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Introduzione

La misurazione continua della pressione sanguigna con cateteri di plastica fu descritta per la prima volta da Peterson nel 1949. I cateteri arteriosi indwelling (AC) sono comunemente posizionati nel periodo operativo e nell’impostazione della cura critica per fornire il monitoraggio emodinamico continuo e il campionamento del sangue. Circa 8 milioni di AC sono posizionati negli Stati Uniti ogni anno e circa un terzo di tutti i pazienti critici in questa nazione ricevono un AC. L’opinione che la conoscenza beat-to-beat dell’emodinamica si tradurrebbe in un miglioramento della cura del paziente e dei risultati clinici era ampiamente diffusa tra gli anestesisti, e così gli AC sono diventati lo standard di cura per gli interventi complessi o per i pazienti ad altaacuità.
Gli AC sono utilizzati di routine per la chirurgia cardiaca, la neurochirurgia (come l’aneurisma cerebrale) e alcuni tipi di pazienti (come l’ipertensione non controllata, l’instabilità emodinamica o lo shock, i trapianti di fegato). Allo stesso modo, gli AC sono chiaramente superflui in pazienti sani sottoposti a procedure minori o a rischio moderato, come la maggior parte degli interventi chirurgici oftalmici. Tuttavia, esiste un’ampia gamma di pazienti in cui gli AC potrebbero essere ragionevolmente utilizzati o evitati.

Benefici potenziali dei cateteri arteriosi

L’indicazione numero uno del posizionamento di AC nel periodo intraoperatorio è la stretta gestione dell’emodinamica, soprattutto in contesti in cui si prevedono ipotensione e grandi spostamenti di fluidi. L’evidenza osservazionale mostra un’associazione tra ipotensione e morbilità/mortalità tra i pazienti sottoposti a chirurgia non cardiaca. Per esempio, anche brevi periodi di ipotensione, definiti come pressione arteriosa media inferiore a 55 mmHg, sono associati a un sostanziale aumento del rischio di lesioni renali acute postoperatorie. Allo stesso modo, in un grande studio caso-controllo di Bijker et al., ha dimostrato che la pressione sanguigna intraoperatoria inferiore al 30% dal basale è associata ad un aumento del rischio di ictus ischemico postoperatorio. Inoltre, lo studio multicentrico PeriOperative ISchemic Evaluation (POISE-1) ha suggerito un’associazione tra l’ipotensione intraoperatoria e gli esiti negativi dopo la chirurgia non cardiaca, compresa la mortalità per tutte le cause e l’ictus a 30 giorni dopo l’intervento. Gli autori hanno suggerito che l’ipotensione è uno dei principali responsabili di questi eventi avversi.

Oltre ai dati disponibili per il monitoraggio emodinamico continuo, gli AC consentono anche di ripetere i campionamenti di gas sanguigni arteriosi, il laboratorio e i test di coagulazione. Un AC viene quindi utilizzato per i pazienti con requisiti significativi di ventilazione, metabolici, elettrolitici e di fluidi/sangue. La misurazione delle pressioni parziali dell’ossigeno arterioso e dell’anidride carbonica arteriosa fornisce informazioni più preziose sullo stato degli scambi gassosi rispetto alla saturazione dell’ossigeno arterioso, soprattutto nei pazienti con gravi malattie polmonari. Inoltre, la forma d’onda arteriosa-variazione della pressione d’impulso, la variazione della pressione sistolica e l’analisi del contorno del polso-variazione del volume d’onda predice la reattività ai fluidi durante la rianimazione dei fluidi.

Complicazioni potenziali con i cateteri arteriosi

L’arteria radiale è il sito più comune per l’incannulamento a causa del facile accesso e della circolazione collaterale della mano. I siti meno preferiti per l’incannulamento arterioso sono le arterie femorale, ascellare, brachiale, dorsale pedis, tibiale posteriore, ulnare. L’arteria femorale è il secondo sito di incannulazione più comune a causa del lume più grande e della rappresentazione più vicina della pressione aortica. L’incannulamento dell’arteria temporale causa gravi complicazioni come l’embolizzazione cerebrale a causa dell’associazione con l’arteria carotide esterna. Complicanze gravi associati con AC sono stimati a verificarsi in meno di 1% dei casi; anche se raro, è importante rendersi conto che tali complicazioni, se si pone, può essere grave e portare a danni significativi del paziente.

Complicanze vascolari soprattutto temporanea occlusione trombotica dell’arteria è la complicazione più comune, con incidenza di 1,5% al 35%, ed è secondaria al catetere indotto modifiche integrità della parete del vaso. L’ischemia distale può anche verificarsi come conseguenza di trombosi, embolizzazione o spasmo locale dopo interventi di cateterizzazione arteriosa. Gravi danni ischemici che richiedono un trattamento sembra essere estremamente raro con incidenza di 0,09%-0,2%, ma comunque ci sono molteplici segnalazioni di ischemia della mano come risultato di AC radiale, alcuni che portano alla necrosi dei tessuti e amputazione delle dita. Altre complicazioni comuni sono la formazione di ematomi nel sito (14%), emorragie (0,53%), infezioni nel sito di cannulazione (0,72%) e sepsi (0,13%). Un’altra grave complicazione è la formazione di pseudoaneurisma, con aumento del rischio di rottura e tromboembolia, e di solito richiede un intervento medico guidato dagli ultrasuoni o una gestione chirurgica.

Una complicazione rara ma grave legata al posizionamento del CA è la lesione del nervo con un’incidenza di circa l’1% anche se il rischio di danno permanente è estremamente raro. La lesione del nervo è probabilmente causata da un trauma diretto dall’ago durante il posizionamento o da una lesione da compressione come risultato dell’espansione dell’ematoma nel sito di cannulazione. Altre complicazioni come l’embolia aerea, la sindrome compartimentale, l’iniezione intra-arteriosa involontaria, gli ascessi sono stati segnalati ma sono rari.

Le AC sono anche associate a un maggiore utilizzo delle risorse sanitarie. Il costo diretto dell’AC include il costo del kit AC, dei trasduttori e il tempo necessario per il posizionamento dell’AC. Oltre al costo dei materiali di consumo (kit di linee A e trasduttori) c’è spesso un tempo di inserimento significativo in caso di ipotensione, può ritardare l’intervento chirurgico. Le linee arteriose sono state anche soprannominate “rubinetti da cui scorre il sangue” e contribuiscono significativamente a test di laboratorio non necessari (come l’emogasanalisi e il test di coagulazione) e all’anemia iatrogena. È stato dimostrato in precedenza che anche dopo l’aggiustamento per la gravità della malattia, i pazienti con AC hanno un volume di sangue aumentato del 44% rispetto a quelli senza AC ed espone i pazienti ad un maggiore bisogno di trasfusioni.

Se l’uso di routine degli AC conferisca benefici significativi quantificabili alla cura dei pazienti è sconosciuto; quindi il tasso ottimale di utilizzo dei cateteri non è chiaro. Quindi non c’è uno standard chiaro nell’uso degli AC tra i medici; alcuni clinici ne preferiscono più degli altri. In uno studio recentemente pubblicato da Gershengorn et al. che hanno eseguito una coorte con corrispondenza di propensione su più di 139 unità di terapia intensiva a livello nazionale, hanno riferito che gli AC non sono stati associati a miglioramenti della mortalità nei pazienti che richiedono la ventilazione meccanica.

Conclusione

Il più delle volte l’ampio uso degli AC senza prove di benefici è probabilmente dovuto alla convinzione che il monitoraggio invasivo sia superiore e all’accettazione cieca. Ma non bisogna dimenticare che la cosa più importante è non nuocere ai pazienti in medicina “Primum non nocere: prima non dare danno”. Data la mancanza di prove empiriche di benefici di ACs e ampia accettazione del suo uso, studi randomizzati sono necessari per chiarire meglio se l’uso di ACs migliora i risultati nel contesto operativo. Sulla base dei nostri risultati, il posizionamento di CA è una procedura relativamente sicura con rare complicazioni gravi. L’AC, se usato nella giusta popolazione di pazienti, può fornire informazioni sullo stato fisiologico del paziente, ma dovrebbe essere adattato allo stato fisiologico individuale dei pazienti e alle impostazioni cliniche.

Riconoscimenti

Il dottor Onur Koyuncu è stato sostenuto da una sovvenzione per le spese di vita da TUBITAK: Technology and Innovation Support Programs, Direzione del Consiglio scientifico e di ricerca della Turchia.

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