Ipopotassiemia: Un approccio pratico alla diagnosi e al trattamento

Ci sono diversi tipi di canali K+ nel rene e in altri organi. Due tipi di canali K+ si trovano nel dotto collettore corticale.

1. Il canale di potassio midollare esterno renale (ROMK) è il principale canale K+ secretorio ed è attivato dall’aldosterone. Si trova nella cellula principale del condotto di raccolta. In condizioni fisiologiche ha un’alta probabilità di essere aperto.
2. Il canale Maxi-K+ (canale BK) è attivato dall’alta velocità di flusso attraverso il dotto collettore. I canali Maxi-K+ si trovano sia nelle cellule principali che in quelle intercalate del dotto di raccolta.

Quattro fattori principali determinano la secrezione di K+ nel dotto di raccolta:

1. Aldosterone: L’aldosterone è secreto dalla zona glomerulosa della corteccia surrenale. È il principale determinante della secrezione di K+. Aumenta l’assorbimento di Na+ e l’escrezione di K+ attraverso l’attivazione della pompa Na+-K+-ATPasi e aumentando il numero di canali K+ aperti. La pompa Na+-K+-ATPasi si trova sulla membrana basolaterale della cellula principale ed esiste in quasi tutte le cellule viventi. L’aldosterone attiva anche il canale epiteliale del sodio (ENaC) nella membrana apicale delle cellule principali del dotto collettore, l’assorbimento del Na+ genera una carica negativa che stimola la secrezione di K+ attraverso il canale ROMK, vedi Figura 2.

1. Portata distale: Una diminuzione della portata distale diminuisce la secrezione di K+ nel dotto collettore. È vero il contrario, un aumento della portata distale (per esempio a causa dell’uso di diuretici) aumenterà la secrezione di K+ nel dotto collettore. Come sopra, una portata elevata attiva il Maxi-K (canale BK). I reni hanno una grande capacità di conservare il Na+ ma c’è una perdita obbligatoria di 10-15 meq/l di K+ anche in caso di ipokaliemia.

1. Potassio sierico: Un aumento del K+ sierico aumenterà direttamente la secrezione di aldosterone dalla zona glomerulosa, ed è vero il contrario.

1. Consegna di anioni al dotto collettore: Gli anioni aumentano la negatività del lume e l’escrezione di K+. Esempi sono il bicarbonato nell’alcalosi metabolica e gli anioni non assorbibili come la nafcillina.

1.2 Il paradosso dell’aldosterone

Come indicato sopra, l’aldosterone aumenta l’assorbimento di Na+ e la secrezione di K+ nel dotto di raccolta. In caso di basso volume, il riassorbimento di Na+ è auspicabile, ma una concomitante escrezione di K+ non è auspicabile perché porterà all’ipokaliemia. Applicando la stessa logica all’iperkaliemia, aumentando l’escrezione di K+ è auspicabile ma non il riassorbimento di Na+ perché porterebbe all’ipervolemia.

Il paradosso dell’aldosterone si riferisce al fatto che in ipovolemia, l’aldosterone aumenta l’assorbimento di Na+ senza perdita di K+. Inoltre, nell’iperkaliemia l’aldosterone aumenta l’escrezione di K+ nel condotto di raccolta senza aumentare l’assorbimento netto di Na+.

In caso di basso volume circolatorio effettivo, il sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) viene attivato con conseguente aumento dei livelli di angiotensina II e aldosterone. L’attivazione del RAAS porta ad un aumento dell’assorbimento di Na+ nel tubulo prossimale per effetto dell’angiotensina II e nel tubulo collettore per effetto dell’aldosterone. La portata distale diminuisce e questo a sua volta diminuisce l’escrezione di K+ minimizzando l’effetto dell’aldosterone.

In caso di iperkaliemia, la secrezione di aldosterone è aumentata ma l’angiotensina II non è attivata. La consegna distale di Na+ è mantenuta che aiuta l’escrezione di K+ senza aumento concomitante dell’assorbimento netto di Na+. Recentemente, il complesso meccanismo molecolare di questi fenomeni è stato chiarito.

1.3 Equilibrio del potassio

I reni mantengono l’omeostasi del K+. In uno stato costante l’assunzione di potassio è uguale all’escrezione di potassio. Il K+ extracellulare è mantenuto in un range ristretto perché il K+ può muoversi dentro o fuori i muscoli scheletrici. Questo impedisce grandi spostamenti nella concentrazione extracellulare di K+. Il movimento del K+ è regolato dall’insulina e dalle catecolamine.

L’insulina sposta il K+ intracellulare attivando la pompa Na+-K+-ATPasi. Lo stesso effetto è ottenuto dalle catecolamine attivando i recettori β2. Dopo un pasto, la secrezione di insulina sposta il K+ nella cellula fino a quando viene escreto dal rene, prevenendo così l’iperkaliemia.

L’acidosi metabolica ipercloremica a gap anionico normale (acidosi minerale) provoca l’uscita del K+ dalle cellule e un aumento del K+ extracellulare. Ciò è dovuto all’effetto dell’acidosi minerale sullo scambiatore Na+/H+ nel muscolo scheletrico. L’acidosi metabolica ad alto gap anionico (acidosi organica) e l’acidosi respiratoria hanno un effetto minimo sulla distribuzione del K+.

Un aumento dell’osmolalità del siero come nell’iperglicemia provocherà il movimento dell’acqua fuori dalla cellula e il conseguente efflusso del K+. Questo aumenterà il K+ nei fluidi extracellulari. Vedere la tabella 1.

Cause dello spostamento intracellulare di K+	Cause dello spostamento extracellulare di K+
Insulina	Aumento dell’osmolalità del siero
Catecolamine (recettori β2)	Acidosi minerale (normale anion-gap metabolico ipercloremico)
Acidemia

Tabella 1: Cause dello spostamento di potassio

L’escrezione di K+ nei reni segue un ritmo circadiano. L’escrezione di K+ è più bassa durante la notte e le prime ore del mattino, e aumenta con il progredire del giorno in concomitanza con l’aumento dell’assunzione di cibo ricco di K+.

2. Ipopotassiemia

2.1 Prevalenza

L’ipopotassiemia è comune nei soggetti ospedalizzati e nelle comunità. Uno studio su circa 5000 soggetti comunitari di 55 anni o più (il Rotterdam Study) ha trovato ipopotassiemia in circa il 2,5%. La prevalenza nelle donne era doppia rispetto agli uomini. L’ipopotassiemia era più prevalente nei pazienti che assumevano diuretici tiazidici, odds ratio (OR): 7,68 (4,92-11,98), P < 0,001.

Uno studio su circa 8000 pazienti ammessi al dipartimento di emergenza (ED) ha trovato ipopotassiemia nel 39%. L’ipopotassiemia è vista in circa il 20% dei pazienti ospedalizzati.

2.2 Eziologia

L’ipopotassiemia deriva da una perdita renale o non renale di K+. Lo spostamento intracellulare di K+ porterà a un’ipopotassiemia transitoria, mentre l’apporto dietetico inadeguato è una causa rara di ipopotassiemia. L’assunzione inadeguata è vista nella fame, nella demenza e nell’anoressia. Vedi Tabella 2.

2.2.1 Pseudoipokaliemia

La pseudoipokaliemia si osserva quando campioni di sangue contenenti un numero molto alto di globuli bianchi (>75 x 109/L) sono conservati a temperatura ambiente. L’ipopotassiemia è il risultato dell’assorbimento di K+ da parte dei globuli bianchi. Questo si osserva nella leucemia mieloide acuta (AML). Misurare il K+ dopo una rapida separazione del plasma previene questo errore.

2.2.2 Spostamento o ridistribuzione intracellulare del potassio

L’insulina e gli agonisti dei recettori β2 (come epinefrina, albuterolo ed efedrina) sono le cause principali dello spostamento intracellulare del K+. La ridistribuzione si vede nella paralisi periodica ipocalemica. Questo è un disordine raro che si vede più comunemente negli asiatici in associazione con la tireotossicosi. Altre cause rare sono le intossicazioni con verapamil, sali di cesio, clorochina o bario. I farmaci antipsicotici risperidone e quetiapina possono raramente causare uno spostamento intracellulare di K+.

2.2.3 Perdita di potassio non renale

Le cause più comuni in questa categoria sono gastrointestinali come diarrea, vomito, aspirazione nasogastrica (NG) e lassativi. L’ipopotassiemia dovuta alla perdita di K+ attraverso un’eccessiva sudorazione non è comune. È importante notare che le condizioni di cui sopra sono associate a disidratazione con conseguente iperaldosteronismo secondario e spreco renale di K+.

Nel vomito e nell’aspirazione NG, l’ipokaliemia deriva dall’iperaldosteronismo secondario (dovuto alla disidratazione) e dall’alcalosi metabolica (dovuta alla perdita di cloruro). La concentrazione di K+ nel succo gastrico è piccola (circa 8 mEq/l). La perdita diretta di K+ è importante nella diarrea perché la concentrazione di K+ nelle feci è di 80-90 mEq/l. L’alcalosi metabolica è associata all’ipokaliemia dovuta allo spostamento intracellulare di K+, all’escrezione renale di K+ dovuta alla bicarbonaturia e all’iperaldosteronismo secondario (quando è presente la deplezione di volume). L’emodialisi e la dialisi peritoneale sono cause comuni di ipokaliemia nei pazienti in terapia renale sostitutiva.

2.2.4 Perdita renale di potassio

La perdita renale di K+ è l’eziologia più comune di ipokaliemia. Questa categoria include farmaci, ormoni, ipomagnesiemia e acidosi tubulare renale.

I diuretici come i tiazidici e i diuretici dell’ansa sono una causa comune di ipokaliemia dovuta all’aumento del flusso distale e all’iperaldosteronismo secondario derivante dalla deplezione di volume. La combinazione di due diuretici come il metolazone e un diuretico dell’ansa, o l’acetazolamide e un diuretico dell’ansa può portare a una grave ipokaliemia. Diversi antibiotici possono causare ipopotassiemia a causa di una varietà di meccanismi. La penicillina G ad alta dose e gli analoghi della penicillina possono causare ipopotassiemia a causa della consegna del tubulo distale di anioni non riassorbibili che aumenta l’escrezione di K+.

L’aldosterone è il principale ormone che regola il K+ e l’eccesso di aldosterone come nell’aldosteronismo primario porta a ipopotassiemia.

La carenza di magnesio può provocare ipopotassi refrattaria. Il magnesio inibisce i canali ROMK, quindi l’ipomagnesiemia aumenta la secrezione di potassio nel dotto collettore.

L’acidosi tubulare renale sia prossimale che distale causa ipopotassiemia a causa della perdita renale di K+. La perdita renale di K+ si osserva anche in alcuni rari disturbi come la sindrome di Bartter, la sindrome di Gitelman e la sindrome di Liddle.

Il riassorbimento del sodio dovuto all’iperattività di ENaC (mutazione di funzione) aumenta la carica negativa nel lume del dotto collettore che aumenta l’escrezione di K+. Questo è il meccanismo dell’ipokaliemia nella sindrome di Liddle. La sindrome di Liddle è un disordine autosomico dominante e una rara causa di ipertensione. È caratterizzata dall’insorgenza precoce dell’HTN, dalla soppressione della renina e dell’aldosterone, dall’ipokaliemia e dall’alcalosi metabolica. Viene trattata con amiloride o triamterene che bloccano l’ENaC. I tiazidi aggravano la perdita di K+.

1.Pseudoipokaliemia: come nell’AML. L’ipopotassiemia è il risultato dell’assorbimento di K+ da parte dei globuli bianchi quando il campione è conservato a temperatura ambiente. WBC (>75 x 109/L).

2.Spostamento intracellulare del K+: insulina, agonisti dei recettori β2 come albuterolo, teofillina, alcalemia, ipotermia, risperidone, quetiapina, intossicazioni (clorochina, verapamil, bario o cesio), tireotossicosi e paralisi periodica ipokaliemica

3.Perdita di K+ non renale: diarrea, lassativi, clisteri ripetuti, vomito, aspirazione NG, fistola enterica, vipoma, sindrome di Zollinger-Ellison, ingestione di argilla e perdita di pelle (non comune)

4.Perdita renale:

1. Farmaci: diuretici, antibiotici (penicillina G, analoghi della penicillina come carbenicillina e nafcillina, amfotericina B e aminoglicosidi), foscarnet, e cisplatino
2. Ipomagnesiemia
3. Acidosi tubulare renale prossimale e distale
4. Eccesso di aldosterone (aldosteronismo primario e secondario) o somministrazione di fludrocortisone
5. Eccesso di mineralcorticoidi dovuto a iperplasia surrenale congenita (deficit di 11β-idrossilasi e 17αidrossilasi), ipertensione maligna e renovascolare, sindrome di Cushing, tumori secernenti renina e sindrome da ACTH ectopico
6. Aldosteronismo rimediabile con glucocorticoidi
7. Eccesso apparente di mineralocorticoidi dovuto a deficit di 11β-idrossisteroide deidrogenasi tipo 2 (HSD11B2) o ingestione cronica di liquirizia
8. Sindrome di Bartter, sindrome di Gitelman e sindrome di Liddle

5.Assunzione inadeguata: pazienti in nutrizione parenterale o enterale totale, anoressia e fame

Tabella 2. Cause dell’ipokaliemia

2.3 Sintomi e complicazioni

L’ipokaliemia lieve può essere asintomatica. La maggior parte dei pazienti sintomatici hanno un K+ sierico < 3 mEq/l. La gravità dei sintomi è anche legata al tasso di declino del K+.

La debolezza muscolare e la fatica sono i sintomi più comuni alla presentazione. Sia l’ipopotassiemia che l’iperkaliemia possono provocare una debolezza muscolare che inizia nelle estremità inferiori e sale al tronco e alle estremità superiori.

Nella grave ipokaliemia la debolezza muscolare può progredire fino alla paralisi flaccida, ma questo è raro. Alcuni pazienti sviluppano crampi muscolari. L’ipopotassiemia grave può portare alla rabdomiolisi. Il coinvolgimento dei muscoli gastrointestinali può portare a ileo, nausea, vomito e costipazione.

I cambiamenti ECG nell’ipopotassiemia includono onde T piatte, depressione del segmento ST e onde U prominenti. L’ipokaliemia può provocare palpitazioni oltre a tachiaritmie ventricolari e sopraventricolari. La digitale aumenta la probabilità di aritmie.

L’ipopotassiemia può provocare una varietà di manifestazioni renali tra cui poliuria, polidipsia e DI nefrogenico. L’ipopotassiemia cronica può raramente risultare in nefrite tubulointerstiziale cronica (CIN).

L’ipopotassiemia è associata a intolleranza al glucosio a causa di una diminuzione della secrezione di insulina.

L’ipopotassiemia è stata associata a manifestazioni psicologiche tra cui, psicosi, delirio, allucinazioni e depressione.

2.4 Diagnosi

Quando si avvicina un paziente con ipopotassiemia, ricordare i seguenti principi: Vedi Figura 3.

1. È essenziale ottenere una buona anamnesi. La maggior parte dei pazienti ha una perdita GI o renale di K+. Lo spostamento intracellulare causa un’ipokaliemia transitoria. L’apporto dietetico inadeguato e la pseudoipotassiemia sono cause rare. Vomito e diarrea sono le cause GI più comuni, mentre l’uso di diuretici è l’eziologia renale più comune. L’obiettivo dell’esame fisico è la pressione sanguigna, lo stato di volume e l’esame muscolo-scheletrico.

1. L’ipokaliemia è diagnosticata dopo aver ordinato un pannello elettrolitico. L’ipokaliemia è K+ sierico < 3,5 mEq/l o < 3,5 mmol/l in unità SI. Il livello di HCO3- può aiutare a valutare lo stato acido-base. Il glucosio sierico, l’azoto ureico nel sangue e la creatinina sono solitamente ottenuti. Il magnesio sierico dovrebbe essere controllato soprattutto nell’ipokaliemia recalcitrante. La maggior parte dei pazienti non richiede test approfonditi. La sostituzione del K+ e la ricerca dell’eziologia (come la diarrea o l’uso di diuretici) è di solito sufficiente.

1. Se l’eziologia dell’ipopotassiemia non è chiara, è utile una raccolta di urine di 24 ore per il K+. Se l’ipokaliemia è dovuta alla perdita gastrointestinale, i reni conservano il K+ e il K+ nelle 24 ore è < 30 meq. Nei pazienti con perdita renale di K+, il K+ nelle 24 ore è ≥ 30 meq. Se una raccolta di urine nelle 24 ore non è fattibile, il rapporto tra K+ e creatinina nelle urine si ottiene in un campione casuale. Se l’ipokaliemia è dovuta alla perdita renale di potassio, il rapporto tra K+ in mmol e creatinina in mmol è > 1,5. Se si utilizzano unità non-SI, la perdita renale è diagnosticata se il rapporto tra K+ in mEq e creatinina in g è >13. Si noti che in caso di K+, il valore è lo stesso in mEq/l o mmol/l.

1. Alcuni pazienti richiedono ulteriori test come gli elettroliti delle urine (compresi Na+, K+, Cl-, Ca2+ e Mg2+), test di funzionalità tiroidea, attività della renina plasmatica e livello di aldosterone nel plasma. La creatinchinasi viene ottenuta se si sospetta una rabdomiolisi. L’ECG è ordinato nel contesto appropriato per diagnosticare le aritmie cardiache.

1. In caso di perdita gastrointestinale, i pazienti con diarrea o abuso di lassativi hanno solitamente un basso HCO3-, mentre i pazienti con vomito hanno solitamente un alto HCO3-. I pazienti con vomito hanno un caratteristico basso livello di Cl- < 10 mEq/24 h.

1. Se si sospetta un abuso di diuretici, viene ordinato uno screening delle urine. Un indizio dell’abuso di diuretici sono i valori incoerenti di K+/Cr nelle urine (alti durante l’assunzione di un diuretico e bassi ore dopo l’ultima dose di diuretico).

2.5 Trattamento

1. I pazienti con K+ sierico nel range di 3.0-3.5 mEq/l sono solitamente trattati con sali K+ orali finché possono prendere farmaci orali. I pazienti con K+ sierico < 3 mEq/l possono richiedere K+ per via endovenosa soprattutto in casi di emergenza come aritmie, rabdomiolisi e insufficienza respiratoria. In molte situazioni sia PO che IV sali K+ sono usati.
2. La sostituzione IV di K+ è appropriata per i pazienti con alterazioni ECG, e nell’ipokaliemia associata a chetoacidosi diabetica (DKA) o l’uso di digitalici. Il deficit di K+ è di circa 200-400 mEq per ogni calo di 1 mEq/l di K+, ma la quantità effettiva varia tra gli individui.
3. La maggior parte dei pazienti sono trattati con cloruro di potassio (KCl). Vedere la tabella 3. Il KCl è ampiamente disponibile in diverse forme (compresse a rilascio prolungato (ER), capsule, liquido e IV). Il KCl agisce rapidamente ed è l’agente preferito soprattutto nei pazienti con alcalosi metabolica concomitante. In questi pazienti, il rifornimento di Cl- è fondamentale. Il Cl- rimane principalmente nel compartimento extracellulare. Se il bicarbonato K viene somministrato, l’HCO3- entra in gran parte nella cellula e il K+ segue, questo rende il bicarbonato K (e il citrato/acetato, che sono precursori del bicarbonato) meno efficace.

Farmaco	K cloruro	K bicarbonato	K citrato	K acetato	K fosfato	K gluconato
Forme	PO (compresse, capsule, liquido), IV	PO (compresse effervescenti)	PO	IV	IV	PO
Indicazione	Pressoché tutte le cause di ipokaliemia, specialmente con alcalosi metabolica	Ipopotassiemia dovuta ad acidosi tubulare renale o diarrea	Ipopotassiemia dovuta ad acidosi tubulare renale o diarrea	Principalmente in TPN	Usato solo quando sia K che phos sono basso	Disponibile senza ricetta
Precauzioni	Le forme più leggere possono causare ulcerazioni GI	Può peggiorare l’alcalosi metabolica			Infondere lentamente 7.5 mM/h
Montare necessario per fornire 40 mEq di K	3.0 g	4.0 g	4,3 g	3,9 g	Ogni ml ha 3 mM phos e 4,4 mEq K	9.4 g
Note	Non schiacciare le compresse ER				Le compresse K phos sono usate solo per il phos basso

Tabella 3: Confronto tra diversi sali di potassio

1. Il KCl endovenoso dovrebbe essere somministrato ad un tasso che non supera i 10 mEq/h. Un tasso più alto fino a 20 mEq/h è una considerazione in situazioni di emergenza come aritmie cardiache, il monitoraggio telemetrico è richiesto.
2. La somministrazione di KCl IV dovrebbe essere fatta attraverso un catetere venoso centrale se disponibile. KCl per via endovenosa può causare flebite, e molti pazienti trovano l’infusione dolorosa. È preferibile somministrare KCl per via endovenosa in 0,9 NS (di solito 20 mEq KCl in 100 ml di 0,9 NaCl). Dare KCl endovena in una soluzione di destrosio può stimolare il rilascio di insulina e potenzialmente aggravare l’ipokaliemia.
3. I sostituti del sale di cloruro di potassio sono una buona fonte di K+ orale. Contengono circa 13,6 mEq/g . Gli alimenti contenenti K+ sono appropriati per la gestione cronica dell’ipokaliemia lieve. Non sono efficaci per il trattamento di emergenza perché la quantità necessaria per la correzione è grande, e il potassio nella dieta è K+ citrato o fosfato che è meno efficace rispetto al KCl come spiegato sopra. Le banane sono una buona fonte di K+. Contengono circa 1 mEq/cm . Pertanto, bisogna mangiare 2 banane grandi per ottenere 40 mEq di K+. Esempi di alimenti ad alto contenuto di K+ sono: frutta secca (datteri, fichi, prugne), spinaci, broccoli, kiwi, mango, arance, pomodori, avocado, banane, latte, uva passa e fagioli di Lima.
4. I diuretici risparmiatori di potassio possono essere appropriati per la gestione cronica dell’ipokaliemia, specialmente nei pazienti che sono già sotto tiazide o diuretico dell’ansa. Gli antagonisti del recettore dell’aldosterone (spironolattone ed eplerenone) possono aiutare nella gestione dei pazienti con insufficienza cardiaca avanzata e nei pazienti con ipertensione resistente. Anche l’amiloride è ben tollerata, blocca il canale epiteliale del sodio ENaC nel dotto collettore. Triamterene è raramente associato a calcoli renali, e l’uso di amiloride, eplerenone o spironolattone è preferibile.
5. Lassativi e diuretici devono essere interrotti se l’ipokaliemia è dovuta al loro abuso. Il trattamento sintomatico della diarrea e del vomito è utile.
6. Se il paziente ha bisogno della somministrazione di bicarbonato e potassio per via endovenosa, il potassio deve essere somministrato per primo perché il bicarbonato provoca K+ intracellulare

2.6 Vignette cliniche

1. Un uomo di 50 anni con una storia di insufficienza cardiaca congestizia sistolica cronica (CHF) si presenta al dipartimento di emergenza (ED) con debolezza e palpitazioni. I suoi farmaci includono furosemide, digossina, carvedilolo, quinapril e atorvastatina. L’ECG mostra una tachicardia atriale parossistica con blocco 2:1, il K+ sierico è 2,9 mEq/l, il livello di digossina è 3,1 ng/ml. Come gestirebbe la sua ipokaliemia?

Risposta: Il paziente ha una tossicità da digossina associata a ipokaliemia; dovrebbe essere monitorato in telemetria. KCl deve essere somministrato per via endovenosa. KCl orale può essere iniziato in concomitanza. La digossina deve essere trattenuta.

1. Donna di 76 anni con CHF sistolico cronico, la sua frazione di eiezione è 20%. Prende furosemide, bisoprololo ed enalapril. In un profilo chimico di routine il suo K+ sierico è 3,4 mEq/l. La pressione è 144/93. Qual è il miglior approccio alla sua ipokaliemia?

Risposta: La paziente ha una lieve ipokaliemia cronica; il suo controllo della pressione è subottimale. Lo spironolattone è appropriato per questo paziente con CHF sistolico cronico, ipertensione non controllata e lieve ipokaliemia. Nello studio RALES l’aldosterone ha ridotto la morbilità e la mortalità nei pazienti con insufficienza cardiaca grave. I pazienti devono essere monitorati per l’iperkaliemia.

1. Un uomo di 71 anni che pesa 60 kg è iniziato con 25 mg di idroclorotiazide (HCTZ) per l’ipertensione. Il pannello chimico iniziale è irrilevante. Si presenta all’ED 2 settimane dopo con debolezza. Studi di laboratorio: Na+ 127 mEq/l, K+ 2.7 mEq/l. Come gestiresti il suo disordine elettrolitico?

Rispondi: Il paziente ha un’iponatriemia e un’ipokaliemia dovute all’HCTZ. Ha bisogno di una sostituzione endovenosa di Na+ e K+. Poiché sia il Na+ che il K+ sono osmoli attivi, la sostituzione del K+ deve essere presa in considerazione quando si sostituisce il Na+, altrimenti si avrà una ipercorrezione dell’iponatriemia. L’HCTZ è stato interrotto e al paziente sono state somministrate 4 dosi di 20 mEq KCl in 8 ore (ciascuna in 100 ml di NaCl 0,9, il volume totale è di 400 ml) e si è iniziata l’infusione di NaCl 0,9 a 75 ml/h (600 ml in 8 ore). Il cambiamento di Na+ dopo 8 h è calcolato usando la formula:

L’infusato è la soluzione infusa, e nel caso di 0,9 NS, contiene 154 mEq di Na+ per litro. Il sodio salirà a circa 130 mEq/l che è un tasso di correzione appropriato.

1. Una donna di 20 anni si presenta con debolezza e nausea; la sua pressione è 105/52. Elettroliti: Na+ 139, K+ 2.7, Cl- 109, HCO3- 21 (mEq/l), anion gap (AG = Na – Cl+bicarb) = 9, Elettroliti urinari (in mEq/l): Na+ 50, K+ 11, Cl- 70, gap anionico urinario (U AG = Na+K-Cl) = -9.

Il consulente renale insiste che la sua ipokaliemia non è dovuta alla sindrome di Bartter o alla RTA distale di tipo I (acidosi tubulare renale), perché? Questo paziente presenta una grave ipokaliemia sintomatica. Il suo quadro elettrolitico è suggestivo di acidosi metabolica dovuta a basso HCO3-; ha un gap anionico sierico normale e un gap anionico urinario negativo. Tutto ciò è coerente con la diarrea o l’abuso di lassativi.

I pazienti con la sindrome di Bartter hanno pressione sanguigna normale e spreco renale di K+, in questo paziente il K+ urinario è 9 coerente con la perdita gastrointestinale di potassio e la conservazione renale di K+. La sindrome di Bartter di solito si presenta con alcalosi metabolica e non acidosi. Il quadro clinico della sindrome di Bartter è simile all’assunzione di diuretici dell’ansa (spreco renale di K+ e alcalosi metabolica). I pazienti con RTA distale di tipo I hanno anche spreco renale di K+, e un gap anionico urinario positivo.

Infine, in qualsiasi paziente con ipokaliemia, bisogna escludere vomito, bulimia, diarrea, abuso di lassativi, uso di diuretici e abuso di diuretici. Queste cause sono molto più comuni di RTA, sindrome di Bartter, sindrome di Gitelman o sindrome di Liddle.

1. Un uomo di 40 anni con una diagnosi nota di AML è stato trovato con un K+ sierico di 1,9 mEq/l su un laboratorio di routine. Leucociti 290 x 109/l. Come si potrebbe sostituire il suo K+?

Risposta: Il paziente era asintomatico nonostante la grave ipokaliemia. Si sospettava una pseudoipopotassiemia dovuta all’AML. Questo è il risultato di un’analisi ritardata di un campione di sangue lasciato a temperatura ambiente. Un secondo campione è stato prelevato e messo in ghiaccio, poi è stato immediatamente analizzato in laboratorio. Il K+ nel secondo campione era 3,7 mEq/l. Non è necessaria alcuna azione.

1. Un uomo di 26 anni si presenta con una pressione di 161/101mmHg. Pannello elettrolitico iniziale: Na+ 144, K+ 3.5, Cl- 109, HCO3- 29 (mEq/l). Il paziente è stato iniziato con clortalidone 25 mg po al giorno per l’HTN. Una settimana dopo i suoi elettroliti: Na+ 139, K+ 2.2, Cl- 101, HCO3- 32. Come gestireste la sua ipokaliemia?

Risposta: Il work up per l’ipertensione secondaria dovrebbe essere considerato nei pazienti che presentano ipertensione in età precoce. Questo paziente ha sviluppato una grave ipokaliemia in risposta a un diuretico tiazidico. Questo è suggestivo di aldosteronismo primario. Si noti che il suo K+ iniziale era nel range inferiore della norma. Si raccomanda di seguire le linee guida della Endocrine Society per il work up dell’aldosteronismo primario.

1. Una donna di 19 anni è stata portata al DE dalla sua famiglia a causa di nausea, debolezza muscolare prossimale e affaticamento. La sua famiglia è preoccupata perché ha ingerito una grande quantità di una polvere di argilla che ha comprato su internet. La usa per “disintossicarsi”. Analisi: Na+ 135, K+ 2.1, Cl- 105, HCO3- 23 (mEq/l), CK elevato a 1200 U/l, elettroliti urinari: Na+ 85, K+ 18, Cl- 60 (mEq/l). Come gestirebbe la sua ipokaliemia?

Risposta: La sua ipokaliemia è dovuta all’ingestione di argilla bentonite che lega il K+ nel tratto gastrointestinale. Ha un K+ basso nelle urine coerente con una causa non renale di ipokaliemia. La polvere di argilla bentonite è pubblicizzata come un detergente di tossine e come trattamento omeopatico per la costipazione e la nausea. Alcuni la usano esternamente come maschera per il viso per la pelle grassa.

Questo paziente ha richiesto la sostituzione orale e endovenosa di K+ con le istruzioni per evitare l’uso di Bentonite.

C’è un rapporto di una bambina di 3 anni che ha presentato con un K+ di 0,9 mEq/l a causa dell’uso orale e rettale di Bentonite per costipazione. È migliorata con l’idratazione salina e dosi multiple di KCl per via endovenosa.

1. Un uomo di 72 anni è stato ricoverato in terapia intensiva per osteomielite. È stato iniziato con nafcillina 2 g IV q 4h. Ha una grave BPCO sottostante ed è stato avviato alla ventilazione non invasiva BiPAP e a un regime intensivo di nebulizzazione. Ha una malattia renale cronica al quarto stadio. L’alimentazione enterale tramite sondino NG utilizzando una formula renale è stata avviata a 55 ml/h. A causa dell’aumento dell’edema degli arti inferiori, è stato messo sotto furosemide 80 mg IV q 12 h in aggiunta a D5W a 70 ml/h a causa di un Na+ sierico di 146 mEq/l.

Il suo K+ sierico è sceso da 4 a 2,4 mEq/l il suo terzo giorno di ospedale. Qual è l’eziologia della sua ipokaliemia?

Risposta: Quanto sopra è uno scenario comune. L’ipopotassiemia nei pazienti complicati è multifattoriale. Questo paziente è sulla formula renale che è bassa in K+. Sta ricevendo D5W che è privo di K+ e stimolerà la secrezione di insulina e guiderà K+ intracellulare. Anche l’albuterolo nella sua terapia con nebulizzatore sposta il K+ intracellulare. Nafcillin agisce come anione non assorbibile stimolando l’escrezione di K+ nel dotto di raccolta. Infine, la furosemide causerà la perdita renale di K+.

1. Una donna di 50 anni è stata indirizzata alla clinica renale per ipokaliemia persistente. Sta assumendo KCl a rilascio prolungato 20 mEq due volte al giorno. Lamenta crampi alle braccia e alle gambe, affaticamento, frequenza urinaria e nicturia. La pressione è 105/54.

Labs: Na+ 135, K+ 2.7, HCO3- 29(mEq/l), Mg2+ 1, Ca2+ 9 (mg/dl), le urine 24 h mostrano: Na+ 130, Cl-140, K+ 45 (mEq/24 h), Ca2+ 30 mg/24 h.

Risposta: Il paziente ha un elevato K+ nelle urine dovuto alla perdita renale di K+. Il suo HCO3- è alto, coerente con l’alcalosi metabolica. Ha concomitante grave ipomagnesiemia. Gli studi delle urine mostrano Na+ e Cl- alti e Ca2+ basso.

Questa presentazione non è dovuta al vomito, perché ha K+ alto e Cl- alto nelle urine (entrambi dovrebbero essere bassi nel vomito). Non è dovuto alla diarrea o all’uso di lassativi a causa della perdita renale di K+ e della presenza di alcalosi metabolica (l’acidosi metabolica è prevista nella diarrea).

L’abuso di diuretici è in cima alla lista della diagnosi differenziale. Il paziente ha perdita renale di K+, ipomagnesiemia, alcalosi metabolica, basso Ca++ nelle urine, alto Na+ e Cl- nelle urine. Tutte queste manifestazioni possono essere viste in un paziente che abusa di un diuretico tiazidico. Questo paziente ha negato di usare qualsiasi diuretico e il suo esame delle urine per i diuretici è risultato negativo. La diagnosi è coerente con la sindrome di Gitelman ed è stata confermata con test genetici.

La sindrome di Gitelman è un disordine autosomico recessivo ed è una tubulopatia da spreco di sale. Questo spiega la pressione normale o bassa normale. Di solito è dovuta a mutazioni nel gene SLC12A3, con conseguente disfunzione del canale Na-Cl cotrasportatore sensibile ai tiazidi (NCC) nel tubulo distale. L’esordio tardivo e il basso Ca2+ nelle urine distinguono la sindrome di Gitelman da quella di Bartter; tuttavia, il test genetico è l’unico modo per accertare la diagnosi.

1. Un uomo di 63 anni assume furosemide 40 mg po bid per la gestione del suo CHF sistolico cronico. Nelle analisi di routine il suo K+ era 3,1 mEq/l ed è stato iniziato con un rilascio prolungato di KCl 20 meq bid. Ripetere il K+ una settimana dopo era 3,8 mEq/l. Un mese dopo il suo K è 3,3 mEq/l dopo che ha deciso di passare al gluconato di potassio non prescritto, 99 mg in compresse due volte al giorno per risparmiare. Come consiglierebbe questo paziente?

Risposta: Le compresse di gluconato di potassio da 99 mg contengono solo 2,5 mEq di KCl per compressa, che è molto meno della sua precedente dose di KCl. I pazienti che assumono furosemide possono sviluppare alcalosi metabolica, e KCl è il sale di potassio preferito. Se il costo è un problema, il paziente dovrebbe passare al sostituto del sale KCl che contiene 13,6 mEq/g. 3 g (circa ½ cucchiaino da tè) gli forniranno i 40 mEq di KCl necessari al giorno.

2.6 Conclusione

1. L’ipopotassiemia è comune in ambito ospedaliero e ambulatoriale.
2. L’aldosterone è il principale ormone che regola il potassio.
3. L’ipokaliemia deve essere trattata per via orale. Il trattamento per via endovenosa è riservato all’ipokaliemia grave (K+ < 3 mEq/l) o alle emergenze (per esempio aritmie).
4. Il cloruro di potassio è il sale di potassio preferito per il trattamento dell’ipokaliemia.
5. La causa dell’ipokaliemia è solitamente accertata ottenendo un’attenta anamnesi, controllando la pressione e ordinando alcuni esami di laboratorio. Distinguere la perdita renale dalla perdita gastrointestinale di potassio è essenziale.
6. È necessaria una consultazione specialistica se si sospetta una causa endocrina dell’ipokaliemia.

Conflitto di interesse

L’autore non dichiara alcun conflitto di interesse.

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