Pathophysiology
Le aritmie atriali complicano spesso l’insufficienza cardiaca e l’allargamento atriale. In un modello sperimentale, Stambler e colleghi hanno dimostrato che l’insufficienza cardiaca indotta dalla stimolazione ventricolare rapida fornisce un substrato che predispone a ATs focale.4,5 ATs sostenuta potrebbe essere indotta in >90% degli animali dopo una media di 3 settimane di insufficienza cardiaca, ma in <10% al basale in assenza di insufficienza cardiaca. La modalità di induzione AT, le risposte alle manovre di stimolazione e antagonisti Ca2 +, e la presenza di postdepolarizzazioni ritardate suggerito attività innescato, derivanti da sovraccarico intracellulare Ca2 +, come il meccanismo probabile tachicardia. Sorprendentemente simile alla distribuzione anatomica di ATs focale negli esseri umani, mappatura e studi di ablazione in questo modello di insufficienza cardiaca ha indicato che le ATs aveva un’origine focale, con siti di attivazione più presto prevalentemente situato lungo la crista terminalis (CT) e all’interno o vicino alle vene polmonari (PVs). Rapida, sinistra AT degenerante in fibrillazione atriale è stato localizzato e ablato all’interno del PV in questo modello.
Il sistema nervoso autonomo gioca probabilmente un ruolo critico nell’iniziare o innescare alcuni AT. Rapporti di AT innescata da cambiamenti di postura, eruttazione e deglutizione, così come la cessazione della tachicardia dalla manovra di Valsalva, edrofonio, o bloccanti β-adrenergici, sostenere un probabile ruolo del sistema nervoso autonomo in alcuni pazienti. È stata documentata una stretta associazione tra attività del sistema nervoso autonomo e aritmie atriali parossistiche in modelli animali. Nei cani con insufficienza cardiaca indotta da stimolazione, le AT parossistiche spontanee sono innescate da scariche simpatovagali simultanee.6 Allo stesso modo, in un modello canino di stimolazione atriale sinistra rapida intermittente, la scarica del nervo autonomo ha dimostrato di essere un innesco invariabile di tachiaritmie atriali parossistiche.6 Tutti gli episodi spontanei di AT e di fibrillazione atriale sono stati preceduti (<5 s) da un’attività nervosa superiore del plesso gangliare sinistro.
Un’interazione tra respirazione e aritmie sopraventricolari è stata descritta in rari casi che dimostrano raffiche di battiti ectopici atriali che emergono dopo l’inizio dell’ispirazione e cessano durante l’espirazione. Un rapporto ha descritto, in dettaglio, ciclo respiratorio dipendente ATs7: tra 71 nonreentrant focale ATs in 60 pazienti, 9 ciclo respiratorio dipendente ATs (13%) sono stati visti in 7 pazienti (12%). Le aritmie erano incessanti, avevano TCL irregolare, ed è emerso in sincronia con i cicli respiratori. Questi AT convergono intorno al PV superiore destro (RSPV) e alla vena cava superiore (SVC) dove si trova il plesso gangliare anteriore destro. Sono sensibili alla stimolazione adrenergica, sono soppresse dall’adenosina e si ritiene che siano innescate dall’attività mediata.7
Le AT locali possono avere automaticità, attività innescata o microreentry come meccanismo causale. La caratterizzazione precisa del meccanismo di AT potrebbe essere un esercizio difficile, ma la comprensione dei principi può aiutare con alcune decisioni terapeutiche.
L’automaticità anormale dovuta all’aumento dell’afflusso ionico durante la depolarizzazione di fase 4 è il meccanismo causale degli AT focali. Clinicamente, questo è associato a un graduale periodo di “riscaldamento” in cui il tasso di tachicardia aumenta, facilitato dal surge adrenergico, sia endogeno che esogeno, la soppressione con manovre vagali, beta-bloccanti e bloccanti dei canali del calcio.8 Nel laboratorio di elettrofisiologia sono caratterizzati da (1) inizio solo da infusione di isoproterenolo; (2) incapacità di stimolazione elettrica programmata per iniziare o terminare AT; (3) soppressione transitoria con pacing overdrive, ma successiva ripresa con un graduale aumento della frequenza atriale; (4) terminazione con propranololo; e (5) un fenomeno di “warm-up” e/o “cool-down”.
AT dovuta ad attività innescata è caratterizzata da uno o più dei seguenti: (1) l’inizio della tachicardia si verifica con una stimolazione atriale rapida o extrastimoli atriali, tipicamente dipendente dal raggiungimento di un certo intervallo di lunghezze del ciclo di stimolazione atriale; (2) soppressione o cessazione dell’overdrive; (3) postdepolarizzazioni ritardate che possono essere registrate da un catetere di potenziale d’azione monofasico nel sito di origine della tachicardia, ma non possono essere registrate da aree remote dalla tachicardia; (4) l’isoproterenolo non è in genere necessario per indurre la tachicardia; e (5) dipiridamolo, propranololo, verapamil, edrofonio, manovre di Valsalva e pressione del seno carotideo terminano la tachicardia.
L’AT attribuita al microreentry è caratterizzata da quanto segue: (1) l’AT è stata avviata e terminata in modo riproducibile dalla stimolazione atriale e dagli extrastimoli, (2) le postdepolarizzazioni ritardate non sono state trovate nelle registrazioni monofasiche del catetere del potenziale d’azione, (3) la stimolazione durante la tachicardia ha soddisfatto i criteri per il trascinamento manifesto e nascosto, e (4) l’intervallo tra il battito prematuro iniziale e il primo battito della tachicardia erano inversamente correlati.
Gli effetti dell’adenosina su AT sono stati ampiamente studiati da diversi gruppi,9,10 e questi studi sono dettagliati nella precedente edizione di questo manuale. Chiale e soci hanno descritto il comportamento e le risposte farmacologiche di un gruppo di ATs focali, uniformi, ripetitive, correlate alla frequenza e altamente sensibili alla lidocaina per via endovenosa.11,12 Queste aritmie sembrano essere rare, mostrano una risposta variabile all’adenosina e al verapamil per via endovenosa e non sono né indotte in modo coerente né terminate dalla stimolazione atriale prematura programmata, suggerendo un meccanismo non reattivo. Questi autori hanno ipotizzato che le postdepolarizzazioni ritardate possano avere un ruolo in queste AT.
Gli studi che tentano di classificare i meccanismi delle AT focali in base alle loro risposte alle manovre di stimolazione e farmacologiche nel laboratorio di elettrofisiologia clinica sono difficili da eseguire e interpretare, poiché la maggior parte ha incluso popolazioni piccole ed eterogenee e pazienti con una varietà di AT e ha fornito risultati discordanti. Inoltre, c’è una riluttanza a somministrare agenti faramacolgici, che possono rendere più difficile l’induzione e l’ablazione della tachicardia. Quindi, data la mancanza di criteri definitivi per identificare i meccanismi di AT focale nel laboratorio di elettrofisiologia, questi studi rimangono in gran parte descrittivi e sono raramente eseguiti oggi. Così gli interventi farmacologici non possono essere un mezzo affidabile per identificare il meccanismo di AT e sono in gran parte caduti in disgrazia.
Complicando ulteriormente la classificazione meccanicistica appropriata di AT focale, la stimolazione programmata può iniziare e terminare AT causata da attività innescata e microreentry. L’uso di nuovi cateteri multipolari con elettrodi strettamente distanziati ha permesso registrazioni ad alta densità in una piccola regione di interesse. In combinazione con la mappatura elettroanatomica tridimensionale (3D), queste tecniche di mappatura del catetere stanno gettando nuova luce sul ruolo del microreentry rispetto ai meccanismi nonreentranti negli AT focali. Anche se può essere di interesse accademico, il significato clinico dell’identificazione dei diversi meccanismi di AT focale non è chiaro. La discriminazione della tachicardia focale non rientrante dal microreentry può essere meno importante, poiché entrambe le tachicardie possono essere ablate tramite ablazione focale una volta identificata l’origine della tachicardia. Pertanto, conoscere il meccanismo dell’AT focale non può predire il successo dell’ablazione o la mancanza di recidiva dopo l’ablazione.