Impingement femoroacetabolare: Guida del paziente alla mobilità dell’anca e all’artroscopia dell’anca

1. Anatomia dell’articolazione dell’anca
2. Impingement femoroacetabolare e mobilità dell’anca
3. Trattamento conservativo (non chirurgico) dell’impingement femoroacetabolare
4. L’artroscopia dell’anca nel trattamento dell’impingement femoroacetabolare
5. Conclusione

Anatomia dell’articolazione dell’anca

L’articolazione dell’anca è un’articolazione “palla e cavità” situata dove l’osso della coscia (femore) incontra l’osso pelvico. Il segmento superiore (“testa”) del femore è una palla rotonda che si inserisce nella cavità dell’osso pelvico che forma la cavità, conosciuta anche come acetabolo. La palla è normalmente tenuta nella cavità da legamenti molto potenti che formano un manicotto completo intorno alla capsula articolare.

Sia la palla che la cavità sono coperte da uno strato di cartilagine liscia, ciascuno spesso circa 1/8 di pollice. La cartilagine agisce come una spugna per ammortizzare l’articolazione, permettendo alle ossa di scorrere l’una contro l’altra con pochissimo attrito. Inoltre, la profondità dell’acetabolo (cavità) è aumentata da un bordo fibrocartilagineo chiamato labbro che riveste il bordo della cavità e afferra la testa del femore, fissandola nell’articolazione. Il labbro agisce come un “o-ring” o una guarnizione per assicurare che la palla si adatti all’incavo.

Anatomia dell’anca

Impingement femoroacetabolare e mobilità dell’anca

Che cos’è l’impingement femoroacetabolare?

L’impingement femoroacetabolare si verifica quando la palla (testa del femore) non ha la sua completa gamma di movimento all’interno della cavità (acetabolo del bacino).

L’impingement stesso è la prematura e impropria collisione o impatto tra la testa e/o il collo del femore e l’acetabolo. Questo causa una diminuzione della gamma di movimento dell’articolazione dell’anca, oltre al dolore. Più comunemente, l’impingement femoroacetabolare è il risultato di un eccesso di osso che si è formato intorno alla testa e/o al collo del femore, altrimenti noto come impingement di tipo “cam”. L’impingement femoro-acetabolare si verifica anche comunemente a causa della crescita eccessiva del bordo acetabolare (presa), altrimenti noto come impingement di tipo “pinza”, o quando la presa è angolata in modo tale che si verifica un impatto anomalo tra il femore e il bordo dell’acetabolo.

A)	Anca normale
B)	Impingement
C)	Impingement di pinza
D)	Combinazione di cam e impingement di pinza

Fonte: Femoroacetabular Impingement Forms – Lavigne, et al.

Cosa succede all’interno di un’articolazione dell’anca che ha un impingement?

Quando l’osso extra della testa femorale e/o del collo colpisce il bordo dell’acetabolo, la cartilagine e il labbro che rivestono l’acetabolo possono essere danneggiati.

L’osso extra può apparire ai raggi X come una “protuberanza” apparentemente molto piccola. Tuttavia, quando la protuberanza sfrega ripetutamente contro la cartilagine e il labbro (che servono ad ammortizzare l’impatto tra la palla e l’incavo), la cartilagine e il labbro possono sfilacciarsi o strapparsi, causando dolore. Man mano che si perde più cartilagine e labbro, l’osso del femore impatterà con l’osso del bacino. Questa nozione di “osso su osso” è più comunemente conosciuta come artrite.

Le lacerazioni del labbro possono anche piegarsi nello spazio articolare, limitando ulteriormente il movimento dell’anca e causando ulteriore dolore. Questo è simile a quello che si verifica nel ginocchio di qualcuno con un menisco strappato.

Come si verifica l’impingement femoroacetabolare?

L’osso in più che porta all’impingement è spesso il risultato della normale crescita e sviluppo delle ossa. L’impingement di tipo Cam è quando tale sviluppo porta all’urto dell’osso sulla testa e/o sul collo del femore.

Lo sviluppo normale può anche risultare in una crescita eccessiva del bordo acetabolare, o impingement di tipo pinza. Anche un trauma dell’anca (caduta sull’anca) può portare all’impingement. Gli strappi del labbro e/o della cartilagine sono spesso il risultato di attività sportive che comportano movimenti ripetitivi di rotazione o di flessione ripetitiva dell’anca.

Risposta magnetica di un’anca normale con un labbro intatto

Risposta magnetica di un’anca con un labbro strappato

Quali sono i sintomi comuni associati all’impingement?

L’impingement può presentarsi in qualsiasi momento tra l’adolescenza e la mezza età. Molte persone si rendono conto per la prima volta di un dolore nella parte anteriore dell’anca (inguine) dopo essere stati seduti o aver camminato a lungo. Camminare in salita è anche difficile.

Il dolore può essere un dolore sordo consistente o una sensazione di cattura e/o tagliente, di schiocco. Il dolore può essere sentito anche lungo il lato della coscia e nelle natiche.

Come viene diagnosticato l’impingement?

Le immagini mediche sotto forma di raggi X e risonanza magnetica (MRI) sono fondamentali per diagnosticare l’impingement femoroacetabolare. I raggi X possono rivelare un eccesso di osso sulla testa o sul collo del femore e sul bordo acetabolare. Una risonanza magnetica può rivelare sfilacciamenti o lacerazioni della cartilagine e del labbro.

Trattamento conservativo (non chirurgico) per l’impingement femoroacetabolare

Il trattamento non chirurgico dovrebbe sempre essere considerato per primo nel trattamento dell’impingement femoroacetabolare. L’impingement femoroacetabolare può spesso essere risolto con il riposo, modificando il proprio comportamento, e un regime di terapia fisica e/o antinfiammatorio. Questi trattamenti conservativi hanno avuto successo nel ridurre il dolore e il gonfiore nell’articolazione.

Se il dolore persiste, a volte è necessario differenziare tra il dolore che si irradia dall’articolazione dell’anca e il dolore che si irradia dalla parte bassa della schiena o dall’addome. Un metodo collaudato per differenziare i due è l’iniezione di uno steroide e di un analgesico nell’anca.

L’iniezione permette di fare due cose: In primo luogo, se il dolore proviene effettivamente dall’articolazione dell’anca, l’iniezione fornisce al paziente un sollievo dal dolore. In secondo luogo, l’iniezione serve a confermare la diagnosi. Se il dolore è il risultato dell’impingement femoroacetabolare, un’iniezione all’anca che allevia il dolore conferma che il dolore proviene dall’anca e non dalla schiena.

Artroscopia dell’anca nel trattamento dell’impingement femoroacetabolare

Storia dell’artroscopia dell’anca

L’artroscopia dell’articolazione dell’anca è stata descritta per la prima volta negli anni 70 e poi ulteriormente raffinata alla fine degli anni 80 e all’inizio degli anni 90. I recenti progressi nello sviluppo delle attrezzature chirurgiche hanno permesso ai chirurghi ortopedici di trattare condizioni che tradizionalmente venivano ignorate o trattate con una procedura aperta. La procedura è stata popolare in Europa dall’inizio degli anni ’90, ma ha guadagnato popolarità negli Stati Uniti più recentemente, alla fine degli anni ’90 e all’inizio degli anni 2000.

A causa della sua mancanza di popolarità negli Stati Uniti, pochi chirurghi ortopedici hanno una formazione avanzata in artroscopia dell’anca. Tuttavia, poiché la procedura sta diventando più accettata e più popolare, sempre più chirurghi si stanno formando in quest’area della chirurgia ortopedica.

Perché l’artroscopia dell’anca è stata lenta a svilupparsi?

La procedura di artroscopia dell’anca si è evoluta più lentamente rispetto all’artroscopia di altre articolazioni (come il ginocchio e la spalla) perché l’anca è molto più profonda nel corpo e quindi meno accessibile. Inoltre, poiché l’anca è un’articolazione del tipo “palla e presa”, è necessario utilizzare la trazione in modo da esporre l’articolazione abbastanza per inserire gli strumenti chirurgici all’interno dell’articolazione senza causare ulteriori danni alla cartilagine e al labbro.

Cosa succede durante un’artroscopia dell’anca?

L’artroscopia dell’anca, o una “portata dell’anca”, è una procedura mininvasiva. L’uso di un artroscopio significa che la procedura viene eseguita utilizzando 2-3 piccole incisioni (circa 1/4-1/2 di pollice di lunghezza) piuttosto che una chirurgia “aperta” più invasiva che richiederebbe un’incisione molto più grande. Queste piccole incisioni, o “portali”, sono utilizzate per inserire gli strumenti chirurgici nell’articolazione.

Aiutando altri progressi nella tecnologia dell’artroscopio, il flusso di soluzione salina attraverso l’articolazione durante la procedura fornisce al chirurgo una visualizzazione eccellente. Il chirurgo è anche aiutato dalla fluoroscopia, un apparecchio a raggi X portatile che viene utilizzato durante l’intervento per garantire che gli strumenti e l’artroscopio siano inseriti correttamente.

Un paziente che viene preparato per la trazione

La posizione delle incisioni e degli strumenti per la procedura

Gli strumenti includono un artroscopio, che è una telecamera lunga e sottile che permette al chirurgo di vedere l’interno dell’articolazione, e una varietà di “rasoi” che permettono al chirurgo di tagliare via (debride) la cartilagine logora o il labrum che sta causando il dolore. Il rasoio è anche usato per radere via le protuberanze dell’osso che sono responsabili del danno alla cartilagine o al labro.

Oltre a rimuovere il tessuto sfilacciato e i corpi mobili all’interno dell’articolazione, occasionalmente possono essere praticati dei fori in chiazze di osso nudo dove la cartilagine è stata persa. Questa tecnica è chiamata “microfrattura” e promuove la formazione di nuova cartilagine dove è stata persa.

La procedura è normalmente fatta come un intervento “ambulatoriale”, il che significa che il paziente ha l’intervento al mattino e può andare a casa il giorno stesso. Normalmente, il paziente è sotto anestesia regionale. In anestesia regionale, il paziente è intorpidito solo dalla vita in giù e non ha bisogno di un tubo per respirare.

Quali sono i tempi di recupero associati all’artroscopia dell’anca?

Dopo l’intervento, ai pazienti vengono normalmente date le stampelle da usare per le prime 1-2 settimane per ridurre al minimo il peso. Un appuntamento post-operatorio si tiene normalmente una settimana dopo l’intervento per rimuovere le suture. Dopo questo appuntamento, il paziente inizia normalmente un regime di terapia fisica che migliora la forza e la flessibilità dell’anca.

Dopo sei settimane di terapia fisica, molti pazienti possono riprendere le attività normali, ma possono essere necessari 3-6 mesi per non provare dolore o indolenzimento dopo l’attività fisica. Poiché non ci sono due pazienti uguali, sono necessari regolari appuntamenti post-operatori con il proprio chirurgo per formulare il miglior piano di recupero possibile.

Chi beneficerà dell’artroscopia dell’anca e quali sono le possibili complicazioni?

Dopo una combinazione di esami fisici e diagnostici, i pazienti sono considerati adatti all’artroscopia dell’anca caso per caso. I pazienti che rispondono meglio all’artroscopia dell’anca sono individui attivi con dolore all’anca, dove esiste l’opportunità di preservare la quantità di cartilagine che hanno ancora. I pazienti che hanno già subito una significativa perdita di cartilagine nell’articolazione possono essere più adatti ad avere un’operazione più estesa, che può includere una sostituzione dell’anca.

Gli studi hanno dimostrato che l’85-90% dei pazienti sottoposti ad artroscopia dell’anca ritornano agli sport e ad altre attività fisiche al livello in cui si trovavano prima della comparsa del dolore all’anca e dell’impingement. La maggior parte dei pazienti migliora chiaramente, ma non è ancora chiaro fino a che punto la procedura fermi il corso dell’artrite. I pazienti che hanno deformità scheletriche sottostanti o condizioni degenerative possono non provare tanto sollievo dalla procedura quanto un paziente con semplice impingement.

Come per tutte le procedure chirurgiche, rimane una piccola probabilità di complicazioni associate all’artroscopia dell’anca. Alcuni dei rischi sono legati all’uso della trazione. La trazione è necessaria per distrarre e aprire l’articolazione dell’anca per consentire l’inserimento degli strumenti chirurgici. Questo può portare a dolori muscolari e dei tessuti molli dopo l’intervento, in particolare intorno all’anca e alla coscia. Un intorpidimento temporaneo dell’inguine e/o della coscia può anche risultare da una trazione prolungata. Inoltre, ci sono alcune strutture neurovascolari intorno all’articolazione dell’anca che possono essere ferite durante l’intervento, così come la possibilità di una cattiva reazione all’anestesia.

Conclusione

L’artroscopia dell’anca è indicata quando le misure conservative non riescono ad alleviare i sintomi legati all’impingement femoroacetabolare, una condizione che è stata poco compresa e sotto trattata in passato. I progressi hanno reso l’artroscopia dell’anca un’alternativa sicura ed efficace alla chirurgia aperta dell’anca, un enorme vantaggio nel trattamento delle condizioni precoci dell’anca che alla fine possono avanzare verso l’artrite allo stadio finale. I chirurghi dell’anca dell’Hospital for Special Surgery hanno l’addestramento speciale e l’alto volume di esperienza per eseguire l’artroscopia dell’anca con abilità e con risultati di successo documentati.

Aggiornato: 12/9/2009

Autori

Struan H. Coleman, MD, PhD
Chirurgo ortopedico associato, Hospital for Special Surgery
Professore associato di chirurgia ortopedica clinica, Weill Cornell Medical College