente “non segue i comandi”) erano inferiori a una soglia prespecificata del 5% per l’importanza clinica – . Lo studio aveva due limitazioni degne di nota: (1) il campione della popolazione proveniva da un singolo stato e potrebbe non essere rappresentativo altrove, anche se la PA comprende grandi aree urbane, suburbane e rurali, e (2) circa la metà dei primi punteggi GCS riportati sono stati determinati dal personale del DE, piuttosto che dai fornitori pre-ospedalieri – rendendo difficile determinare se i risultati sarebbero stati diversi se l’uno o l’altro avesse fornito abitualmente i punteggi GCS. Barazian et al. hanno dimostrato che la valutazione GCS eseguita dal personale pre-ospedaliero era generalmente inferiore di due punti rispetto alla valutazione in ospedale, ma seguiva una forte correlazione tra i due, indipendentemente dal tempo tra le determinazioni del punteggio.
Il paziente segue i comandi: Sì/No
Poiché la valutazione della LOC è una pratica vitale nella cura del paziente, sono necessari strumenti standardizzati che tengano conto dell’ambito della pratica e delle pressioni ambientali (cioè l’ergonomia cognitiva). La GCS totale può avere il suo posto nella cura a lungo termine (per esempio, un’unità neurochirurgica) per valutare il cambiamento della LOC. Nelle cure acute, non l’errore nella progettazione della Glasgow Coma Scale, ma il modo in cui viene utilizzata è il principale contributore alla sua mancanza di utilità. La risposta è una scala più semplice e facile da usare. La semplice valutazione binaria basata sull’evidenza del Dr. Kupas e del suo team è molto pratica e attraente se si considera la sua facilità d’uso per i fornitori a tutti i livelli di istruzione. Guardando al futuro, dovremmo concentrarci sul rendere tutte le valutazioni e la condivisione delle informazioni più efficienti eliminando la complessità quando possibile.
Ameer Khalek è un candidato MPH della GWU Milken Institute School of Public Health