All’esame iniziale della radiografia panoramica si pensava che i condili mandibolari fossero bifidi, una variante del normale. I seni mascellari erano chiari e i loro confini intatti. C’era un suggerimento di carie ricorrente nei denti #2 e #15.
La successiva revisione della pellicola panoramica da parte di un radiologo orale e maxillofacciale ha indicato che c’era anche una significativa perdita di densità ossea nel ramus ascendente destro e una perdita di integrità corticale nel collo condilare destro. La sovrapposizione di aria nell’orofaringe sopra i rami ascendenti destro e sinistro ha reso difficile l’individuazione di quest’area radiolucente nella pellicola originale.
Impressione e trattamento iniziale
L’anamnesi e l’esame hanno suggerito uno spostamento acuto e non riduttivo del disco dell’ATM destra con possibile rottura dell’aspetto laterale della capsula articolare. Uno spostamento discale laterale sarebbe abbastanza insolito, e una risonanza magnetica è stata raccomandata per confermare la diagnosi. La paziente rifiutò perché la sua compagnia assicurativa si rifiutò di fornire i benefici per il trattamento sulla base del fatto che era per una “condizione dell’ATM.”
Sono state raccomandate modifiche comportamentali: una dieta morbida ed evitare lo stringimento e l’apertura eccessivamente dolorosa. La terapia antinfiammatoria è stata iniziata con sei giorni di un corticosteroide sistemico, il metilprednisolone, seguito dal Sulindac, un farmaco antinfiammatorio non steroideo (FANS). Il paziente stava già prendendo un rilassante muscolare. È stata raccomandata la fabbricazione di un bite occlusale piano.
Seguito di un mese
Il paziente prendeva Sulindac come prescritto. Il suo gonfiore facciale destro era invariato, ma poteva aprire la bocca più facilmente. Il riposo della mascella e i farmaci hanno aiutato ad alleviare il dolore costante nella zona preauricolare destra, che aveva un’intensità media di 5 su una scala da 0 (nessuna) a 10 (la peggiore immaginabile).
La paziente era ancora consapevole di stringere frequentemente i denti. Il suo dentista generico ha fabbricato un bite occlusale che ha indossato di notte e durante la concentrazione al lavoro. L’apertura massima era di 24 mm, con dolore preauricolare e deviazione della mascella verso destra. Entrambi i muscoli masseteri erano lievemente-moderatamente dolenti.
Una risonanza magnetica è stata nuovamente raccomandata ma rinviata. Al marito della paziente era stato detto che la sua condizione cardiaca era terminale, e la stabilità finanziaria della famiglia era di maggiore preoccupazione.
Corso successivo
Al suo esame fisico annuale sei settimane dopo la sua iniziale visita orofacciale, la paziente ha presentato un “vago dolore addominale e perdita di peso”. Aveva perso circa 15 libbre, che ha attribuito al dolore alla mascella destra e alla capacità limitata di masticare. Ha descritto un leggero gonfiore, ma ha negato nausea, vomito, crampi, diarrea o sangue nelle feci. Fu ordinata un’ecografia addominale che mostrò masse epatiche diffuse. La successiva colonscopia ha dimostrato un tumore ostruente del colon sinistro. Una colectomia sigmoidea parziale è stata eseguita per rimuovere un adenocarcinoma di 3 cm, moderatamente differenziato. La paziente ha ricevuto una chemioterapia (tipo non specificato nei documenti disponibili), seguita da 5000 cGy di radioterapia a fascio di elettroni da 16 mv alla massa tumorale nella mandibola. Ha tollerato bene il trattamento, con una diminuzione del dolore e dell’anestesia alla mandibola. Attualmente vive a casa e lavora a tempo parziale. Recentemente ha riportato nuove metastasi e un peggioramento della prognosi.
Radiografie transcraniche e risonanza magnetica
Le viste transcraniche (laterali) delle ATM (non mostrate) soffrivano di una tale sovrapposizione da essere di dubbio valore. Un radiologo medico ha notato superfici corticali normali delle ossa mandibolari e temporali e un’assenza di traslazione anteriore all’apertura. La risonanza magnetica è stata raccomandata per una valutazione più informativa (vedi sotto).