Il semplice D5W o le soluzioni saline ipotoniche post-operatorie potrebbero provocare iponatriemia acuta e morte nei bambini sani

ISMP ha recentemente appreso della tragica morte di due bambini di 6 anni dovuta a grave iponatriemia post-operatoria. Gli eventi fatali si sono verificati in due diversi ospedali. In almeno uno di questi casi, è chiaro che la rapida somministrazione di semplice D5W (destrosio 5% in acqua) post-operatoria ha provocato un’iponatriemia acuta secondaria alla ritenzione idrica libera (chiamata anche intossicazione idrica, descritta di seguito). I bambini in fase postoperatoria sono ad alto rischio di sviluppare iponatriemia, e in letteratura sono stati riportati molti decessi dovuti a questo disturbo.1-14 Quando la concentrazione di sodio nel siero scende rapidamente al di sotto di 120 mEq/L nell’arco di 24-48 ore – come nei due eventi descritti di seguito – il meccanismo di compensazione del corpo è spesso sopraffatto e ne consegue un grave edema cerebrale, con conseguente erniazione del tronco encefalico, compressione meccanica delle strutture vitali del mesencefalo e morte.15

Caso 1

Nel primo caso, il bambino ha subito una tonsillectomia ambulatoriale e adenoidectomia. Gli ordini postoperatori includevano fluidi IV di “1000 cc D5W – 600 cc q8h”. Un farmacista esperto calcolò accidentalmente il tasso di infusione in modo errato e inserì 200 mL/ora invece di 75 mL/ora nel record elettronico di somministrazione dei farmaci (eMAR) del bambino. Ha usato una calcolatrice e ha eseguito il calcolo due volte, ma aveva impostato il problema matematico in modo errato. Pensando in termini di quante “dosi” da 600 mL sarebbero state necessarie, ha impostato il calcolo come segue: 600 mL (il volume da infondere in 8 ore) diviso per 3 (il numero di “dosi” da 600 mL che pensava sarebbero state necessarie per 24 ore) e arrivò a una velocità di infusione di 200 mL/ora.

L’infermiera che iniziò l’infusione non rilevò l’errore del farmacista. Aveva guardato rapidamente gli ordini postoperatori del chirurgo e aveva ottenuto una sacca di D5W da appendere. Ma si sentiva affrettata dal ritmo frenetico dell’unità ed era distratta durante il processo di verifica perché doveva trovare una pompa di infusione per somministrare la soluzione IV. L’infermiera pensava che la sua memoria dell’ordine scritto fosse sufficiente per verificare la voce del farmacista sull’eMAR. Questa non era la sua pratica abituale; tuttavia, come altri infermieri dell’unità, aveva fatto affidamento sull’accuratezza dei loro farmacisti che “non facevano mai errori”. Quando la prima sacca da 1.000 mL di D5W era vuota, l’infermiera ha appeso una seconda sacca da infondere a 200 mL/ora.

Diverse volte durante il giorno, il bambino ha vomitato piccole quantità di secrezioni scure e sanguinolente, come previsto dall’intervento. Vicino all’ora prevista per la dimissione quel pomeriggio, la madre della bambina chiese a un’infermiera di somministrare un antiemetico prima di portare la figlia a casa. Circa 40 minuti dopo aver ricevuto la prometazina 12,5 mg IV, la bambina divenne letargica e cominciò a sperimentare movimenti a scatti, estremità rigide e occhi arretrati. Il chirurgo lo attribuì a una reazione distonica da prometazina, somministrò una dose di difenidramina per via endovenosa e ricoverò la bambina in un’unità medico-chirurgica.

Nelle ore successive, il vomito della bambina peggiorò, divenne sempre meno reattiva e l’attività convulsiva divenne molto più marcata e frequente. Le infermiere chiamarono più volte il chirurgo della bambina per segnalare l’attività convulsiva, durante la quale furono prescritte e successivamente somministrate dosi aggiuntive di difenidramina per via endovenosa. Diverse infermiere dissero anche al chirurgo che l’attività convulsiva sembrava essere più di una reazione distonica alla prometazina, anche se nessuna delle infermiere aveva mai assistito a una tale reazione. Sfortunatamente, durante questo periodo le infermiere non notarono l’errore della velocità di infusione o non riconobbero che un’infusione di solo D5W o una velocità di infusione di 200 mL/ora non era sicura per un bambino di 6 anni. Successivamente, una terza sacca da 1.000 mL di D5W è stata appesa dopo che la seconda sacca era stata infusa.

Dopo che il bambino ha sviluppato una bradicardia significativa che ha reso necessaria la chiamata di un codice, il chirurgo è venuto in ospedale, ha osservato il bambino avere una crisi epilettica e ha consultato un pediatra per aiutare a gestire le crisi. Il pediatra ha infine riconosciuto che il bambino stava sperimentando l’iponatriemia e l’intossicazione da acqua a causa dell’errata velocità di infusione di 200 mL/ora durante le 12 ore precedenti e la mancanza di cloruro di sodio nell’infuso. Il bambino aveva pupille non reattive e mostrava una postura decerebrata. Gli studi di laboratorio hanno mostrato una concentrazione di sodio criticamente bassa di 107 mEq/L. Una TAC del cervello ha rivelato un edema cerebrale e, nonostante il trattamento, il bambino è successivamente morto.

Caso 2

Nel secondo caso, il bambino ha subito un intervento chirurgico per la coartazione dell’aorta, una condizione che era stata identificata in questo altrimenti asintomatico, bambino sano durante un fisico della scuola. Il decorso postoperatorio del bambino sembrava procedere bene, ma più tardi, il giorno 1 post-operatorio, il suo medico ha prescritto un’infusione di furosemide (1 mg/ora) perché la produzione urinaria del bambino era inferiore al previsto nonostante diverse dosi di EDECRIN (acido etacrinico). Al secondo giorno post-operatorio, il livello di sodio sierico del bambino era sceso, così il medico ha prescritto un’infusione di cloruro di sodio. Non è certo che il cloruro di sodio sia mai stato somministrato, poiché il livello di sodio del bambino ha continuato a scendere e la somministrazione dell’infusione prescritta non è mai stata documentata sul MAR.

Il bambino è diventato meno reattivo per tutta la mattina del giorno 2 post-operatorio, e i suoi genitori hanno espresso preoccupazione a diversi infermieri quando non riuscivano a svegliare il figlio. Le infermiere assicurarono ai genitori che il sonno profondo era previsto a causa del farmaco antidolorifico -YDROmorphone- che il bambino stava ricevendo. Nonostante le continue e ripetute preoccupazioni espresse dai genitori, le infermiere non riuscirono a riconoscere che il bambino non stava semplicemente dormendo profondamente, ma mostrava segni di grave e pericolosa iponatriemia.

Quando il bambino cominciò a sperimentare un’attività simile alle convulsioni nel primo pomeriggio, le infermiere attribuirono i movimenti al bambino “agitato” dal dolore. Il bambino ha anche iniziato a vomitare. Sfortunatamente, il medico non è stato tenuto informato sul cambiamento di cognizione del bambino, sull’oliguria continua, sul vomito e sull’attività convulsiva. Quando l’intensivista di cure critiche ha visitato il bambino la sera presto per una valutazione di routine, ha riconosciuto rapidamente il problema. A quel punto il bambino non mostrava riflessi o risposte a stimoli dolorosi. Nonostante l’intubazione e il supporto della ventilazione, e il trattamento aggressivo dell’iponatriemia e dell’edema cerebrale, il bambino è morto il giorno seguente.

Anche se molti dei fattori che hanno contribuito e le cause profonde di questi eventi differiscono, due cause comuni sono chiare: 1) la mancanza di conoscenza del personale professionale riguardo alle cause e ai segni dell’iponatriemia, e 2) la mancata risposta del personale professionale alle preoccupazioni espresse da diversi infermieri nel caso 1, e dai genitori nel caso 2, riguardo al rapido deterioramento delle condizioni di questi bambini.

Iponatriemia e intossicazione idrica

L’iponatriemia è il disturbo elettrolitico più comune,15 soprattutto tra i pazienti ospedalizzati. Gli studi suggeriscono che più del 4% dei pazienti post-operatori sviluppa un’iponatriemia clinicamente significativa entro 1 settimana dall’intervento, così come il 30% dei pazienti trattati in unità di terapia intensiva (ICU).15-18 In generale, le cause dell’iponatriemia sono varie, e vanno da alcuni farmaci (es, diuretici, eparina, oppiacei, desmopressina, inibitori della pompa protonica) e stati patologici (ad esempio, insufficienza renale ed epatica, ipotiroidismo o carenza di cortisolo) a condizioni ambientali ambulatoriali (ad esempio, esercizio prolungato in un ambiente caldo) e condizioni autoimposte (ad esempio, polidipsia psicogena, alimentazione dei neonati con acqua del rubinetto o latte artificiale troppo diluito). Tuttavia, le cause di iponatriemia acquisita in ospedale più rilevanti per gli eventi descritti sopra sono due: la somministrazione di soluzioni saline ipotoniche o D5W post-operatorie e il mancato riconoscimento della capacità compromessa dei bambini di mantenere l’equilibrio idrico.15

La revisione della letteratura suggerisce che la somministrazione di soluzione salina ipotonica o di liquidi parenterali senza soluzione salina è fisiologicamente scorretta e potenzialmente pericolosa per i bambini ospedalizzati.1 Un’analisi del 20031 ha rilevato più di 50 casi segnalati di morbilità e mortalità neurologica, compresi 26 decessi, durante un periodo di 10 anni derivanti da iponatriemia acquisita in ospedale in bambini che ricevevano fluidi ipotonici salini per via parenterale.1-14 Più della metà di questi casi si è verificata nel contesto postoperatorio in bambini precedentemente sani sottoposti a interventi chirurgici minori. I bambini sono particolarmente vulnerabili all’intossicazione idrica perché sono inclini a sviluppare una sindrome da ormone antidiuretico inappropriato (SIADH).1 Le condizioni infantili comuni che richiedono fluidi per via endovenosa, come le infezioni polmonari e del sistema nervoso centrale, la disidratazione e lo stato postoperatorio, sono associate a uno stimolo nonosmotico – e quindi inappropriato – per la produzione di ormone antidiuretico (ADH).1,14 Lo stimolo nonosmotico postoperatorio per il rilascio di ADH si risolve in genere entro il terzo giorno postoperatorio ma può durare fino al quinto giorno postoperatorio.1,18 Anche il dolore, la nausea, lo stress, gli oppiacei, gli anestetici inalati e la somministrazione di soluzione salina ipotonica o di soluzioni senza soluzione salina stimolano il rilascio eccessivo di ADH nei bambini.1,14

I bambini sono anche più vulnerabili agli effetti dell’edema cerebrale dovuto all’iponatriemia perché sviluppano l’encefalopatia a cali meno significativi dei normali livelli di sodio nel siero rispetto agli adulti e hanno una prognosi sfavorevole se non viene istituita una terapia tempestiva. Nei bambini, c’è poco spazio per l’espansione del cervello a causa di un rapporto cervello/cranio più alto.1,17,19 I bambini raggiungono le dimensioni del cervello adulto entro i 6 anni di età, mentre le dimensioni complete del cranio non vengono raggiunte fino ai 16 anni di età.

L’encefalopatia iponatremica può essere difficile da riconoscere nei bambini, poiché i sintomi possono essere variabili.2,18 I sintomi più consistenti comprendono mal di testa, nausea, vomito, debolezza, confusione mentale e letargia. I sintomi avanzati mostrano segni di ernia cerebrale, tra cui convulsioni, arresto respiratorio, edema polmonare non cardiogeno, pupille dilatate e postura decorticata o decerebrata.1

Il danno irreparabile può verificarsi quando i bassi livelli di sodio nel siero sono corretti troppo rapidamente o troppo lentamente. Una volta eliminata la fonte di acqua libera, il livello di sodio viene tipicamente aumentato di 4-6 mEq nelle prime 1-2 ore utilizzando un infuso di cloruro di sodio isotonico o quasi isotonico.15 I pazienti con convulsioni, grave confusione, coma o segni di ernia del tronco encefalico possono aver bisogno di soluzione salina ipertonica (3%) per correggere i livelli di sodio, ma solo abbastanza per arrestare la progressione dei sintomi. Esistono formule per determinare la dose di soluzione salina ipertonica durante la terapia sostitutiva.14 Alcuni medici ritengono che, nei casi gravi, il trattamento dell’iponatriemia debba essere rapido poiché il rischio di trattare troppo lentamente – ernia cerebrale – è ritenuto maggiore del rischio di trattare troppo rapidamente – sindrome da demielinizzazione osmotica, che è stata associata a lesioni nella materia bianca del tronco encefalico.14 Queste lesioni sono più comuni negli adulti. (Si prega di notare: le informazioni precedenti non sono in alcun modo sufficienti a guidare il trattamento dell’iponatriemia o suggerite come uno standard di cura basato sull’evidenza. Sono state fornite solo per comunicare che le opinioni degli esperti variano per quanto riguarda la prevenzione e il trattamento dell’iponatriemia e per incoraggiare la discussione tra un team clinico interdisciplinare incaricato di sviluppare protocolli di sostituzione elettrolitica.)

Conclusioni

Si dovrebbero stabilire standard di pratica per le soluzioni IV post-operatorie usate per idratare i pazienti, in particolare i bambini. Gli standard dovrebbero riconoscere che la somministrazione di soluzioni con soluzione salina nei fluidi parenterali di mantenimento è un’importante misura profilattica che può essere adottata per prevenire l’iponatriemia nei bambini, che sono inclini a un aumento della produzione di ADH.15 Se appropriato, i criteri dovrebbero includere quando è necessario effettuare studi di laboratorio per determinare i livelli elettrolitici nei pazienti che ricevono fluidi IV per l’idratazione per un lungo periodo di tempo.

È necessario stabilire dei protocolli per identificare, trattare e monitorare i pazienti con iponatriemia, intossicazione idrica e/o SIADH. L’iponatriemia clinicamente significativa può essere aspecifica nella sua presentazione; quindi, il personale professionale deve includerla nelle diagnosi differenziali nei pazienti che presentano sintomi precoci o un livello di coscienza alterato. Tutti i medici, i farmacisti e gli infermieri hanno bisogno di una comprensione approfondita dell’equilibrio dei fluidi e degli elettroliti e della fisiopatologia dell’iponatriemia, dell’intossicazione idrica e della SIADH per aumentare il loro indice di sospetto quando appaiono i sintomi e per diventare più reattivi alle preoccupazioni espresse riguardo alle condizioni del paziente.

Tutti gli ospedali dovrebbero anche prendere in considerazione l’istituzione di un team di risposta rapida (RRT) che consente a qualsiasi operatore sanitario di convocare un team interdisciplinare al capezzale del paziente per una valutazione completa quando temono che qualcosa sia gravemente sbagliato con il paziente e hanno espresso le loro preoccupazioni senza una risposta adeguata. La RRT offre l’opportunità di intervenire prima che si verifichi una tragedia. Una volta che la RRT è stata formata e funziona bene, considerare di invitare i pazienti e le famiglie a chiamare la RRT per affrontare preoccupazioni irrisolte sulla loro sicurezza e salute; i cambiamenti sottili possono essere più facilmente identificati come anormali dai membri della famiglia che dagli operatori sanitari. Per ulteriori informazioni sulle RRT, si prega di consultare la nostra newsletter del 1 giugno 2006. ISMP Canada ha anche pubblicato un bollettino di sicurezza riguardante la morte di un giovane paziente che ha sviluppato iponatriemia in risposta alla desmopressina e alle soluzioni ipotoniche IV post-operatorie utilizzate per trattare inizialmente l’ipernatriemia e il diabete insipido centrale.

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