“Attualmente, l’ablazione con catetere per la TV è solitamente riservata come strategia di ultima istanza per le persone con malattia cardiaca strutturale e cardioverter-defibrillatori impiantati (ICD) che soffrono di episodi sintomatici ricorrenti di TV, spesso causando shock del defibrillatore”, dice il Prof. Stevenson. “Abbiamo visto molti pazienti in questa situazione, pazienti che sono stati trattati con farmaci antiaritmia – di solito amiodarone da solo o in combinazione con altri agenti – e che falliscono con questo trattamento, avendo sopportato ripetuti shock ICD, prima che un medico abbia considerato di raccomandare l’ablazione con catetere”. Egli pensa che questo sia sfortunato e non necessario. “L’ablazione con catetere è migliorata molto negli ultimi 10 anni e ci sono ora una serie di studi randomizzati che dimostrano che può ridurre la frequenza degli episodi VT. Pubblicato nel 2016, lo studio VANISH ha riportato che nei pazienti con episodi ricorrenti di TV nonostante i farmaci antiaritmia, l’ablazione era significativamente più efficace nel ridurre un insieme di morte, tempesta di TV o shock ICD rispetto all’aumento della dose di farmaci antiaritmici.1 Quindi l’ablazione dovrebbe essere davvero considerata prima nel corso della gestione delle aritmie ventricolari”. Notando che i pazienti possono ottenere un controllo a lungo termine con l’ablazione con catetere, il Prof. Stevenson commenta: “Le sperimentazioni hanno dimostrato che circa la metà dei pazienti trattati rimarrà libera da VT per periodi prolungati e la maggior parte dell’altra metà, pur non ottenendo la soppressione completa, vedrà una marcata riduzione della frequenza di VT, con solo un episodio occasionale.”
Nonostante l’efficacia dimostrata dell’ablazione con catetere per la gestione di questi pazienti, il Prof. Stevenson riconosce che ci sono ancora sfide. “Quando falliamo, di solito è perché c’è un vincolo anatomico e non possiamo raggiungere il substrato dell’aritmia. Questo potrebbe essere perché l’origine è epicardica o intramurale e non può essere facilmente raggiunto con un catetere dall’endocardio”. Le nuove tecnologie stanno facendo progressi nella VT con substrati difficili da raggiungere, dice. “Abbiamo visto progressi con l’accesso epicardico per la mappatura e l’ablazione e siamo fiduciosi che alcune delle tecniche che sono sotto studio diventeranno più ampiamente disponibili. Al momento, l’ablazione epicardica è generalmente riservata all’uso in centri specializzati perché è associata a un rischio maggiore rispetto all’ablazione endocardica”. Continua a descrivere altre tecnologie che sono sotto indagine clinica per affrontare il problema del substrato intramurale. “La fattibilità della radioablazione stereotassica non invasiva è stata recentemente riportata in un articolo pubblicato su The New England Journal of Medicine.2 La tecnica prevede l’identificazione della regione del cuore contenente il substrato dell’aritmia e quindi l’irradiazione di quell’area, in modo simile alla radioterapia dei tumori. Anche se promettente, il problema principale sarà la sicurezza, soprattutto a lungo termine, a causa della potenziale esposizione alle radiazioni fuori bersaglio, per esempio, le arterie coronarie, le valvole cardiache e altri tessuti circostanti. Il rischio-beneficio di questa procedura dovrà essere attentamente valutato”. Il gruppo del Prof. Stevenson ha lavorato con un’altra tecnica innovativa. “Insieme a John Sapp della Dalhousie University di Halifax, Nova Scotia, Canada, abbiamo usato un catetere con elettrodi ad ago irrigato nel tentativo di raggiungere il substrato intramurale profondo. Questo catetere contiene un ago da 27 gauge che può essere esteso dalla sua punta e inserito nel miocardio. La soluzione salina viene poi consegnata nel tessuto attraverso l’ago e una corrente a radiofrequenza applicata attraverso un elettrodo in quell’area. Avendo usato questa tecnologia con un catetere della generazione attuale nel trattamento di più di 30 pazienti, possiamo dire che i risultati sulla sicurezza sono molto incoraggianti. Siamo attualmente nel processo di raccolta dei dati per l’analisi dell’efficacia nella coorte iniziale. “3
All’altra estremità dello spettro, l’ablazione con catetere è un approccio standard per i pazienti con aritmie ventricolari idiopatiche e nessuna malattia cardiaca strutturale, dice il Prof. Stevenson. “Generalmente non minacciano la vita, queste aritmie possono causare sintomi significativi e, nei casi di episodi molto frequenti – i battiti ventricolari prematuri rappresentano più del 20% dei battiti cardiaci giornalieri – possono provocare una funzione ventricolare depressa. L’ablazione con catetere è particolarmente utile per questi pazienti, con un tasso di efficacia dell’80-90%, a seconda della posizione del focus dell’aritmia”. Egli sottolinea che, come per i pazienti con VT e malattia cardiaca strutturale, l’approccio non è senza problemi. “In alcuni pazienti, l’ablazione sarà complicata dalla quiescenza dell’aritmia, rendendo difficile identificare il focus. Altri con substrati di aritmia difficili da raggiungere, per esempio in profondità nel setto intraventricolare, potrebbero beneficiare in futuro di alcune delle nuove tecnologie che mirano al substrato intramurale. Va quasi da sé che nei pazienti con aritmie idiopatiche la sicurezza di qualsiasi nuovo strumento sarà di fondamentale importanza.”
Quanto siamo lontani dall’avere questi nuovi strumenti tecnologici disponibili nella pratica clinica quotidiana? Questo dipende dalla tecnica, suggerisce il Prof. Stevenson. “Ci vorranno diversi anni prima che la radioablazione stereotassica sia sottoposta a indagini sufficienti per valutarne la sicurezza. Durante questo periodo, è probabile che venga offerta principalmente ai pazienti che hanno fallito tutte le altre opzioni di ablazione standard. I progressi con il catetere ad elettrodi ad ago sembrano più promettenti. Attualmente in fase di studio in un trial statunitense, potrebbe essere disponibile per l’uso generale entro un anno o due, supponendo che non ci siano nuove scoperte sulla sicurezza.”
Il numero di pazienti con ICD a rischio di VT che beneficeranno delle nuove tecnologie è destinato ad aumentare.
Ci sono spesso problemi sulle implicazioni economiche delle nuove tecnologie, in termini sia di attrezzature che di formazione, ma il Prof. Stevenson è sicuro che il bisogno supererà le preoccupazioni sui costi. “Solo negli Stati Uniti, 10.000 pazienti ogni mese hanno un defibrillatore impiantato. L’incidenza di TV spontanea nei primi due anni è bassa, in gran parte perché molti di questi pazienti hanno avuto l’ICD per la prevenzione primaria della morte improvvisa. Tuttavia, 5-10 anni dopo l’impianto del dispositivo, l’incidenza delle aritmie spontanee comincia ad aumentare. Questo significa che stiamo vedendo un numero crescente di pazienti con ICD di prevenzione primaria che tornano in clinica con VT ricorrenti. È chiaro, quindi, che c’è un bisogno abbastanza significativo di miglioramenti tecnologici per gestire questi pazienti in modo più efficace e che, dato il numero di pazienti a rischio, questo bisogno è solo destinato ad aumentare con il tempo.”