Discussione
In uno studio su cadaveri, Yu et al (10) hanno identificato tre tipi di lacerazioni anulari. Gli strappi di tipo I, o strappi concentrici, sono caratterizzati dalla rottura delle fibre trasversali che collegano le lamelle adiacenti nell’anulus, senza rottura delle fibre longitudinali. Queste lacerazioni non sono state viste sulle immagini di risonanza magnetica. Le lacerazioni di tipo II, o lacerazioni radiali, sono fessure che si estendono dalla periferia dell’anulus al nucleo, con rottura delle fibre longitudinali, che appaiono come focolai iperintensi su immagini T2-pesate. Le lacerazioni di tipo III, o lacerazioni trasversali, sono rotture delle fibre di Sharpey alla periferia anulare, adiacenti alla placca terminale, mostrando anche iperintensità alle immagini T2 pesate.
Le lacerazioni radiali di tipo II, inizialmente descritte da Yu et al (10) erano lacerazioni che si estendevano dal nucleo nell’anulus, con iperintensità in continuità con quella del nucleo. Le zone ad alta intensità di segnale descritte successivamente da Aprill e Bogduk (5) erano aree focali di iperintensità all’imaging T2 pesato nell’anulus che, secondo la loro definizione, erano separate dal nucleo. Diversi autori hanno considerato che questi focolai di iperintensità, sebbene separati dal nucleo, rappresentano una forma di lacerazione anulare radiale (5-7, 9). Saifuddin et al (11) hanno dimostrato che la presenza di una zona anulare ad alta intensità di segnale sulle immagini RM pesate in T2 era correlata alla presenza di lacerazioni anulari dolorose sul diskogramma.
Studi precedenti hanno anche indicato che le immagini RM pesate in T1 con contrasto sono più sensibili delle immagini RM pesate in T2 per rivelare queste lacerazioni anulari. Stadnik et al (2) hanno notato che su 28 lacerazioni trovate in 20 volontari asintomatici, 27 erano evidenti sulle immagini RM pesate con contrasto T1, mentre solo 21 su 28 erano visibili sulle immagini RM pesate in T2. Ross et al (7), in una valutazione di 12 pazienti, hanno notato 18 aree separate di miglioramento anulare (cioè, lacerazioni anulari); solo cinque delle lacerazioni avevano iperintensità alle immagini T2 pesate. Anche la nostra revisione ha notato una tendenza simile. Nei nostri pazienti che hanno ricevuto materiale di contrasto, uno strappo è stato visto solo sulle immagini RM ponderate con contrasto T1, mentre le immagini RM ponderate T2 sono apparse normali. Tutte le lacerazioni che sono state notate sulle immagini RM pesate in T2 erano visibili sulle immagini RM con contrasto. I suddetti autori hanno postulato diverse spiegazioni per l’apparente maggiore sensibilità della risonanza magnetica con contrasto nell’individuazione delle lacerazioni anulari. La crescita del tessuto di granulazione vascolarizzato nella lacerazione, e il suo conseguente miglioramento, può permettere un contrasto un po’ migliore e rapporti segnale-rumore su immagini RM pesate in T1 tra la lacerazione e le fibre anulari intatte adiacenti che sono evidenti sulle immagini RM pesate in T2 (7). Questo fenomeno di crescita di tessuto di granulazione vascolarizzato è stato notato in un singolo anulus dallo studio presentato da Ross et al (7), che aveva i risultati di immagini RM di una lacerazione radiale. Tuttavia, si può supporre che un fenomeno simile potrebbe verificarsi nelle lacerazioni trasversali, di tipo III, che sono aumentate sia nel nostro studio che nello studio di Ross.
Studi precedenti sono in conflitto per quanto riguarda il significato della presenza di lacerazioni anulari notate durante la risonanza magnetica spinale. Le lacerazioni anulari sono viste con una certa frequenza nelle immagini di risonanza magnetica di persone asintomatiche. Stadnik et al (2) hanno notato lacerazioni anulari presenti nei dischi intervertebrali lombari in 20 di 36 volontari asintomatici (28 lacerazioni). Tuttavia, negli studi su persone sintomatiche, i risultati della risonanza magnetica di lacerazioni anulari sono anche frequentemente mostrati. Nei pazienti sintomatici, è stato dimostrato che la posizione di queste lacerazioni è correlata al livello del disco doloroso notato alla discografia. Aprill e Bogduk (5) hanno notato un valore predittivo positivo dell’86% di lacerazioni anulari iperintense su immagini pesate in T2 per il dolore provocato alla discografia, e Schellhas et al (6) hanno notato che l’87% delle lacerazioni anulari iperintense su immagini pesate in T2 erano dolorose durante la successiva discografia. Questi studi hanno sollevato la questione se il ritrovamento di una lacerazione anulare può essere usato per dedurre che la lesione è acuta e quindi la fonte del dolore di un paziente. Questa è una domanda importante, perché molte denunce di dolore lombare e i successivi esami di risonanza magnetica spinale sono precipitati da un trauma, specialmente da incidenti sul lavoro o da collisioni con veicoli a motore (12). Jensen et al (8) hanno notato che la lombalgia è il secondo motivo più comune per cui i pazienti cercano cure mediche negli Stati Uniti e che il costo annuale stimato delle cure mediche correlate è più di 8 miliardi di dollari. Robertson (12) ha notato che il tasso di invalidità legato alla lombalgia è cresciuto ad un tasso 14 volte superiore a quello della popolazione negli ultimi 30 anni.
A nostra conoscenza, nessuno studio ha affrontato come i risultati della risonanza magnetica delle lacerazioni anulari cambiano nel tempo. La dimostrazione di un tale cambiamento, se esiste, avrebbe implicazioni importanti, perché le caratteristiche di imaging potrebbero essere utilizzate per aiutare a identificare il momento della lesione. La datazione accurata di una lesione sarebbe utile per definire più definitivamente la responsabilità della lesione negli incidenti automobilistici e nelle lesioni legate al lavoro. Qualsiasi migliore accuratezza nella datazione dell’acuità di una lacerazione anulare potrebbe certamente influenzare la valutazione dell’invalidità o l’ammontare del risarcimento che una persona riceve per una specifica lesione.
Il nostro studio era retrospettivo, e come risultato dei nostri criteri di ricerca, abbiamo incluso solo i pazienti che avevano il riscontro di una o più lacerazioni anulari incluse nel loro rapporto ufficiale. Lo screening del database dei dettati come primo passo per identificare i pazienti con lacerazioni anulari, piuttosto che la revisione di tutti gli studi di imaging della colonna lombare eseguiti, introduce una chiara limitazione in quanto abbiamo escluso i pazienti che avevano lacerazioni anulari che erano presenti ma mancavano al momento della valutazione e quindi non sono stati inizialmente riportati. Tuttavia, non esiste alcuna ragione logica per supporre che una lacerazione presente ma non segnalata debba differire nelle sue caratteristiche di imaging da quelle delle lacerazioni segnalate e descritte nella nostra revisione. Il nostro progetto non ha permesso un protocollo di imaging uniforme per ogni paziente. Pertanto, riportiamo una miscela di pazienti che si sono sottoposti o meno alla risonanza magnetica con contrasto agli esami iniziali e di follow-up. Nonostante questa limitazione, i nostri risultati hanno mostrato la persistenza dei risultati delle lacerazioni anulari nel tempo, indipendentemente dall’uso di materiale di contrasto. Saifuddin et al (11) hanno osservato che la capacità di identificare le lacerazioni anulari sulle immagini RM può essere correlata allo spessore della sezione e che le sequenze che utilizzano sezioni di 4-5 mm di spessore con lacune di intersezione potrebbero mancare una piccola lacerazione. Queste limitazioni devono chiaramente essere considerate se si progetta un protocollo specifico per identificare le lacerazioni anulari. La nostra revisione retrospettiva ha incluso pazienti che avevano altre indicazioni cliniche per la risonanza magnetica lombare, come elaborato in Metodi, con gli strappi anulari identificati principalmente come reperti incidentali (anche se possibilmente sintomatici).
I nostri dati hanno mostrato che i reperti di risonanza magnetica dello strappo anulare non, per la maggior parte, cambiano nel tempo, almeno non durante gli intervalli descritti (≤64 mesi). I dati hanno suggerito che i risultati di iperintensità o aumento del contrasto o entrambi nell’anulus (cioè, una lacerazione anulare) ad un singolo esame di imaging MR non può essere utilizzato come documentazione di acuità. I risultati della risonanza magnetica di una lacerazione anulare possono essere, e in quasi tutti i casi sono, stabili per lunghi periodi. Piuttosto, i nostri dati indicano che gli strappi anulari nella colonna lombare possono essere suggeriti come avvenuti durante un intervallo specifico solo se le immagini di risonanza magnetica ottenute all’inizio di quell’intervallo mostrano assenza di strappo anulare. Anche questo suggerimento potrebbe essere messo in discussione, considerando che l’esame iniziale di risonanza magnetica di un paziente potrebbe non essere sensibile al 100% nella dimostrazione di eventuali lacerazioni anulari realmente presenti, come notato da Yu et al (3) nel loro studio su cadaveri del 1988. Poiché il nostro studio non ha fatto alcun tentativo di ristabilire la sensibilità della risonanza magnetica nell’individuazione delle rotture anulari, dobbiamo ammettere la possibilità, per quanto minima, che i risultati negativi di uno studio iniziale e poi i risultati positivi di uno studio di follow-up possano essere spiegati da uno studio iniziale falso-negativo piuttosto che da un vero cambiamento nel disco. Tuttavia, tendiamo a fare affidamento sui risultati della risonanza magnetica, e sui cambiamenti nei risultati della risonanza magnetica nel tempo, per documentare i veri cambiamenti nelle strutture che vengono visualizzate nella stragrande maggioranza dei casi.