Hai bisogno di farmaci per il tuo “squilibrio chimico”?

Fonte: GDJ/

Naturalmente eravamo curiosi quando Dave era fuori dalla scuola per molti giorni. Era il 1991 e io ero uno studente di liceo in una piccola città dell’Indiana. Quando tornò dopo un mese di assenza, ci disse che aveva uno “squilibrio chimico” e che gli erano stati dati dei farmaci per risolverlo.

Era la prima volta che sentivo parlare di uno squilibrio chimico. Anche se non avevo idea di cosa significasse, arrivai ad accettarlo come la forza trainante della depressione, del disturbo bipolare e di altre condizioni psichiatriche. Ho assunto, insieme a innumerevoli altri, che i farmaci erano necessari per risolvere questo squilibrio.

Circa un decennio dopo ho iniziato i miei studi di dottorato e ho iniziato a scavare nella ricerca sulla vulnerabilità della depressione. Volevo capire cosa rende alcune persone inclini a diventare depresse, mentre altre sembrano essere protette.

Prima ho studiato i fattori esterni che portano alla depressione. Non sorprende che ho trovato che eventi di vita sconvolgenti – la morte di una persona cara, la perdita del lavoro o il divorzio, per esempio – erano collegati alla successiva depressione.

Poi ho esaminato i fattori di rischio psicologico e ho scoperto che il miglior predittore di sviluppare la depressione era la personalità, in particolare il nevroticismo. Anche questa scoperta non era sorprendente, dato che il nevroticismo è definito come la tendenza a sperimentare stati emotivi negativi.

Mentre sia gli eventi della vita che il nevroticismo erano predittori significativi, la dimensione del loro effetto era modesta. Non vedevo l’ora di immergermi nei fattori biologici, dove supponevo ci fosse la “vera azione”. Mi aspettavo di trovare grandi effetti degli squilibri chimici specifici che portano alla depressione.

Invece, quello che ho trovato mi ha scioccato (e ha sorpreso più di uno dei membri del mio comitato di dottorato): Non c’erano buone prove che la depressione sia causata da bassi livelli di neurotrasmettitori come la serotonina.

Perché allora questa convinzione era diventata così accettata? La prova principale che la depressione fosse causata da bassi livelli di serotonina (e forse di altri neurotrasmettitori come la noradrenalina) proveniva da un’inferenza: poiché i farmaci efficaci tendono ad aumentare la disponibilità di queste sostanze chimiche, i loro livelli dovevano essere bassi. Questa ipotesi non era irragionevole, ma le prove per sostenerla erano estremamente carenti.

Fonte: Wikimedia Commons

Che dire dei farmaci per questo inesistente “squilibrio”?

Se i dati non supportano l’ipotesi dello squilibrio chimico, quali sono le implicazioni per l’uso di farmaci come gli inibitori selettivi dell’assorbimento della serotonina (SSRI) per la depressione?

Quando stavo rivedendo la ricerca sulla vulnerabilità della depressione, il consenso generale era che la “vera depressione” richiedeva un “vero trattamento” – in altre parole, i farmaci. Ma come ho scritto altrove, gli studi clinici hanno scoperto che la terapia cognitivo-comportamentale (CBT) era altrettanto efficace a breve termine, e più efficace a lungo termine.

E poi è arrivata una pubblicazione nel 2010 che ha scosso la psichiatria: Una revisione pubblicata nel Journal of the American Medical Association ha dimostrato che in media, i farmaci per la depressione non erano più efficaci del placebo, tranne che per il piccolo sottoinsieme di persone con depressione molto grave. (Rivelazione completa: il primo e il secondo autore sono persone che conosco da quando ero all’Università della Pennsylvania.)

L’implicazione era sconcertante: La maggior parte delle persone che prendono farmaci per la depressione farebbe altrettanto bene con un placebo, dato che solo il 13% delle persone con depressione sono classificate come “molto gravi”.

Prevedibilmente ci sono state molte critiche a questo studio. Come potrebbe non esserci quando ha messo in discussione l’uso di farmaci che circa 1 su 8 americani stavano attualmente prendendo?

Una delle principali critiche era che la revisione ha incluso solo sei studi. Forse quegli studi non erano rappresentativi di tutte le prove che sono state fatte. Uno studio più grande potrebbe rivelare una maggiore efficacia dei farmaci attraverso la gravità della depressione?

Di recente un gruppo di ricercatori ha messo insieme 34 studi di trattamento della depressione. È ragionevole aspettarsi che questo insieme di studi non sarebbe stato influenzato contro i farmaci, dal momento che tutte le prove erano di proprietà o sponsorizzate da aziende farmaceutiche.

In contrasto con il rapporto del 2010, questo studio più grande non ha trovato alcuna differenza nell’efficacia dei farmaci in funzione della gravità della depressione. Tuttavia, gli autori e alcuni che hanno applaudito la rivendicazione dei farmaci per la depressione hanno ignorato un pezzo cruciale del puzzle: I farmaci non erano molto meglio del placebo, per qualsiasi livello di gravità.

I punteggi di depressione di entrambi i gruppi sono iniziati a 23; il calo medio per il gruppo placebo era di circa 9 punti. E per il gruppo di farmaci? Una riduzione di 11 punti – un vantaggio di soli 2 punti per un farmaco che presumibilmente corregge i livelli dei neurotrasmettitori.

Fonte: freestocks/Pexels

Quindi la battuta finale di questa confutazione dello studio del 2010 era l’opposto di ciò che è stato affermato: Piuttosto che mostrare che i farmaci sono un trattamento potente per tutti i livelli di depressione, ha mostrato che i farmaci battono a malapena il placebo, anche per quelli con depressione grave. Mentre lo studio del 2010 suggeriva che solo quelli con depressione molto grave avrebbero fatto meglio con i farmaci rispetto al placebo, questo studio più grande chiama in causa l’utilità dei farmaci per qualsiasi livello di gravità.

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Is Medication for Depression Useless?

Ho sentito molte reazioni allo studio del 2010, la maggior parte dei quali rientrano in due campi opposti:

1. Molte persone deducono che il farmaco non sta facendo nulla per le persone con depressione lieve a grave, e così i medici dovrebbero smettere di prescrivere farmaci per la depressione a tutti, ma i depressi molto grave.
2. Dall’altro lato, alcuni sostengono che questi risultati non possono essere validi perché hanno personalmente sperimentato o testimoniato i benefici tremendi – anche salvavita – dei farmaci per la depressione.

Queste due posizioni in realtà condividono un interessante terreno comune, in quanto entrambe implicano che il placebo non fa nulla per alleviare la depressione.

Ma questo non è affatto quello che mostrano gli studi. Invece evidenziano quanto sia potente il placebo, tanto che i migliori farmaci attivi fanno a malapena meglio.

La riduzione di 9 punti dei sintomi che la persona media con placebo ha goduto è un grande affare – quasi il 40% di miglioramento. Quindi, mentre il punteggio medio prima del trattamento è caduto al confine tra depressione moderata e grave, il trattamento con placebo ha portato la media ben nella gamma lieve.

I farmaci hanno prodotto un miglioramento del 48 per cento e similmente spostato la media dalla gamma moderata-grave al centro della gamma lieve.

Prendere un placebo è molto diverso da ricevere nessun trattamento, che in genere porta a meno miglioramento (circa il 12 per cento, secondo una revisione). Le persone con depressione che non è grave o cronica hanno altre buone opzioni per il trattamento, come ho scritto in precedenza (Qual è il modo migliore per trattare la depressione?).

Per quanto riguarda coloro che hanno visto personalmente gli effetti positivi dei farmaci, questi effetti sono reali – non è chiaro cosa li sta causando. Potrebbero essere dovuti all’azione del farmaco sulla ricaptazione della serotonina, o ai molteplici fattori che potrebbero spiegare la risposta placebo: l’aspettativa di miglioramento, l’avere una relazione positiva con un medico premuroso, una sensazione positiva derivante dal prendere misure attive per affrontare la depressione, e altri.

Fonte: waldryano/

Alla fine, la decisione sui farmaci è molto personale. Ad alcuni individui non importa se il loro miglioramento è effettivamente dovuto ai principi attivi del farmaco, basta che si sentano meglio. Altri scelgono di evitare un farmaco che probabilmente non è meglio del placebo.

Quello che è più importante è che siamo in grado di fare scelte educate basate sulle informazioni più aggiornate. L’evidenza più forte suggerisce che nella maggior parte dei casi, i farmaci comunemente prescritti per la depressione sono efficaci quanto il placebo, che in realtà è abbastanza buono.

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