July 2016 Issue
Digestive Wellness: Get Things Moving – A Dietitian’s Guide to Relieving Constipation
By Kate Scarlata, RDN
Today’s Dietitian
Vol. 18 No. 7 P. 10
Quando l’impianto idraulico interno dell’uomo rallenta, la stipsi si presenta con un passaggio di feci poco frequente; feci dure e secche; e/o un senso di svuotamento incompleto. La stitichezza cronica è un enorme problema clinico, che si verifica in circa una persona su cinque a livello globale, e rappresenta almeno 8 milioni di visite annuali agli operatori sanitari statunitensi.1
La stitichezza cronica idiopatica (CIC) e la sindrome dell’intestino irritabile sottotipo costipazione-predominante (IBS-C) sono le due forme principali di costipazione cronica. L’IBS è un disturbo gastrointestinale (GI) debilitante e doloroso, prevalente nel 10%-15% dei nordamericani. L’IBS-C rappresenta circa il 5% di coloro che soffrono di questa condizione.2
Anche se tipicamente classificati come malattie diverse, i sintomi dell’IBS-C e della CIC (gas, gonfiore, sforzo durante l’eliminazione e feci dure) spesso si sovrappongono e disturbano la qualità della vita. La principale differenza è che il dolore è spesso presente nell’IBS-C. “La stitichezza spesso vola sotto il radar in termini di effetti sui pazienti. Non è certamente un argomento di cui la gente vuole parlare. Eppure, la stitichezza può avere un profondo impatto sul benessere del paziente e sulla sua capacità di funzionare”, dice William Chey, MD, professore di gastroenterologia all’Università del Michigan. “La gente spesso pensa che la diarrea abbia un impatto maggiore sui pazienti rispetto alla stitichezza. In realtà, io sostengo il contrario. La diarrea è un problema enorme quando fa sì che una persona senta il bisogno di muovere l’intestino e quando sta passando la diarrea. D’altra parte, la stitichezza fa sì che le persone si sentano male per tutto il tempo – dolori addominali, gonfiore, gas, sensazione di dover andare ma non ci si riesce sono presenti tutto il giorno e tutta la notte”.
Contribuenti alla costipazione
La costipazione può verificarsi come un effetto sistemico secondario attraverso disturbi della motilità nel diabete e nell’ipotiroidismo ed effetti neurologici nel morbo di Parkinson, disturbi del midollo spinale e ictus. Vari farmaci, compresi i calcio antagonisti per l’ipertensione e gli oppioidi per il dolore cronico, sono collegati a effetti collaterali costipanti.3
Anche le alterazioni del microbiota intestinale hanno un ruolo. Il gas prodotto come prodotti finali della fermentazione microbica può alterare i movimenti intestinali. Gli aumenti di metano e idrogeno sono associati rispettivamente a un transito lento o rapido dell’intestino.4 “Il metano è un gas prodotto da particolari insetti nell’intestino, e il gas metano stesso può rallentare i movimenti intestinali”, dice Mark Pimentel, MD, direttore del programma e del laboratorio di motilità gastrointestinale al Cedars-Sinai Medical Center di Los Angeles. “Sappiamo che più metano viene prodotto, più la persona è stitica. Ora si sa che sbarazzarsi del metano con gli antibiotici migliora la stitichezza nell’IBS”.
Piuttosto che sradicare i microbi che producono metano con gli antibiotici, sono in corso nuove prove farmacologiche per valutare il beneficio di limitare semplicemente la produzione di metano attraverso la fermentazione microbica. Inoltre, i disturbi della defecazione come la defecazione dissinergica, che si verifica quando i muscoli del retto si contraggono piuttosto che rilassarsi durante un movimento intestinale, possono essere una causa di svuotamento incompleto. I trattamenti per i disturbi della defecazione includono il biofeedback e la terapia fisica.
Constipation Tool Box
Le strategie alimentari per aiutare il paziente stitico includono l’aumento delle fonti di fibre selettive e l’assunzione di liquidi; mangiare tre pasti al giorno; una prova della dieta a basso FODMAP (oligo-di-monosaccaridi e polioli fermentabili), che è ridotta in alcuni carboidrati fermentabili a catena corta; e/o una prova di probiotici. L’attività fisica regolare può anche promuovere la motilità intestinale. La dieta a basso contenuto di FODMAP è un approccio dietetico basato sull’evidenza per gestire i sintomi dell’IBS, che include un sottotipo di costipazione. Si tratta di una dieta di eliminazione in tre parti; nella fase iniziale, gli alimenti ad alto contenuto di FODMAP vengono rimossi dalla dieta nel tentativo di calmare i sintomi GI. La seconda fase comporta una metodica reintroduzione dei FODMAPs nella dieta per aiutare a identificare quali FODMAPs scatenano i sintomi. La terza fase è una dieta a basso contenuto di FODMAP meno modificata. L’obiettivo di questa fase a lungo termine è di gestire i sintomi liberalizzando il più possibile la dieta senza esacerbare il disagio gastrointestinale. La dieta ha dimostrato di gestire i sintomi nel 70% – 75% di coloro che soffrono di IBS.5
Sono diversi i consigli che i dietisti possono suggerire ai pazienti che soffrono di stitichezza:
– Idratarsi. Il consumo di liquidi adeguati è un fattore modificabile che può migliorare la stitichezza.6 Incoraggiare i liquidi ad ogni pasto e durante il transito da e verso il lavoro, la scuola o altre attività.
– Mangiare regolarmente. Mangiare induce il reflusso gastro-colico, stimolando i movimenti intestinali che possono alleviare la stitichezza.
– Aumentare le fibre. Aumentare l’assunzione di una varietà di fibre diverse offre benefici per la salute come l’ingrossamento delle feci, l’accelerazione del tempo di transito e l’alimentazione di batteri intestinali probiotici sani. La pula di psyllium come integratore di fibre ha alcune delle migliori prove a sostegno del suo uso.7 La gomma di guar parzialmente idrolizzata (PHGG), una fibra idrosolubile con attività prebiotica, ha anche alcune delle migliori ricerche a sostegno del suo uso per alleviare la stitichezza, poiché migliora il tempo di transito e la consistenza delle feci e stimola la crescita di microbi intestinali benefici, come i Bifidobatteri e la flora che produce butirrato.8,9
– Aggiungere esercizio. Camminare e altri tipi di esercizio che aggiungono al corpo movimenti portanti e sobbalzanti possono stimolare la motilità.
– Ascoltare il corpo. I pazienti dovrebbero essere incoraggiati ad ascoltare il loro corpo quando si presenta lo stimolo di muovere l’intestino, piuttosto che aspettare più tardi. L’acqua viene riassorbita nel colon, e più a lungo le feci rimangono, più secche o più difficili da passare.
– Farsi coltivare. I probiotici possono ridurre al minimo la stitichezza, anche se il meccanismo esatto è sconosciuto. I probiotici con le migliori prove per aiutare a gestire la stitichezza sono Bifidobacterium infantis 35624, VSL#3, e B animalis.10,11 Poiché la scienza probiotica è complessa e ancora agli inizi, sono necessarie ricerche più convincenti che dimostrino ceppi probiotici efficaci, dosaggio e durata della terapia.
– Ridurre i carboidrati fermentabili. Provare una dieta a basso contenuto di FODMAP può aiutare i pazienti con IBS-C, riducendo il dolore, la produzione di gas, il gonfiore e forse migliorando la consistenza delle feci.5
Principio della fibra
La fibra è generalmente definita come un carboidrato che non viene idrolizzato o assorbito nella parte superiore del tratto GI. La fibra è disponibile in molte forme, che variano per solubilità in acqua, fermentabilità e grado di polimerizzazione. Quando si tratta di benefici digestivi, la fibra solubile – che si trova nell’avena, nei semi di chia e nei fagioli – ammorbidisce le feci creando una consistenza gelatinosa, agendo come un agente rigonfiante. Diverse fonti di fibra solubile possono influire sulla produzione di gas nel colon e, a seconda della lunghezza della catena di fibre, contribuire ai sintomi gastrointestinali di gonfiore ed eccessivo gas. La fibra insolubile, come quella che si trova nella buccia di frutta e verdura, è poco fermentata (meno produzione di gas) e accelera il tempo di transito. Tuttavia, pochi studi sono stati accuratamente eseguiti in pazienti con IBS per dimostrare il suo impatto sulla stitichezza.
A causa della natura della flora intestinale e della sensibilità dell’intestino alla distensione luminale – come prodotto finale della produzione di gas – la tolleranza alle fibre dipende dall’individuo. Molte persone possono tollerare un mix di fibre per massimizzare i suoi molti benefici per la salute, tra cui livelli normali di colesterolo e zucchero nel sangue, e il mantenimento di un peso sano. I pazienti con IBS possono essere più sensibili allo stiramento intestinale che si verifica quando vengono prodotte copiose quantità di gas attraverso la fermentazione microbica delle fibre. Tuttavia, la selezione di fibre associate a una minore produzione di gas può essere meglio tollerata.
Le fibre di psyllium e di avena, fibre solubili che possono contribuire a una moderata produzione di gas, hanno un buon effetto lassativo e accelerano il tempo di transito. E possono essere considerate una delle migliori opzioni per alleviare la stitichezza, in particolare in coloro che soffrono di IBS-C.7 Il PHGG è una fibra solubile regolatrice che ha una velocità di fermentazione molto lenta, risultando quindi in una quantità significativamente inferiore di gas e gonfiore associati ad alcune fibre solubili.12,13 Simile a psyllium, fibra d’avena e inulina, PHGG aiuta ad alleviare la stitichezza, ma a differenza della maggior parte delle fibre solubili, PHGG non porta alla diarrea, ma riporta il contenuto delle feci alla normalità da uno stato diarroico.14 Inoltre, PHGG è stato trovato per normalizzare le abitudini intestinali non solo per la stitichezza, ma anche in pazienti con IBS-C e IBS a predominanza di diarrea.14
Integratori di fibre insolubili, non produttori di gas, che sembrano ben tollerati includono cellulosa e metilcellulosa. Chi soffre di stitichezza viene abitualmente incoraggiato ad aumentare l’assunzione di fibre per accelerare il tempo di transito.
Diete a basso contenuto di FODMAP e costipazione
Gli oligosaccaridi fermentabili sono fibre a catena corta, note anche come sottotipi di FODMAP i fruttosaccaridi (che si trovano nel grano, nella cipolla e nell’aglio) e i galatto-oligosaccaridi (che si trovano nei legumi). Le loro piccole dimensioni e solubilità significano che i fruttani e i galatto-oligosaccaridi sono rapidamente fermentati nell’ileo terminale, con conseguente produzione di grandi quantità di gas.
Secondo uno studio del 2014 in Gastroenterologia, una riduzione della dieta FODMAPs, che limita alcuni zuccheri a catena corta e fibre, migliora i sintomi nei pazienti IBS, tra cui entrambi i sottotipi predominanti costipazione e diarrea.5 Il ricercatore principale Emma Halmos, PhD, un ricercatore post-dottorato di nutrizione presso il Walter and Eliza Hall Institute of Medical Research, il più antico istituto di ricerca in Australia, dice: “Il mio studio non è stato alimentato per guardare i singoli sottogruppi di IBS, ma è stato interessante che i soggetti IBS di tutti e quattro i sottogruppi hanno visto beneficio dalla dieta a basso contenuto di FODMAP, tra cui autovalutato ‘soddisfazione della consistenza delle feci’. Dato che i FODMAPs sono sia produttori di gas che osmoticamente attivi, ci si aspetta che i pazienti con dolore addominale e diarrea migliorino. Anche quelli con costipazione sono migliorati. Questo può essere attribuito a una riduzione del gas del colon, alla distensione luminale e forse alla successiva motilità migliorata oltre allo svantaggio di ridurre l’effetto lassativo naturale.”
La dieta a basso contenuto di FODMAP è meglio guidata da un dietologo esperto.2
Migliorare la strategia di uscita
Se gli interventi dietetici offrono solo un miglioramento parziale nei pazienti stitici, può essere giustificata un’ulteriore valutazione con il medico di base o il gastroenterologo del paziente. I problemi che contribuiscono includono il disturbo della defecazione (che può beneficiare della terapia fisica e del biofeedback), la sovracrescita batterica del piccolo intestino – in particolare con l’aumento del gas metano (che può garantire un trattamento antibiotico) – e gli effetti collaterali dei farmaci (che possono garantire un’ulteriore valutazione e modifica).
In alcuni casi, possono essere necessari lassativi contenenti stimolanti chimici per migliorare la motilità. Nei casi più gravi, possono essere iniziati farmaci da prescrizione, come linaclotide e lubiprostone, che hanno sia effetti osmotici che procinetici nel colon.
– Kate Scarlata, RDN, è una dietista ed esperta di salute digestiva del Massachusetts. Ha un rapporto di consulenza con Nestlé Nutrition Health Science a Florham Park, New Jersey.
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Disclosures
William Chey, MD, ha rapporti di consulenza con Ardelyx a Freemont, California; AstraZeneca a Londra, UK; Allergan a Parsippany, New Jersey; Ironwood Pharmaceuticals a Cambridge, Massachusetts; Sucampo Pharmaceuticals a Rockland, Maryland; e Takeda a Osaka, Giappone.
Mark Pimentel, MD, ha rapporti di consulenza con Commonwealth Labs a Salem, Massachusetts, e Synthetic Biologics a Rockville, Maryland, come parte dei programmi di sviluppo per portare diagnostica e trattamenti ai pazienti.