Ipertiroidismo – ritorno alle basi

Edizione: Aprile 2009

Una donna asiatica di 24 anni si è presentata per una valutazione iniziale di ipertiroidismo. Aveva notato un breve mal di testa una settimana prima di vedermi.

Un collega del suo ufficio che lavorava anche in nero in un laboratorio di urologia l’ha incoraggiata a far controllare le analisi. Un test dell’ormone stimolante la tiroide eseguito da quel collega è risultato basso.

Ronald Tamler

La paziente ha negato intolleranza al caldo o al freddo, costipazione, diarrea, edema, perdita di capelli, ansia, eccessiva energia o libido, tremolosità, mestruazioni irregolari, disfagia, tenerezza tiroidea, sintomi oftalmologici, palpitazioni o sudorazione. Ha riferito una perdita di peso semi-intenzionale di 8 lbover l’anno scorso, con appetito normale e stanchezza mattutina.

Il paziente non ha preso alcun farmaco o supplemento nutrizionale. le analisi pertinenti hanno mostrato un TSH di 0.008 al laboratorio di urologia. La storia familiare era negativa per la tiroide o altre anomalie ormonali. Il paziente non fumava, non beveva alcolici e non faceva uso di droghe ricreative e lavorava come office manager.Vitals dall’assistente medico ha mostrato una pressione sanguigna di 114 mm Hg/70 mm Hg, pulse68, altezza 5′ 5″, peso 135 lb.

L’esame pertinente ha mostrato che la ghiandola tiroidea era positiva per un bruitand ingrandito a due a tre volte la sua dimensione normale. Era morbida e non tenera. Costituzionale: nessuna sofferenza acuta, ben sviluppata e ben nutrita. I suoi occhi erano irrilevanti; non c’era alcun ritardo delle palpebre.

L’esame con l’esoftalmometro era irrilevante per una giovane donna asiatica.La valutazione cardiovascolare ha mostrato normali s1, s2, ritmo regolare, nessun murmure, norub e nessun galoppo. La valutazione respiratoria ha mostrato una chiara auscultazione bilaterale. Non aveva edema periferico e nessun eritema/tenerezza. L’esame erneurologico ha mostrato che era vigile, sveglia e orientata tre volte (AA&Ox 3), riflessi tendinei profondi (DTR) non aumentati e nessun tremore, forza normale.

Oltre a ordinare i test di funzionalità tiroidea al tuo laboratorio, quale di queste opzioni sarebbe il prossimo passo migliore per aiutare questo paziente?

A. Rassicurazione e rivalutazione tra sei mesi.

B. Ripetere la misurazione dei segni vitali da parte del medico.

C. Prescrizione di metimazolo, 40 mg al giorno.

D. Ecografia della tiroide.

E. Rinvio per la chirurgia della tiroide.

DISPOSIZIONE DEL CASO:

Questa è una giovane donna che si è presentata con un gozzo e ciò che sembrava essere molto lieve, graduale perdita di peso intenzionale, BMI normale e un TSH soppresso da una fonte dubbia. L’ipertiroidismo deve essere la prima diagnosi che viene in mente.

Un’ecografia del gozzo potrebbe mostrare vasi sanguigni ingranditi, ma non implicherebbe necessariamente una sovrapproduzione o una sottoproduzione di ormone tiroideo e non definirebbe la patologia sottostante (opzione D). Allo stesso modo, prima che una paziente sia trattata con metimazolo (opzione C) o indirizzata alla chirurgia tiroidea (opzione E), che è una modalità di trattamento comune per la malattia di Graves in Europa, la causa effettiva dovrebbe essere chiarita – sarebbe sbagliato trattarla se fosse eutiroidea, o operarla se avesse una tiroidite.

D’altra parte, limitarsi a dare rassicurazioni e a rivalutare la paziente tra qualche mese (opzione A) potrebbe sottovalutare la reale gravità della condizione di questa paziente. Il compito più importante a portata di mano è quello di prevenire la “cattiveria”, in questo caso complicazioni cardiovascolari dal potenziale ipertiroidismo. Ho trovato strano che questo paziente dovesse avere una frequenza cardiaca intorno ai 60 anni. Ho rimisurato (a riposo, con un paziente tranquillo), ed era 116 bpm. Ho rimisurato di nuovo (questa volta dopo che il paziente era sceso dal lettino), ed era di 132 bpm. Per tutto il resto dell’intervista, la frequenza cardiaca del paziente non scese mai sotto i 100 bpm. La mia prima azione, quindi, ancor prima di effettuare i test di funzionalità tiroidea, è stata quella di prescrivere un beta-bloccante e di istruire la paziente su come misurare la propria frequenza cardiaca.

La morale è che bisogna verificare i segni vitali, soprattutto nelle condizioni in cui giocano un ruolo critico (risposta B). È interessante notare che aveva livelli di T4 libera, T3 totale e anticorpi del recettore TSH che erano “fuori scala”, vale a dire, superiori al range riportato per il nostro laboratorio e un uptake tiroideo del 70%. Attualmente sta molto meglio con il metimazolo e l’atenololo. Per quanto riguarda il suo collega di lavoro, è tornato a fare i livelli di PSA di notte.

Ronald Tamler, MD, PhD, MBA, è professore assistente nella divisione di Endocrinologia al Mount Sinai School of Medicine, N.Y.